เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี - PowerPoint PPT Presentation

slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี PowerPoint Presentation
Download Presentation
เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี

play fullscreen
1 / 111
เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี
535 Views
Download Presentation
Download Presentation

เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจ ของการรักษาวัณโรคและ เอช ไอวี

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. เอกจิตรา สุขกุล รพ.มะการักษ์ กาญจนบุรี เรื่องยุ่งยาก น่ารำคาญใจของการรักษาวัณโรคและเอชไอวี

  2. HAART 3 drug combination in Naïve Patients 2 NRTIs + NNRTIor BoostedPIs NtRTIor NRTI Non-hymidine Analog NNRTI (EFV, NVP) or Boosted PIs or PI EFV or NVP or Lopinavir/r Atazanavir Saquinavir/r Indinavir/r NFV TDF AZT ddI d4T 3TC FTC + +

  3. ยาที่เรามีในประเทศไทยยาที่เรามีในประเทศไทย NRTI AZT* ddI* ddC d4T* 3TC* ABC TDF PI SQV IDV NFV* RTV LPV ATV DRV NNRTI NVP* EFV ETV Combined AZT+3Tc* d4T+3Tc+NVP* AZT+3Tc+ABC AZT+3TC+NVP* Thai FDA Approved Aug.2006 Launched plan Mid Nov. * GPO(Government Pharmaceutical Organization)

  4. วิธีเริ่มยาต้านไวรัสGPO ที่ควรรู้และจดจำ

  5. ยาต้านไวรัสจีพีโอ2 อาทิตย์แรก : lead in 1 เม็ด 8.00 น. (d4T+3Tc+NVP*) 2 เม็ด 2 ทุ่ม d4T+3Tc

  6. หลังจากนั้น ตลอดไป 1 เม็ด ทุก 12 ชม. 8.00 น. เช้า 2 ทุ่ม ไม่ขึ้นกับมื้ออาหาร

  7. ทำไมต้องกินยาให้ตรงเวลาทุก 12 ชม. ยามีประสิทธิภาพภายใน 12 ชม. Model คลื่นใต้น้ำแบบที่ 1 8.00น 20.00น 8.00น 20.00น Virus โดนกดไว้ไม่ให้แบ่งตัวสูงกว่าระดับที่ควรเป็น คัดลอกมาจากสไลด์คุณเยาวรัตน์ อินทอง กลุ่มการพยาบาลสถาบันบำราศนราดูร

  8. แต่ถ้ากินยาไม่ตรงเวลาแต่ถ้ากินยาไม่ตรงเวลา ได้ผล80 - 85% Model คลื่นใต้น้ำแบบที่ 2 20.00น ไวรัสกลุ่มนี้จะมีการกลายพันธุ์ 8.00น 8.00น 20.00น 20.30น 21.00น ไวรัสก็จะแบ่งตัวขึ้นมา 21.30น คัดลอกมาจากสไลด์คุณเยาวรัตน์ อินทอง กลุ่มการพยาบาล สถาบันบำราศนราดูร

  9. Nevirapine story

  10. อาจอันตรายถึงชีวิต !! แต่ป้องกันได้ จัดการได้ ผลข้างเคียงร้ายแรง..ต้องเปลี่ยนยาแน่นอนSteven-Johnson’s Syndrome (SJS)

  11. Female 24 yrs HIV +ve5yr Oral thrush + มาขอรับยาต้าน พยาบาลจ่ายยาป้องกันโรค OI ให้ bactrim 2*1+ fluconazole 1 cap twice a wk 2 สัปดาห์ต่อมา ฟังผล baseline CD4 = 68 Baseline: CBC, LFT, CXR -normal Start GPOvir 2 wk เมื่อเจอแบบนี้คุณทำอย่างไร F/U SGOT,SGPT normal เย็น

