肾脏病常用的实验室检查

1. 肾脏病常用的实验室检查 中山大学附属第一医院肾内科 杨 琼 琼

2. 实验室检查的临床意义 面对一张实验室检查结果，需要回答的问题 • 结果是否正常 • 有何临床意义 • 为什么选择这个检查 • 哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性

3. 实验室检查的临床意义 • 诊断意义 • 病因诊断 • 定性诊断 • 定位诊断 • 功能诊断 • 指导治疗 • 评估预后

4. 肾单位结构及功能 肾小球 滤过功能 肾小体 肾球囊 重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 肾单位 曲部 近端小管 直部 肾小管 髓襻 细段 远端肾单位 直部 远端小管 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 曲部 集合管

5. 肾脏的生理功能 生成尿液 水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素:肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌

6. 肾脏的解剖和生理功能 • 肾小球 • 滤过血浆，生成原尿 • 肾小管 • 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等 • 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 • 浓缩稀释功能 • 肾血管 • 充分的血流量，保证肾脏的正常功能

7. 肾脏疾病的实验室检查 • 尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学） • 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 • 肾脏活体组织病理检查 • 肾脏内分泌功能检查 肾素－血管紧张素系统 激肽释放酶－激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇

8. 肾功能检查法

9. 肾功能检查的意义 • 判断肾脏损害的程度 • 判断预后 • 评价治疗效果 • 指导调整药物用量

10. 常用的肾脏功能检查 • 肾功能检查： • 肾小球滤过功能 • 肾小管功能检查 • 肾血流量测定

11. 肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFR＝Ux ×V / Px 120-160ml/min • 肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx)（ ml/min 或L/24h） - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFR＝Cx ＝Ux × V / Px

12. 各种物质经肾排泄的方式

13. “标准”物质： 菊粉 • 临床常用： 肌酐清除率 • 血肌酐 • 尿素氮 • 99锝－DTPA • 血β2微球蛋白 • 血尿酸

14. 肾小球滤过功能 • 菊粉清除率（Cin) • 内生肌酐清除率（Ccr) • 血尿素氮、血肌酐 • 放射性核素肾小球滤过率测定 • 血2微球蛋白(2-MG)浓度 • 血尿酸

15. 原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。 方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin)

16. 计算：Cin=Uin × V /Pin＝GFR 正常参考值 • 男：127ml/min，女：118ml/min • 80-120ml/min 优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 • 缺点 • 操作复杂，昂贵 • 需时长，临床应用少，主要应用于科研

17. 肾小球滤过功能 • 菊粉清除率（Cin) • 内生肌酐清除率（Ccr) • 血尿素氮、血肌酐 • 放射性核素肾小球滤过率测定 • 血2微球蛋白(2-MG)浓度 • 血尿酸

18. 原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定

19. 标本留取方法： • 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天 • 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr） • 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）

20. 计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min

21. Cockcroft公式： • [140 年龄（岁）] 体重(kg) • 男性：Ccr= ———————————— • 血肌酐浓度（mg/dL）72 • [140 年龄（岁）]体重(kg） • 女性：Ccr= ———————————— • 血肌酐浓度（mg/dL）85 • --不适用于老年、儿童、肥胖者

22. 影响因素 • 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR • 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 • 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐. • 临床意义 • 较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr<50ml/min,Cr、 BUN正常) • 评估肾小球功能受损程度 • 指导治疗

23. 肾小球滤过功能 • 菊粉清除率（Cin) • 内生肌酐清除率（Ccr) • 血肌酐、血尿素氮 • 放射性核素肾小球滤过率测定 • 血2微球蛋白(2-MG)浓度 • 血尿酸

24. 肾小球滤过功能－血肌酐（Scr） • 原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。 • 留取血标本要求与测Ccr一样 • 正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血浆肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）

25. （140-年龄） ×体重（kg) 72 ×血肌酐浓度(mg/ml) (男性） • 根据 Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)= • 缺点：GFR下降到正常的1/3时， Scr才开始上升 性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。 （140-年龄）×体重（kg) 85 ×血肌酐浓度(mg/ml) (女性）

