Asking Relevant Questions in Healthcare: A Social Constructivist Perspective

1. Problems and Questions A Social Constructivist Approach: Asking the Right Question, Asking the Question Right Peter Wyer MD Associate Professor of Emergency Medicine Columbia University Medical Center Co-chair, Section on Evidence Based Health Care, New York Academy of Medicine

2. PART A Didactic

3. "Repetimos que o conhecimento não se estende do que se julga sabedor  até aqueles que se julga não saberem; o conhecimento se constitui nas  relações homem-mundo; relações de transformação, e se aperfeiçoa na  problematização crítica destas relações.“ Paulo Freire Education for Critical Consciousness Continuum Books London 1974

5. The Concept of Clinical Action

6. Summary Definitions of Action All domains reflect shared consideration between practitioners, patients, other stakeholders • Therapy: Interventions aimed at direct improvement of patient outcomes • Diagnosis: Assessments, tests, strategies to reduce uncertainty regarding the nature of a patient’s condition • Prognosis: Assessments, tests, strategies to reduce uncertainty regarding a patient’s destiny • Harm: Unintended effects of medical, environmental and behavioral exposures on adverse patient outcomes.

7. The SIMPLE Model Problem delineation “The process of problematization implies a critical return to action. It starts from action and returns to it” Paulo Freire, 1972 Values Priorities Preferences

8. Patient-Practitioner Relationship and and Practice Circumstances Silva, Charon, Wyer. JECP 2010.

9. Patient-Practitioner Relationship and and Practice Circumstances Silva, Charon, Wyer. JECP 2010.

10. The Road MapPatient Centered Information Queries • “What are my options and what are the potential benefits and harms of those options?”  (Utility) • “How confident should I be in the criteria you/we are using to predict what is wrong with me or what is going to happen to me ”  (Performance) • “Given my personal characteristics, conditions and preferences, what should I expect will happen to me?”  (Frequency)

11. The Anatomy of the Question opulation (patients) nterventions (assesments exposures) Omparisons (if needed) utcomes

12. Why PICO—the 2-PICO Assessment for Directness

13. Scenario 1: a Patient with Atrial Fibrillation Uma mulher de 68 anos é trazida ao pronto-socorro por causa do início súbito de palpitações e é encontrada em FA (fibrilação atrial) com freqüência ventricular de 140-160. Seus sinais vitais encontram-se dentro da normalidade e ela não apresenta congestão pulmonar, insuficiência respiratória, angústia ou outros. Sua família afirma que isso já aconteceu antes e "os medicamentos utilizados não funcionaram e eles tiveram de chocá-la." Ela tem história de hipertensão leve, mas não de doença cardíaca estrutural ou de outras comorbidades importantes. Sua família espera que ela possa ser tratada e liberada do Departamento de Emergência. As instalações hospitalares deste hospital habitu almente admitem esses pacientes. Os médicos plantonistas discutem sobre qual droga deve ser utilizada para tratamento e se devem priorizar controle de FC (frequência cardíaca) ou controle do ritmo.

14. Patient-Practitioner Relationship and and Practice Circumstances Silva, Charon, Wyer. JECP 2010.

20. SUMMARY • Scientifically informed, effective care, requires “critical problematization” across all parties and dimensions • The need for information is derived from the problem at all levels-specific questions are derived from those • PACT facilitates connecting questions to research information and assessment of directness • If the problem is wrongly defined, the question is wrong; if the question is wrong, evidence based methods and resources are misguided

21. PART B Practical

22. SCENARIO 2 Você está revisando um caso como representante de uma organização de saúde, no qual o médico do atendimento está propondo a realização de uma TC de crânio. A paciente é do sexo feminino e tem 48 anos. Ela tem uma história pregressa de migraine diagnosticada há 10 anos. Ela foi admitida com um relato de aura 60 minutos antes do início da dor que não melhorou com as doses habituais de triptano e AINE. Ela refere 6 episodios de vômitos durante este ataque; um deles logo após a ingestão do medicamento oral. Ela relata que a dor é parecida com a dor da enxaqueca que ela normalmente tem, mas um pouco mais intensa. Existe uma preocupação na organização de saúde sobre a superutilização de TC de crânio para investigação de cefaleia em pacientes como esta paciente.

23. Assignment • Identifique o problema e a perspectiva • Identifique a categoria de informação, a qual este problema pertence (utilidade, performance ou probabilidade) • Elabore uma questão no formato PICO para duas destas categorias: • Utilidade • Performance • Probabilidade • Identifique a classe de ação correspondente para cada pergunta