  12. คุณจะทำอย่างไร ต่อไป • หยุดยาทั้งหมด • หยุดยาแต่ให้ d4T/ 3TC ต่ออีก 7 วัน • เปลี่ยนสูตรเป็น d4T/3TC/LPV/r ทันที ไม่หยุดยา • เปลี่ยนสูตรเป็น d4T/3TC/EFV ทันทีไม่หยุดยา

  13. NVP induced rash  EFV • การศึกษาที่รพ.บำราศ แสดงว่าคนที่แพ้ NVP ไม่มีความสัมพันธ์กับการแพ้ EFV ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยใดก็ตามรวมไปถึงความรุนแรงของผื่น แม้ว่าผู้ป่วยที่มีผื่นมากมีแนวโน้มที่จะเกิดผื่นจาก EFV มากกว่า (OR ratio=2.08; 95% CI 0.39-10.97; P=0.322) • ผู้ป่วยที่เป็นผื่นจาก NVP 122 รายเกิดผื่นจาก EFV 10 ราย(8.2%) • รามาธิบดี 89/129 คน (82%) คนไข้ที่เกิด NVP rash แต่ไม่เกิดผื่นหลังได้ EFV • Severity of NVP rash was not a predictor for EFV rash • Risk factor • Hx of other drug allergy (OR 11.42, p<0.001) • CD4 < 100 cells/mm3 (OR 6.14, p=0.005) ไม่ควรให้ NVP ในเวลาใกล้เคียงกับ bactrim หรือยาวัณโรคเนื่องจากถ้าแพ้แล้วจะไม่ทราบว่าแพ้ตัวไหน HIV Med. 2006 Sep;7(6):378-82

  14. MONOTHERAPY Zone of potential replication Potential Concern When Stopping Drugs With Different Half-lives Day 1 Day 2-weeks Last Dose 60% failure after SD NVP AZT NVP 3TC Drug Concentration IC90 IC50 12 0 24 36 48 Time (Hours) S. Taylor et al. 11th CROI Abs 131

  15. MONOTHERAPY Zone of potential replication Potential Concern When Stopping Drugs With Different Half-lives • AZT/3TC or • AZT/ddI or • bPI added • for ~1 week 4 วัน failure 12% 7 วัน failure 10% Day 1 Day 2-weeks Last Dose AZT NVP 3TC Drug Concentration IC90 IC50 12 0 24 36 48 Time (Hours) S. Taylor et al. 11th CROI Abs 131

  16. ผลข้างเคียงร้ายแรง..ต้องเปลี่ยนยาแน่นอนNVP-associated hepatic necrosis • มี CD4 cell ที่สูงขณะเริ่มยา (>250 cells/ mm3 ในหญิง และ >400 cells/mm3 ในชาย) • เพศหญิง (รวมถึงหญิงตั้งครรภ์) • มีค่า SGOT หรือ SGPT สูงตั้งแต่เริ่มต้น • มีการติดเชื้อ HBV และ/หรือ HCV ร่วมด้วย • โรคตับจากพิษสุราเรื้อรัง • ผู้ไม่ติดเชื้อ HIV แต่ใช้ NVP เพื่อ post-exposure prophylaxis ปัจจัยเสี่ยง

  17. Nevirapine and Rifampicin

  18. NVP and drug interaction • Male 25 yr อาชีพ คนขับรถบรรทุก CD4 100 cell/mm3 (10%) on GPOs 1 month • เกิดตุ่ม erythema nodosum ขึ้นที่แขนขวา สะกิดย้อมพบ AFB + • ให้การรักษาด้วย IRZE ถามว่า ท่านจะพิจารณายาต้านอย่างไรต่อไป

  19. ระดับยาต้านเมื่อได้คู่กับ rifampicin

  20. EFV 600 mg or 800 mg? • Median plasma efavirenz levels did not different between treatment groups • Time to virologic success not significantly different between treatment groups (P = .848) Manosuthi W.AIDS 2005; 19:1481-6 Manosuthi W.AIDS 2006; 20:131-2

