slide1 n.
Download
Skip this Video
Download Presentation
НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИÐ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 50

НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИР- PowerPoint PPT Presentation


  • 347 Views
  • Uploaded on

НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Профессор Щекотов В.В. Рост числа гипертонических кризов в Москве. 27000 26000 25000 24000 23000. + 9%. 26 794. 24 571. 1997 – 1998 гг. 2001 – 2002 гг. Актуальность проблемы.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИÐ' - mrinal


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

НОВЫЕ СТАНДАРТЫ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Профессор Щекотов В.В.

slide2
Рост числа гипертонических кризов в Москве

27000

26000

25000

24000

23000

+ 9%

26 794

24 571

1997 – 1998 гг.

2001 – 2002 гг.

slide3
Актуальность проблемы
  • В Москве из 314000 выездов 30900 – были к пациентам с гипертоническим кризам
  • Госпитализировано 60% этих пациентов
  • У подавляющего числа пациентов были использованы дибазол, сернокислая магнезия, клонидин, фуросемид в\в или в\м
slide4
Причины увеличения гипертонических кризов:
  • нерегулярное лечение АГ
  • самостоятельная коррекция лечения и отмена лекарственных средств
  • разобщенность между поликлиникой, стационаром и скорой медицинской помощью.

Эта ситуация требует активного внедрения современных программ лечения АГ.

3 n 1179 8
Базовая терапия АГ у больных, вызывающих СМП по поводу ГК не реже 3 раз в месяц(n=1179, 8 Федеральных округов РФ)

69,5%

30,5%

slide6

Статистический отчет МЗ РФ за 2003 год. Мед. газета, № 23 от 26 марта 2004

slide7
СМП - эта государственная,

доступная, бесплатная

и единственная гарантированная

круглосуточная медицинская помощь

  • Самый массовый вид оказания

помощи в РФ

  • Число станций СМП постоянно возрастает и составило в 2003 году 3268
  • Число лиц, которым была оказана первая медицинская помощь также увеличивается и в 2003 году составила 370, 1 на тысячу
  • За последние 10 лет число вызовов СМП увеличилось на 30%
  • СМП осуществляет более 50 млн. вызовов, а ежедневно выполняются более 130 тыс. вызовов.
  • Доля больных, госпитализированных в экстренном порядке возросла в 3 раза
  • Более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализаций

Российский

феномен

Статистический отчет МЗ РФ за 2003 год. Мед. газета, № 23 от 26 марта 2004

slide8
Диагностика

Госпитализация «по диагнозу»

Лечение

Рекомендации

Оценка тяжести состояния

Госпитализация в “emergency department”

Кислород + физраствор

СМП- Россия Парамедики
slide9
Что является критерием качества оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе?
  • Досуточная летальность – интегральный показатель, характеризующий качество оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и в стационаре, отражает адекватность диагноза, лечебные и организационные действия врачей
slide10
Материал исследования(сопроводительные талоны, истории болезни, карты вызововивыбывших больных,протоколы аутопсии)
slide11
Досуточная летальность от инсульта

55% (23 больных)

45%

ГК

slide12
Лекарственный формуляр для купирования гипертонических кризов(начало)

Средства из приказа, используемые на практике при ГК

группа

Гипотензивные

Клонидин 0,01%-1,0

Ганглиоблокаторы

Азаметония бромид 5%-1,0

Диуретики

Фуросемид 2%-2,0

Нейролептики

Хлропромазин 2,5%-2,0 Дроперидол 0,25%-10,0

Спазмолитики

Аминофиллин 2,4%-10,0 Бендазол 5%-5,0 Дротаверин 2%-2,0 Магния сульфат 25%-10,0 Папаверин 2%-2,0

Транквилизаторы

Диазепам 0,5%-2,0

n shapiro hypertensive emergencies medicine journal 2002
N.Shapiro, Hypertensive Emergencies,Medicine Journal, 2002
  • Главный и наиболее опасный побочный эффект гипотензивных средств при лечении неотложных состояний при артериальной гипертензии – это неуправляемая гипотония…
slide15
Гипотензивная терапия на догоспитальном этапе