26. 临床意义 • 一定程度反映肾小球滤过功能损害情况 • Scr的倒数预测肾功能进展 • 鉴别肾前性和肾性氮质血症 肾前性: Scr200mol/L;BUN/ Cr> 10:1(mg/dl) 肾性: Scr>200mol/L;BUN/Cr  10:1

27. 肾小球滤过功能－血尿素氮（BUN） 原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义: 肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标) 注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等

28. 肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期80-51 <177 正常 肾功能不全失代偿期50-20 178-445 >9 (氮质血症期） 肾衰竭期19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期）<10 >707 >28.6

29. Ccr、Scr、BUN的比较 • 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 • BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr > 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多

30. 肾小球滤过功能 • 菊粉清除率（Cin) • 内生肌酐清除率（Ccr) • 放射性核素肾小球滤过率测定-同位素 • 血尿素氮、血肌酐 • 血2微球蛋白(2-MG)浓度 • 血尿酸

31. 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。 正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1 临床意义:同Ccr、Cin 优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料

32. 肾小球滤过功能 • 菊粉清除率（Cin) • 内生肌酐清除率（Ccr) • 血尿素氮、血肌酐 • 放射性核素肾小球滤过率测定 • 血2微球蛋白(2-MG)浓度 • 血尿酸

33. 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。 • 正常参考值：1.5mg/L • 临床意义 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低 • 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响 • 缺点：炎症、肿瘤等可影响血β2微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。

34. 肾小球滤过功能 • 菊粉清除率（Cin) • 内生肌酐清除率（Ccr) • 血尿素氮、血肌酐 • 放射性核素肾小球滤过率测定 • 血2微球蛋白(2-MG)浓度 • 血尿酸

35. 原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。 • 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平 • 意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐>2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐<2.5) 肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等

36. 肾小球滤过功能检查的临床意义 • 诊断意义 • 功能诊断：主要 • 定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害 • 定性诊断：肾性、肾前性 • 病因诊断: • 指导治疗 • 估计肾功能,评估疾病严重程度 • 确定治疗方案 • 指导用药剂量、时间间隔 • 评估预后 • 严重程度(Ccr) • 发展速度：血肌酐倒数

37. 常用的肾脏功能检查 • 肾功能检查： 肾小球滤过功能 • 肾小管功能检查 • 肾血流量测定 • 肾脏活体组织病理检查

38. 肾小管功能检查 • 近端小管功能测定 • 远端小管功能测定 • 尿酸化功能测定 • 肾小管性酸中毒诊断试验

39. 近端小管功能测定 （一）对小分子蛋白的重吸收功能测定 （二） 尿氨基酸测定 （三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验 （四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验

40. 对小分子蛋白的重吸收功能测定 • 尿β2-MG升高的意义： ( <370g/24h) ①可见于范可尼综合征等 ②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性 ③上尿路感染 ④肾移植急性排异反应

41. 2. 尿酶的测定 尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。 尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L 升高的意义：①监测药物肾毒性；②肾移植急性排异反应，③急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。

42. 尿氨基酸测定 尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于 Fanconi 综合征等

43. 肾小管葡萄糖最大重吸收试验 原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。 临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。 （血糖正常、OGTT正常） 缺点：繁琐，临床少用。

44. 肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验 原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。 临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。 缺点：繁琐，临床少用。

45. 肾小管功能检查 • 近端小管功能测定 • 远端小管功能测定 • 尿酸化功能测定 • 肾小管性酸中毒诊断试验

46. 浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比重试验（Mosenthal test） 原理：一般条件下观察尿量、尿比重 试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重

47. 结果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量<750 ml 日尿量：夜尿量＝3-4:1 尿比重最高>1.020 比重最高－最低>0.009 临床意义： • 少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿 • 多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等

48. 尿渗透压（Uosm）测定 原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。 方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压

49. 结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O • 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O • 尿/血＝3-4.5 : 1 • 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 • 低渗尿：<300 mOsm/kgH2O • 临床意义： • 判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍: • 等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压< 600+尿/血＝<1 • 见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期 • 鉴别肾前、肾性少尿

50. 急性少尿实验室鉴别指标