  21. Case on EFV change to NVP • ต้อง lead in หรือไม่ • Case on Rifampicin 6 เดือน จะเริ่มยาต้าน ต้อง lead in หรือไม่ • Case กินยา TB อยู่ แพ้กิน EFV ไม่ไหว เมาหัวทิ่มตลอด ใช้ GPO ได้หรือไม่

  22. "เมื่อต้องเปลี่ยนจาก efavirenz ไปเป็น nevirapine การเริ่มให้ nevirapine ต้องใช้ยาขนาดต่ำก่อนหรือไม่" • Efavirenz เป็นยา NNRTIs ที่ Metabolism กำจัดผ่าน เอนไซม์ CYP2B6 เป็นส่วนใหญ่และ CYP 3A4 บางส่วนที่ตับ • Induce เอนไซม์ชนิด CYP3A4 ทำให้เวลาที่หยุด Efavirenz แล้วให้ Nevirapine จะมีเอนไซม์ชนิด CYP3A4 ที่ถูกกระตุ้นจาก Efavirenz มาทำลายยา Nevirapine มากขึ้น • การศึกษาของ Winston et al. 2004 ที่เปรียบเทียบผู้ป่วยที่เพิ่งหยุดยา Efavirenz แล้วต่อด้วย Nevirapine ว่า ต้อง LEAD-in หรือไม่ • ระดับ Nevirapine ในพลาสมา (นาโนกรัม/มิลลิลิตร) หลังหยุดยา Efavirenz โดยมี Therapeutic windows of Nevirapine: 3000-8000 นาโนกรัม/มิลลิลิตร • ถ้า Lead-in กว่าที่ระดับยาจะถึง Therapeutic windows ใช้เวลามากกว่า 2 สัปดาห์ • NNTRIs มี Resistant barrier ที่ต่ำ จากผลการศึกษานี้จึงควรให้ Nevirapine 200 BID ตั้งแต่แรก • การศึกษานี้มีจำนวนผู้ป่วยที่น้อย และยังไม่มีการศึกษาในคนไทยที่น้ำหนักตัวน้อย จึงต้องรอผลการศึกษาต่อไป

  23. Case on EFV change to NVP • ต้อง lead in หรือไม่ • Case on Rifampicin 6 เดือน จะเริ่มยาต้าน ต้อง lead in หรือไม่ • Case กินยา TB อยู่ แพ้กิน EFV ไม่ไหว เมาหัวทิ่มตลอด ใช้ GPO ได้หรือไม่

  24. Nevirapine serum level with/without RifampicinGPOvir, GPOvir+Rifampicin,collected 2004-2005 • Sub-optimal NVP level • 5 of 74 NVP/RF • 2 of 74 NVP 94% samples on NVP+RIF had NVP level > 3.1 mg/L Austar et al. 2005 (HIVNAT study)

  25. Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy NVP and RFP Standard doses: EFV (600 mg daily) NVP (200 mg daily for 2 weeks followed by 200 mg twice daily) ข้อดีของการศึกษาที่สองนี้เป็นการติดตามเป็นระยะเวลา 2 ปีและจำนวนผู้ป่วยมากกว่า Boulle Andrew, et al..JAMA2008;300(5):530-9.

  26. ปัญหาอื่นของวัณโรคในผู้ป่วยเอดส์ปัญหาอื่นของวัณโรคในผู้ป่วยเอดส์

  27. Case ที่รักษาไม่ง่าย • พระภิกษุอายุ 75 ปี บวชมา 10 ปี ระยะหลังไข้ทุกเย็น อ่อนเพลียง่าย นน. ลด จึงไปตรวจที่ รพ.ใกล้วัด พบว่า CXR: infiltration at RUL, sputum AFB+2 ให้การรักษาวัณโรค • จะต้องตรวจ anti HIV ไหม • ท่านปฏิเสธการตรวจ anti HIV .. • “อายุมากแล้วไม่ติดโรคหรอก” • “อาตมาเป็นพระ ถ้าติดโรคจริง อาตมาจะทำอย่างไรต่อไป” • ถามว่าท่านจะทำอย่างไรต่อไป