n=23

Дибазол+

папаверин

Терапия криза

не проводилась

MgSO4 в\м

Лазикс

Клофелин

А.Л. Верткин и соавт., 2003

slide16
Уровень АД в стационаре n=23

18 больных

13 больных

slide17
Определение (ВОЗ, 1999)
  • Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения.
  • Впервые термин гипертонический криз ввел в 1903 году австрийский врач Pal Jacob.
70 90
Клиническая картина: триада симптомов (70-90%)
  • Головная боль
  • Головокружение
  • Тошнота
slide19
Причины, способствующие развитию ГК1. Экзогенные:
  • Физическая нагрузка
  • Психоэмоциональный стресс
  • Метеорологические влияния
  • Факторы диеты
  • Прием гормональных контрацептивов
  • Неадекватное лечение АГ
  • Послеоперативная гипертензия
slide20
2. Эндогенные
  • у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде
  • обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга
  • нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы
  • резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм)
  • психогенная гипервентилляция
  • синдром апноэ во сне
slide21
Алкоголь-индуцированные ГК
  • Повышение АД наблюдается как в фазу интоксикации, так и при абстиненции
  • Связаны с активацией симпатической нервной системы
  • В клинике преобладают вегетативные симптомы
  • Препараты выбора – бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, в фазе абстиненции препараты центрального действия (клонидин), противопоказанный при алкогольном отравлении
slide22
Причины неадекватного лечения АГ
  • нерегулярный прием гипотензивного препарата
  • связанные с препаратом:
    • низкая доза
    • неправильная комбинация
    • быстрая инактивация
    • эффекты других лекарств (симпатомиметики, антидепрессанты, НПВП, контрацептивы)
  • сопутствующие состояния (ожирение, алкоголь, ХПН, реноваскулярная АГ, другие формы АГ)
  • перегрузка объемом (неадекватный прием диуретиков, избыток соли, задержка жидкости из-за снижения АД)
slide23
Классификации ГК

ГК

  • Патогенез
  • (Н.А.Ратнер)
  • Адреналовый
  • Норадреналовый
  • Наличие
  • осложнений
  • осложненый
  • неосложненный
  • В зависимости от поражения органов-мишеней
  • (AHA/ACC)
  • hypertensive emergency
  • hypertensive urgency
  • Тип гемодинамики
  • Гиперкинетический
  • Гипокинетический
  • Эукинетический
  • Развитие клиники
  • (А.Л. Мясников)
  • 1 тип
  • 2 тип
  • Клинические проявления
  • (А.П.Голиков)
  • кардиальный
  • церебральный
  • Клинические проявления
  • (М.С.Кушаковский)
  • Нейровегетативный
  • Водно-солевой
  • С гипертензивной энцефалопатией (судорожный)
  • Клинические проявления
  • (Е.В.Эрина)
  • С преобладанием диэнцефально-вегетативного синдрома
  • С выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами
slide24
С точки зрения определения тактики лечения и прогноза наиболее рациональным является разделение ГК на неосложненый (жизненеугрожающий) и осложненный (жизнеугожающий)
slide25

В мире 200 000 000 пациентов с АГ

У 1-5% разовьется ГК

¼ осложненный

¾ неосложненный

24% - инфаркт мозга

22% - отек легких

17% - гипертензивная энцефалопатия

14% - острая сердечная недостаточность

12% - ИМ или нестабильная стенокардия

4,6% - геморрагический инсульт или субарахноидальное кровоизлияние

4,6% - эклампсия

1,9% - расслоение аорты

slide26
Осложнения
  • Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, инфаркт миокарда)
  • Энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт
  • Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты
  • Фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность
slide27
Прогноз для пациентов, перенесших неотложные состояния (осложненный ГК) при артериальной гипертензии
  • 25-40% пациентов умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (А) или инсульта (В)
  • этот риск увеличивается:
    • с возрастом (А)
    • при эссенциальной гипертензии (А)
    • при повышенном креатинине сыворотки (А)
    • при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (В)
    • с большей продолжительностью АГ (В)
    • при наличие 2 и 4 степеней гипертензивной ретинопатии (С)
  • у 3,2% больных разовьется почечная недостаточность, требующая гемодиализа (В)
slide28
Алгоритм ведения ГК

ГК

АД

признаков поражения органов мишеней нет

АД

признаки поражения органов мишеней

СМП

Парентеральные гипотензивные препараты2, контроль АД, Госпитализация3

Пероральные гипотензивные препараты1, контроль АД, актив в п-ку

Обследование4

Лечение5

Стационар

Стабилизация состояния

Назначение плановой гипотензивной терапии

Выявление осложнений АГ, ФР

Определение трудоспособности

Контроль компланса

Школа для больных АГ

Поликлиника

slide29
Скорость снижения АД при осложненных гипертонических кризах:

