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肺栓塞的心电图诊断

肺栓塞的心电图诊断. 国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室 何建国. 名词与定义. 肺栓塞( pulmonary embolism，PE) 是 以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原 因一组疾病或临床综合征的总称 。 肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等. 名词与定义. 肺血栓栓塞症 ( pulmonary thromboembolism, PTE) 肺梗死 ( pulmonary infarction，PI) 深静脉血栓形成

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肺栓塞的心电图诊断

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Presentation Transcript

  1. 肺栓塞的心电图诊断 国家心血管病中心 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室 何建国

  2. 名词与定义 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是 以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原 因一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等

  3. 名词与定义 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE) 肺梗死 (pulmonary infarction，PI) 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT) 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism，VTE)

  4. 流行病学－发病率与患病率 国外资料：西方国家DVT和PTE的年发病率估计分别为1.0‰和0.50‰； 美国VTE每年650 000-700 000例； 法国VTE每年100 000例； 英格兰和威尔士VTE每年约65 000例； 意大利VTE每年不少于60000例； VTE的患病率尚无明确数据，且无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。比萨大学第二医疗中心，从1969年的40例增至1990年的380例。

  5. 流行病学－发病率与患病率 国内资料： 75140例外周血管疾病，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6％和9.6％，另一组报道深静脉炎高达19.6％； 连续900例尸检资料，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0％； 242例肺血管病分类，肺栓塞占肺血管病的第一位； 1997-1999年，21家医院诊断急性肺栓塞患者297例； 某医院3-5例(1996年以前)~40-60例(近几年) ；

  6. 流行病学－病死率 国外资料： 美国每年约有50 000至200 000人死于肺栓塞； 急性肺栓塞中约11%死于发病后1小时以内，活到1小时以上者达89%，正确治疗者92%存活，8%死亡； 未经治疗的肺栓塞病死率为25%-30%； 右心系统活动性血栓的患者，其病死率为35%-47%； 300例随访，原发组、继发组和心源组6年存活率分别为59.5%、83.9%和44.9%；

  7. 流行病学－病死率 国内资料： 北京阜外医院70例患者，2、3、5和10年生存率分别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%,影响生存率的主要因素有心脏指数、肺动脉压力和动脉血氧分压; 北京协和医院一组52例的报道(1998年)病死率为19.2%，治疗者为7.0%，未治疗者77.8%； 北京安贞医院报道(1999年) 病死率为19.2%；

  8. 流行病学－死因

  9. 流行病学－易患因素 遗传性易患因素： 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋 白原血症 高同型半胱氨酸血症 Ⅻ因子缺乏 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 血栓调节因子异常 凝血酶原20210A基因变异 V因子Leiden突变(活性蛋白C抵抗) 纤溶酶原激活物抑制因子过量

  10. 流行病学－易患因素 获得性易患因素： 创伤／骨折 -髋部骨折(50％-75％) -脊髓损伤(50％-100％) 外科手术后 -疝修补术(5％) -腹部大手术(15％-30％) -冠状动脉搭桥术(3％-9％) 脑卒中(30％-60％) 充血性心力衰竭(>12％) 急性心肌梗死(5％-35％) 中心静脉插管 慢性静脉功能不全 妊娠/产褥期

  11. 流行病学－ 易患因素 获得性易患因素： 肾病综合征 吸烟 血液粘滞度增高 血小板异常 克罗恩病(Crohn’s disease) 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 肥胖 因各种原因的制动/长期卧床 高龄 长途航空或乘车旅行 口服避孕药 真性红细胞增多症 巨球蛋白血症 植人人工假体

  12. 分类 依据肺栓塞发生前的临床情况，将肺栓塞分为三大类： ①原发性或特发性VTE； ②继发性VTE； ③心源性VTE： 根据临床表现，将急性肺栓塞分为五型： ①猝死型； ②急性心源性休克型； ③急性肺心病型； ④肺梗死型； ⑤不可解释的呼吸困难型。

  13. 分类 美国心脏病学会将急性肺栓塞分为两大类： 大面积肺栓塞； 非大面积肺栓塞； 非大面积肺栓塞中，右心室运动功能减弱，被归类为次大面积肺栓塞； 根据临床病理过程，可将肺栓塞分为： 急性肺栓塞； 慢性血栓栓塞性肺动脉高压；