  28. สิ่งแรกที่ต้องทำถ้าคนไข้ปฏิเสธการตรวจเอชไอวีสิ่งแรกที่ต้องทำถ้าคนไข้ปฏิเสธการตรวจเอชไอวี • ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะปฏิเสธ แต่ผู้ทำหน้าที่ให้คำปรึกษามีหน้าที่ช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจการรู้ผลการติดเชื้อเอชไอวี เพื่อ... • สอบถามเหตุผลที่เขาไม่ต้องการตรวจ.. “เล่าให้ฟังได้ไหมว่าทำไมถึงตัดสินใจไม่ตรวจ...วันนี้” • ถามผู้ป่วยว่าจะให้ช่วยอะไร เพื่อให้ผู้ป่วยพร้อมที่จะตรวจ • เน้นประโยชน์ของการตรวจมากกว่าการพูดคุยเหตุที่ปฏิเสธ ถ้าผู้ป่วยยืนยันที่จะปฏิเสธ เราจะคุยกันเรื่องนี้อีกครั้งเมื่อรับยาครั้งต่อไป ถ้าหากไม่ต้องการตรวจการติดเชื้อเอชไอวีที่นี่ เราจะส่งไปตรวจที่หน่วยอื่น และมันเป็นสิ่งที่สำคัญมากที่จะแจ้งผลให้คลินิกรู้เพื่อให้การรักษาที่ดีขึ้น ส่งผู้ป่วยไปหน่วยให้คำปรึกษาที่เชี่ยวชาญกว่า

  29. Case ที่รักษาไม่ง่าย • พระภิกษุอายุ 75 ปี บวชมา 10 ปี ระยะหลังไข้ทุกเย็น อ่อนเพลียง่าย นน. ลด จึงไปตรวจที่ รพ.ใกล้วัด พบว่า CXR: infiltration at RUL, sputum AFB+2 ให้การรักษาวัณโรค • หลังการนัดรับยาที่คลินิกวัณโรคอีก 2 ครั้ง แพทย์พยาบาลพยายามแนะนำ อธิบายซ้ำ ท่านยอมตรวจเลือด • Anti HIV + แนะนำเจาะ CD4 ผล 155 cell/mm3(10%) • ทาง รพ.ให้ยาต้านไวรัสท่านเลือกยาสูตรไหน? • หลังทานได้ 2-3 วัน ทนไม่ไหว เวียนศีรษะเดินไม่ได้ ทำกิจนิมนต์ไม่ได้มารพ. • แพทย์บอกว่าเป็นผลข้างเคียงยาให้อดทนต่อไป EFV d4T+3TC

  30. CNS effects • สาเหตุ: EFV • ความถี่: > ร้อยละ 50 • ระยะเวลาที่เกิดอาการ: หลังการใช้ยาขนานแรกๆ • ปัจจัยเสี่ยง: • มีประวัติ unstable psychiatric illness • ใช้ยาที่มี CNS effects ร่วมด้วย • อาการแสดง (เกิดอย่างน้อย 1 อาการ): • Drowsiness, somnolence, insomnia, abnormal dream, dizziness, impaired concentration & attention span, depression, hallucination, exacerbation of psychiatric disorders, suicidal idea • อาการมักหายไปภายใน 2 – 4 สัปดาห์

  31. การป้องกัน side effect EFV: • รับประทานยาก่อนนอนหรือ 2 – 3 ชั่วโมงก่อนนอน • รับประทานยาตอนท้องว่าง • บอกให้ผู้ป่วยทราบก่อนเริ่มใช้ยา • บอกให้ผู้ป่วยระวังการทำงานกับเครื่องจักรภายใน 2 – 4 สัปดาห์แรก การรักษา: • อาการมักลดลงหรือหายไปหลังใช้ยาไป 2 – 4 สัปดาห์ • ในกรณีที่อาการไม่หายไป ต้องหยุดยา

