小儿肺炎

小儿肺炎 内蒙古医学院附院儿科梅花

概论 肺炎是由不同病原体或其它因素所致的肺部炎症，临床以发热、咳嗽、气促、肺部固定细湿啰音为特征，是儿科常见疾病，是儿童死亡的第一位原因。

分类 病理分类：大叶性肺炎、间质性肺炎、支气管肺炎病因分类：细菌性、病毒性、支原体性、衣原体性、真菌性、原虫性、非感染性因素引起的肺炎等

分类 病程分类：急性（＜1月）、迁延性（1-3月）、慢性（＞3月）病情分类：轻症者只有呼吸系统症状，无全身中毒症状；重症除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显，并累及其它系统（循环、消化、神经等系统）

支气管肺炎 是小儿最常见的肺炎

病因 细菌：发展中国家多见，以肺炎双球菌为主，其它G+、G-菌均可致病。病毒：发达国家多见，以呼吸道合胞病毒、腺病毒等为主，也可混合感染。

病理 以肺泡炎症为主，肺泡毛细血管扩张充血、肺泡壁水肿、肺泡腔内有中性粒细胞、红细胞、纤维素性渗出和细菌等，支气管及细支气管也受炎症累及，充血、水肿、渗出增加，引起呼吸道阻塞，影响通气和换气功能。

病理 • 病毒性肺炎以间质受累为主 • 细菌性肺炎以肺实质损害为主

病理生理 肺的通气和换气功能障碍，必然引起低氧血症和CO2潴留，同时合并严重的毒血症将导致如下结果：

病理生理 呼吸系统：呼吸加深加快，发绀、鼻扇、三凹征等，甚至出现呼吸衰竭（PaO2＜50mmHg, PaCO2≥50mmHg）；

病理生理 循环系统：病原体和毒素可致中毒性心肌炎；缺氧→肺小A收缩→肺A高压→右心负荷↑；诱发心衰，甚至微循环障碍、休克和DIC；

病理生理 消化系统：缺氧和毒血症→胃肠功能紊乱→厌食、呕吐、腹泻、便血、肝功能损害，甚至中毒性肠麻痹→腹胀；

病理生理 CNS：缺氧和CO2潴留→脑血管舒缩功能失调、脑血管扩张、血管通透性↑→血管源性脑水肿；同时脑血流缓慢，脑组织缺血缺氧和毒素→Na-K-ATP酶活性↓→细胞中毒性脑水肿，因此引起弥漫性脑水肿；

病理生理 体液紊乱：呼吸性、代谢性或混合性酸中毒；低Na、高K等；

临床表现 轻症：以呼吸系统症状为主，出现发热（热型不一），咳嗽（初为干咳，后有痰），气促（呼吸频率↑，鼻扇，重者发绀、三凹征、点头呼吸等），肺部体征早期不明显，以后可出现双下肺固定的中、细湿罗音等；

临床表现 重症：患儿除出现上述症状和体征外，多还伴有循环、消化、CNS等受累；

重症肺炎临床表现 心肌炎：面色苍白、乏力、心动过速、心音低钝、心律不齐，ECG示ST段下移、T波低平或倒置；

支气管肺炎

肺脓肿

右肺上叶大叶性肺炎

重症肺炎临床表现 心衰的诊断标准： • 心率突然增快，达160-180次/分，不能用发热和呼吸困难来解释， • 呼吸困难和紫绀加重，无法用肺炎和其并发症作解释者， • 突然极度烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用肺炎来解释；

重症肺炎临床表现 心衰的诊断标准： • 心音低钝，奔马律，颈静脉怒张， • 肝进行性增大超过2cm以上， • 少尿或无尿，颜面或下肢浮肿；

重症肺炎临床表现 中毒性肠麻痹：厌食、呕吐、腹泻、便血、腹胀、肝功能损害等；

重症肺炎临床表现 中毒性脑病：开始表现为烦躁或思睡，而后出现嗜睡、昏睡、昏迷、反复惊厥，查体可见前囟膨隆、呼吸不规则、视乳头水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失等；

重症肺炎临床表现 呼吸衰竭：开始表现为周围性呼衰→呼吸频率的改变（呼吸加深加快），而后出现中枢性呼衰→呼吸节律的改变（呼吸不规则、出现点头样、叹气样、抽泣样或下颌呼吸等）。

并发症 主要是由金黄色葡萄球菌引起的肺炎常见并发症，如肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等，有时可见并发化脓性心包炎，X线有助诊断。

辅助检查 血象： • 细菌感染：WBC↑、N↑，核左移，中毒颗粒。 • 病毒感染：WBC正常或偏低。病原学检查：多次的痰培养有助明确。

辅助检查 X线征象：早期可见肺纹理增粗，以后可见两肺有非特异性小斑片状阴影，并可融合成大斑片状浸润阴影，以两肺下野、心膈角及中、内带居多，有时可见肺脓肿、脓胸、脓气胸和肺大泡等的征象。

诊断 根据患儿有热、咳、气促、肺部中细湿罗音即可确定诊断，X线检查仅作辅助手段。

鉴别诊断 主要与肺结核相鉴别：卡介苗接种史、结核接触史、结核中毒症状、PPD试验及X线检查等有助鉴别。

治疗 • 一般治疗 • 抗生素治疗 • 对症治疗 • 支持治疗

一般治疗 空气清新、休息、高蛋白和维生素，保持呼吸道通畅－吸痰，翻身拍背利于排痰，严格控制液体输用速度以防止诱发心衰的发生，同时密切观察病情变化，及时发现心衰等并发症。

抗生素治疗 抗菌和抗病毒治疗

对症治疗 氧疗、吸痰、退热、止咳、化痰等

对症治疗 • 心衰的治疗 • 中毒性肠麻痹的治疗 • 中毒性脑病的治疗

支持治疗 能量合剂、电解质和液体支持治疗，在此强调补液量要少（不能进食者按60ml/kg.d补），速度宜慢（1-1.5滴/kg.分），以防止诱发心衰。

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小 儿 肺 炎