  14. 分类 欧洲心脏病学会将急性肺栓塞分为四类： 高危肺栓塞； 非高危肺栓塞； 中危肺栓塞; 低危肺栓塞;

  15. 心电图诊断 右室扩张引起的位置变化： 电轴右偏、垂直移位、顺钟向转位 -S1加深 -QⅢ和TⅢ倒置 -RaVR增加 -Ⅱ、Ⅲ、aVF肺型P波 右心劳损 -SI加深 -QⅢ和TⅢ倒置 -TV1-4倒置 V3R-V5R T波倒置 右束支传导阻滞 -Vl呈rsR型Vl S波切迹 碎列QRS波 暂时性缺血改变 ST段抬高、压低 心律失常 房性、室上性

  16. 病例分享 • 心电图诊断 • 鉴别诊断

  17. 病例1 • 患者男性，42岁 • 主因左下肢胀痛2个月余，活动后心悸20余天于2004-3-22入院。 • 当地诊断左下肢深静脉血栓形成 • 20余天前患者出现于活动量较大时感心悸不适。 • UFCT证实为双侧多发肺栓塞。

  18. 2004-3-26，7：20AM去厕所大便用力后突然倒地，立即给予胸外心脏按压，2分钟后神志心跳恢复，呼吸32次/分，口唇紫绀，心率141次/分，血压测不到。2004-3-26，7：20AM去厕所大便用力后突然倒地，立即给予胸外心脏按压，2分钟后神志心跳恢复，呼吸32次/分，口唇紫绀，心率141次/分，血压测不到。 • 心电图示II、III、AVF、V1-V3 ST段弓背向上抬高0.1-0.4mv。 • 床旁超声：左室舒张末期前后径35mm，右心室前后径36mm，右心扩大，三尖瓣少-中量返流，肺动脉高压（中度），64 mmHg。

  19. 动脉血气分析pH7.41，PO2 40.2mmHg，PCO2 33.7mmHg。 • 给予多巴胺静推，多巴胺、肾上腺素静脉泵入。 • 给予rt-PA100mg静脉溶栓治疗。 • 患者气促很快缓解，呼吸22次/分，血压95/65 mmHg。

  20. 复查动脉血气分析PH7.44，PO2 119mmHg，PCO2 37.9mmHg（吸氧状态下）。 • 心电图抬高ST段很快回到等电位线。 • 一周后冠状动脉造影正常。

  21. 上图：发病前 下图： 发病时

  22. 溶栓后2小时

  23. 病例2 • 患者男性， 56岁 • 主因肺间质纤维化入住ICU，2天后突发循环呼吸衰竭，严重低氧血症，立即心肺复苏。 • 心电图出现类似AMI改变。 • 首先考虑急性心肌梗死,立即行急诊冠造，未发现冠状动脉狭窄、闭塞和痉挛表现。 • 患者死亡，尸检发现多发肺栓塞。

  24. 上图：发病前 下图：发病后

  25. 发病后15分钟

  26. 病例3 • 患者男性，78岁。因活动后胸闷、气短1周入院。 • 1997年4月无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰带血，气短。某医大二院诊断：“肺部感染，胸膜炎，冠心病”，予以抗感染、抗结核治疗6个月。 • 同年6月8日右下肢肿痛，血管超声多普勒检查，诊断：“右腘静脉血栓形成”。 • 1998年1月7日上午10时，突感头晕、心悸、胸闷、气短，活动明显，无胸痛，休息后好转。翌日晨活动时上述症状重复出现，不能缓解，遂来我院急诊。疑诊心内膜下心肌梗死收住院。

  27. 查体：Ｐ75次/分，Ｒ20次/ 分，Bp 120/ 60 mmHg 。Ｐ2＞Ａ2　未闻及心脏杂音，肝脾未及，双下肢无水肿。

  28. TII、III、aVF、V1-4、V3R-V5R倒置，疑心内膜下心肌梗死。TII、III、aVF、V1-4、V3R-V5R倒置，疑心内膜下心肌梗死。

  29. 动脉血气分析：pH 7.46，PaCO2 31.2 mmHg，PaO273.3 mmHg。 • 超声心动图示：各房室内径正常，运动协调，瓣膜形态、结构、启闭正常，大动脉未见明显异常，左室射血分数72%，肺动脉收缩压54 mmHg。