  32. Case ที่รักษาไม่ง่าย • ท่านกลับมารับยาวัณโรคตลอดทุกเดือน อาการค่อยๆดีขึ้นเท่าไร • สอบถามเรื่อง อาการคลื่นไส้ เวียนศีรษะ ท่านว่าไม่เป็นแล้ว • สอบถามเรื่องการกินยาตรงเวลา ท่านบอกว่าตรงทุกมื้อ • 2 เดือนต่อมาท่านปวดศีรษะอาเจียนพุ่งมารพ. • Stiff neck+ , LP: indian ink +ve • ท่านคิดว่าเกิดอะไรขึ้น

  33. Case ที่รักษาไม่ง่าย • ท่านกลับมารับยาวัณโรคตลอดทุกเดือน อาการค่อยๆดีขึ้นเท่าไร • สอบถามเรื่อง อาการคลื่นไส้ เวียนศีรษะ ท่านว่าไม่เป็นแล้ว • 2 เดือนต่อมาท่านปวดศีรษะอาเจียนพุ่งมารพ. • Stiff neck+ , LP: indian ink +ve • ท่านบอกว่าไม่ได้กินยาตัวเม็ดเหลือง (EFV) ก่อนนอน เพราะว่าทนไม่ไหว เลยหยุดยาตัวไป แต่ว่ายาวัณโรค กับยาต้านตัวอื่นท่านกินครบ ตรงเวลาทุกวัน ไม่ขาดยา • ไม่มีคนพามา ถ้าเป็นอะไรหนัก • อยู่กุฏิท่านเดียว ไม่ค่อยมีคนดูแล

  34. Gynecomastia: EFV, d4T

  35. CHEMOPROPHYLAXISin HIV • ขึ้นอยู่กับแต่ละความคิดเห็น • อุปสรรคสำคัญคือ Poor compliance • ประโยชน์ของ chemoprophylaxis จะได้แต่จะไม่นานในดินแดนที่มี high transmission rate เช่นประเทศไทย • ต้องไม่ใช่ผู้ที่ป่วยเป็นวัณโรคอยู่แล้ว ดังนั้นต้องตรวจค้นหาวัณโรคก่อนพิจารณาให้ • ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนเริ่มรับประทานยา

  36. Thailand recommendation Prophylaxis TB ? • Not routine OPD setting • Need special clinic • PPD  (+) in pts with CD4+ > 400 • 5 mm duration = cut off for prophylaxis • higher incidence of false (-) as CD4+ declines • INH for 9 months ; RFP/ PZA for 2 months • BCG  in high prevalence of HIV infection but • not to symptomatic HIV children • Cross reaction to BCG and NTM

  37. การทำ Tuberculin Skin Test อ่าน “รอยนูน” ไม่ใช่ “รอยแดง” ควรอ่าน 2 ครั้ง ที่ 48 และ 72 ชั่วโมง มี reading error ได้ถึง 6 มิลลิเมตร (inter & intra reader error) ควรทำ 2-step test (คนไทยมี booster effect สูง ~ 35 %) เมื่อให้ผลบวกแล้ว ไม่ต้องทำอีกตลอดชีวิต PPD เป็นตัวช่วย (suggestive)ในการวินิจฉัย ไม่ใช่เป็นตัววินิจฉัย (diagnosis)

  38. Type of Reactions Induration Vesiculation Local necrosis

  39. Timing 48 VS 72 hour Reading TST 48 hr ≥ 10 48 hr < 10 72 hr ≥ 10 367 55 422 45 237 282 72 hr < 10 412 292 704 48+72 hr467 cases Angkool et al. Abstract 9-1 1st ACPID2002

