1 / 24

RH Patient safety organization

RH Patient safety organization. Riskmanager Kim Garde. Dagens emne Utilsigtede hændelser. Skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje og som ikke skyldes patienternes underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både komplikationer og fejl.

muireann
Download Presentation

RH Patient safety organization

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. RH Patient safety organization Riskmanager Kim Garde

  2. Dagens emneUtilsigtede hændelser • Skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje og som ikke skyldes patienternes underliggende sygdom. • Utilsigtede hændelser dækker både komplikationer og fejl.

  3. Sundhedspersonale rapporterer • Sygehusejere agerer • Sundhedsstyrelsen informerer

  4. ”Helle” hvor systemfejl kan analyseres og elimineres • Enestående i verden

  5. Uh medicin Fald med skade Patientskade ifm. At pt. bortkommer Selvmord/selvmords-forsøg Patientskade sfa. Brand Uventet hjertestop/dødsfald UH ifm. Kirurgi herunder forveksling UH ifm. Anæstesi Patientskade ifm. Svigt af medicinsk udstyr UH ifm. Overleveringer/overflytninger Dødsfald ifm. Graviditet Intrapartum dødsfald blandt fuldbårne nyfødte Transfusionsreaktioner Nosokomielle infektioner Indrapporteringer

  6. Intranettet "Riget" Brand: 112 + 5-3322Uro -5-2411Hjertestop (5)-2222 BeredskabSikkerhed Søg Telefonbog( Nyheder- fra Rigshospitalet- i pressen (H:S I-net)SundhedsfagligtVejledningerIntern ServiceKvalitet og akkrediteringUddannelse og udviklingPatientsikkerhedForskning og udviklingRåd, udvalg og inforum Genveje på nettetLinks ud i centre mv.www.rigshospitalet.dkØvrige H:SLinks ud i verden... Dig & RigetPersonale-foreningenRigsmarkedKantine & CaféKunstforeningFeriehuseKirke & korStillingerPersonale Beredskabsplan Det siger loven ...JuraFrit Sygehusvalg...VentelisterAdmini-stration Plan for data-og informationsstyringAlt om ITE-RekvireringGrønt systemDRG og DAGSØkonomi Indrapporteringer Kristian Wadskaer Knudsen tlf 5-0591 -Lene Galsgaard tlf 5-5587 - Lisbeth Westergaard tlf 5-4142

  7. Patientsikkerheds-ansvarlige Placeret i klinikken Formidler budskab og kultur Vidende om projektet Minde om rapporteringer Deltager i analyser 3-(1) dags kursus i patientsikkerhed Risikomanager En på hvert hospital Modtager rapporter Analyseeksperterne Afrapporterer til ledelsen Placeret i direktionerne Uddannet specialkursus i USA/DK Opgavefordeling • 70 patientsikker-hedsansvarlige på RH fordelt i klinikkerne. • Gerne én pr. afsnit H:S Enheden Betjener alle 6 hospitaler Modtager analyserne mhp yderligere aktion Udarbejder overordnede retningslinjer Koordinerer arbejdet

  8. Falls (n = 84)

  9. Kerneårsagsanalyser”havarirapporter” • Hændelsesforløb • Tekst • Flowdiagram • Årsager til problemer identificeres ved at stille ”hv”-spørgsmål til de bliver meningsløse • 6 hovedområder • Kommunikation – Udstyr • Arbejdsmiljø – Barrierer • Uddannelse – Procedurer

  10. Kerneårsagsanalyser”havarirapporter” • Relevante områder beskrives • Hvordan indgik området i hændelsen • Hvordan plejer man at gøre • Flere ”hv” – spørgsmål • Kerneårsag: Hvis denne årsag elimineres så var hændelse ikke indtruffet!

  11. KERNEÅRSAGSANALYSER PÅ RH • UVENTET DØDSFALD (KLINISK UNDREN) x 3 • SELVMORD UNDER INDLÆGGELSE x 2 • UVENTEDE DÅRLIGE OUTCOMES – CEREBRAL ATROFI (KLINISK UNDREN) • HJERTESTOP IFM. OPVÅGNING x 2 • FORVEKSLING x 6 (10) • OVERDRAGNINGSHÆNDELSE x 3 • TUBETILKLOTNINGER • MEDICINERINGSFEJL SCORE 3

  12. Kommunikations ”Barriers” Den nonverbale kommunikation udgør op til 78 % af din kommunikation! Sender Modtager Modtager Sender Et eksempel fra “hverdagen”: En overlæge kommer ind i et opholdsrum og stiller følgende spørgsmål (mens han peger på nogle billeder på en lystavle): Er det de rigtige billeder? De tilstedeværende ser undrende op ….. Men ingen svarer. Overlægen forlader rummet! Lidt senere påbegyndes operationen! Mangeartet og samtidig kommunikation (eller mangel på verbal kommunikation) Et eksempel fra et operationsrum: ”Det bløder meget” ”Okay, jeg giver lige en slat mere” …..Tavshed……! ”Vi er næsten færdige” Sprog, teknisk/faglig terminologi, ikke standard fraseologi eller kompleksitet Nedsat hørelse, reduceret mental kapacitet eller følelsesmœssigt påvirket Fokusering ikke observerede ting (subjektiv) Uddannelsebaggrund (manglende standardisering)

  13. KERNEÅRSAGSANALYSER PÅ RH • FORVEKSLING • Sideforveksling ved operation • Patienten identificeres • Forkerte billeder hentet fra nettet • Kirurgen har spurgt til billederne • Utilstrækkelig kommunikation mellem operationspersonale og operatør • Peroperativt opgiver man at anvende billederne • Fejlen opdages postoperativt • Ingen patientskade

  14. ”De fem trin”

  15. Den Menneskelige Faktor! % Enighed

  16. Fokusområder • Medicineringsfejl • Forstyrrelsesfri zoner • Advarsler om stigende antal medicinændringer • Infusionspumper – smartpumps • De fem trin (time out) • Selvmordsforebyggelse • Faldforebyggelse

  17. Fremtiden – analyser • Kerneårsagsanalyser • Aggregerede kerneårsagsanalyser • HFMEA • Patientsikkerhedsstuegange • Lokal gennemgang • Tværgående analyser i H:S

  18. Fremtiden – tiltag • De fem trin • Smartpumps • Barrierer mod kirurgiske brande • Forstyrrelsesfri zoner • ”Skriv ned og læs op” • Elektronisk sikring • Faldforebyggelse • selvmordsforebyggelse

  19. Terminologi …….Der findes en visdommens vej - det er den, som bør være let at erindre: Dum dig og dum dig igen og dum dig igen men mindre og mindre og mindre Piet Hein Hvad skete der? ? Hvis skyld er det?

More Related