  30. 入院后按冠心病治疗，由于治疗效果不佳，胸闷、气短症状加重，结合曾患深静脉血栓形成，临床考虑有肺栓塞的可能，并进行肺灌注和电子束CT检查。入院后按冠心病治疗，由于治疗效果不佳，胸闷、气短症状加重，结合曾患深静脉血栓形成，临床考虑有肺栓塞的可能，并进行肺灌注和电子束CT检查。

  31. 放射性核素肺灌注显像：多发肺栓塞累及右肺尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基底段放射性明显稀疏至缺失。放射性核素肺灌注显像：多发肺栓塞累及右肺尖段、后段、左肺尖后段、左肺前、后、外基底段放射性明显稀疏至缺失。 • 电子束CT（UFCT）：多发肺栓塞累及左、右肺动脉主干及其分支，右心房、右心室增大；右下肺后基底段“楔形”实变影，密度不均，疑肺梗死。（复习院外Ｘ线胸片，1997年累及右肺上叶、左肺下叶的实变可能为肺梗死）。

  32. 给予rt-PA 50 mg/2小时静脉溶栓，症状改善，病情好转，继以抗凝治疗。 • 溶栓后心电图示 SI、QIII及SV1错折消失，TV1-4 仍倒置。 • 溶栓后复查核素肺灌注显像：双肺血流灌注均有改善，主要是右肺上中叶、左肺基底段。

  33. 溶栓前 溶栓后

  34. 溶栓前 溶栓后

  35. 病例4 • 患者女性，49岁。因发作性胸痛1年，加重1周于2004年2月27日住院。既往有高血压3年。 • 患者于1年前，每于劳累或情绪激动时出现胸骨后紧缩样疼痛，向后背及双肩部发散，休息5－10分钟可缓解。2个月前发作频繁，每天2－3次，休息时也有发作，伴气短，于2004年1月17日至1月21日在当地医院诊断为“冠心病、劳累+自发性心绞痛，高血压病3期”，治疗好转出院。

  36. 外院：2004. 01. 19（第一次住院）

  37. 1周前症状再次加重，稍事活动即发生上述症状，服“速效救心丸”可缓解，24日晨起活动时又突发上述症状，伴一过性黑朦、恶心，经休息数分钟症状缓解，再次住当地医院。1周前症状再次加重，稍事活动即发生上述症状，服“速效救心丸”可缓解，24日晨起活动时又突发上述症状，伴一过性黑朦、恶心，经休息数分钟症状缓解，再次住当地医院。 • 住院当天上午11：00患者下床排尿后站起时突然意识丧失，四肢抽搐，约30秒钟神志转清。按冠心病救治，心电图见后。

  38. 2004. 02 .24 上图：晕厥前 下图：晕厥后

  39. 2004. 02. 25 7: 01 a.m.（晕厥后次日）

  40. 2月27日下午转阜外医院诊治。查P 99次/分，R 20次/分，Bp 110/60 mmHg。 • 心肌酶学正常。 • 双下肢血管多普勒检查正常。 • 肺灌注显像和UFCT检查，确诊为肺栓塞。 • 2004年2月28日上午行溶栓治疗（尿激酶120万单位/2小时），疗效显著，出院时血压为130/80mmHg.

  41. 溶栓前 溶栓后

  42. 溶栓后 溶栓前

  43. 晕厥前 晕厥后 溶栓后

  44. 病例5 女，58岁，胸闷、心悸、气短3天收入CCU病房，疑诊冠心病，心内膜下心梗，患者在病房卧床时仍然呼吸困难明显伴心悸，但可平卧，无胸痛，胸片无肺淤血征象，医师怀疑肺栓塞。

  45. 门诊心电图, 第一天看门诊，未重视仍然回家。

  46. 急诊心电图，第二天症状加重

  47. 第三天

  48. 溶栓前

  49. 溶栓后次日

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