  40. Booster Effect Tuberculin Test TST2≥ 10 mm TST2 -TST1≥ 6 mm mm TST1 TST2 Time TB infected Old TB infected

  41. Case ตัวอย่างการเปลี่ยนยาต้านไวรัสขณะกินยาวัณโรค • M 27 yr TB Lung CD4 10 (1%) on d4T/3TC/EFV • ปัจจุบันรักษาวัณโรคครบแล้ว อยากเปลี่ยนไปกินยากระป๋องบ้าง กินสะดวกดี • ทำอย่างไร • ต้อง lead inNVP 2 wk ไหม • คำตอบ: ไม่ต้อง เปลี่ยนได้เลย

  42. AFB + แต่ไม่ใช่ Tuberculosis

  43. Case 1. • ชาย 35 ปี HIV positive มาด้วยไข้ และต่อมน้ำเหลืองที่คอโต นน. ลด 5 กก. ในเวลา 1 เดือน • PE: oral hairy leukoplakia +ve • PPE +ve • Bilateral cervical lymphadenopathy 3-5 cm • Hepatomegaly 2 cm below RCM • ALT 63, AST 122, ALP 1210 • CXR: Miliary pattern • Pus aspiration from LN: AFB +ve

  44. What is the most likely diagnosis? TB หรือ MAC What treatment should be given? 1. TB 2. MAC 3. Both

  45. Disseminated TB: lymph nodes, lung and liver ให้การรักษาด้วย 2HRZE/7HR รอผล culture LN culture: M. tuberculosis (sensitive strain) หลังกินยาวัณโรคครบ... Lost to follow up .......

  46. CASE 1. กลับมารอบ ที่ 2 • มานอนรพ.ด้วยอาการไข้ และไอแห้งเหนื่อย 1 สัปดาห์, ไม่มีอาการปวดหัว • CXR: bilateral interstitial infiltration • Positive serumcryptococcal Ag > 1:100 • BAL: • Wright stain and cytology +ve P. jirovecii • AFB stain –ve • Culture bacteria: H. influenzae, K. pneumoniae, A.baumanii

  47. Dx : PCP with cryptococcus antigemia ... เมื่อไรจะได้ยาต้านซะทีนะ ได้รับการรักษาด้วย Corimoxazole SS 3 x 3 Prednisolone with taper dose Fluconazole 200mg 1 x 1 Clinical improved off O2 กลับบ้านได้ คนไข้ loss to follow up อีกแล้ว.... 3 เดือนต่อมา กลับมาด้วย ไข้ ไอ เจ็บอก เหนื่อย กลืนเจ็บรอบที่ 3 แล้วค่ะ T39.3 C, P 124 /min RR 26 /min BP 138/69 Mild pale, no jaundice, no thrush, nolymphadenopathy, generalized PPE Fine crepitation both lower lungs Hepatomegaly: 3 finger breadth below RCM

  48. Problem lists คราวนี้จะให้การรักษาอะไรต่อไปดีล่ะคนไข้เป็นอะไรดี •Pneumonia • Odynophagia • Leukopenia • Hepatomegaly CD4 0.29 cells/mm3 (0.05% ) SGOT/PT 34/39 Alk 856 CBC: Hct 25%, WC 1,900 Plt 135,000

  49. ยังไม่รู้ว่าเชื้ออะไรก็ต้องตรวจแหลกค่ะยังไม่รู้ว่าเชื้ออะไรก็ต้องตรวจแหลกค่ะ Endoscopy: • Multiple shallow ulcers at distal end ofesophagus, normal stomach and duodenum • Wright staining; multinucleated giant cellspositive • Pathology: herpes simplex esophagitis • Treated with Acyclovir 400mg oral q 4 hr Bronchoscopy: – Wright stain +ve for few P. jirovecii – AFB stain –ve – mAFB stain -ve – Gram stain –ve – Culture bacteria: no growth for bacteria กลืนเจ็บ ทำไงดี

  50. Liver biopsy • Wright stain –ve • Gram stain –ve • AFB stain –ve • modified AFB stain –ve • Pathology: moderate intralobular degeneration,special stains -ve