▪ в течение 30-120 мин снижение АД на 15-25%

▪ в течение 2-6 ч уровень АД 160/100 мм рт ст

▪ далее пероральные препараты

slide31
Требования к пероральным гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза:
  • Быстрое (20-30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4-6 часов, которое дает возможность назначить базовое лекарственное средство.
  • Дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект.
  • Возможность применения у большинства пациентов (отсутствие побочных эффектов).
  • Доступность.
slide32
Лечение неосложненного криза
  • Нифедипин – 10-20 мг под язык
  • Эналаприлат – 1,25 мг в\в
  • Каптоприл – 25-50 мг под язык
  • Клонидин – 0,075 мг под язык
  • Сульфат магния – 1000-2500 мг в\в
slide33
Лечение осложненного криза
  • Энцефалопатия – нифедипин, дибазол, фуросемид, маннитол, дексаметазон
  • ОНМК – магния сульфат, нифедипин, дибазол
  • Острая СН – нитраты, мочегонные, морфин
  • Острая коронарная недостаточность, ИМ – нитраты, бета-блокаторы, морфин
  • Расслаивающая аневризма – нитропруссид, бета-блокаторы или верапамил
slide34

Неосложненный ГК – признаки поражения органов-мишеней отсутствуют

Пероральная терапия, снижение АД в течение 2-6 часов с последующим подбором постоянной гипотензивной терапии

Нифедипин 5-20 мг per os

Противопоказан при сопутствующих ИБС, перенесенном ИМ, выраженном церебральном атеросклерозе

Каптоприл25-50 мг per os

Препарат выбора при сопутствующей сердечной недостаточности, перенесенном ИМ, у пожилых

Метопролол 25-50 мг per osилиПропранолол 10-40 мг per os

Показаны при тахикардии, бурных вегетативных проявлениях ГК, у молодых больных

Клонидин0,075-0,15 мг per os

Показаны при синдроме «отмены» клонидина

slide35
Требования к парентеральному препарату для лечения ГК:
  • Соответствие критериям EBM
  • Короткое время наступления фармакодинамического эффекта при его удержании 3-4 часа после прекращения введения
  • Дозозависимый предсказуемый эффект
  • Минимальное влияние на мозговой и почечный кровоток, сократимость миокарда
  • Эффективен у большинства больных
  • Отсутствие противопоказаний для использования у большинства больных
  • Минимальный спектр побочных эффектов
slide36
Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов
  • Эффект «на игле», прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид)
  • Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин)
  • Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол)
  • Большое количество ПЭ
  • Ограничение к использованию у многих больных
  • «Экзотичность»
slide37
Энап Р
  • Активный метаболит эналаприла
  • Вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг.
  • Механизм действия:
    • блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и т.о. снижает периферическое сопротивление
    • не возникает рефлекторной тахикардии
  • При внутривенном введении эналаприлата
    • начало эффекта через 5-15 мин после введения,
    • максимум действия через 30 мин,
    • продолжительность действия - около 6 ч.
slide38
Оптимизация лечения ГК на догоспитальном этапе:

28 городов

Около 2500 больных

slide39
Динамика клинических симптомов осложненного ГК под влиянием энапа-Р
slide40

Мм рт.ст.

260

240

220

190

200

180

170

180

160

160

150

140

140

120

130

100

120

110

80

100

60

0 15 30 45 60 мин

M

±SD

Результаты:эффективность лечения - 70%

Мм рт.ст

АД ср (Вецлер)

САД

ДАД

0 15 30 45 60 мин

Достигли критерия эффективности – 55 пациентов

Избыточное снижение АДср – 8

Недостаточное снижение АДср – 16

slide42
Побочные эффекты

Во время введения энапа-Р:

  • покраснение лица – у 3 пациентов
  • сердцебиение - у 1
  • гипотония - 0
slide44
Российское исследование
  • 56 пациентов – эналаприлат 1,25 мг в/в
  • 34 пациента – 1 мкг клонидина в/в
    • Мониторировние АД в течение 90 минут
    • Оценка центральной и мозговой гемодинамики
    • Оценка вегетативной регуляции сердечного ритма
    • Эхокардиография
slide46

Сравнение стоимости лечения осложненного ГК (энап-Р vs традиционная терапия)

slide47

Неврологическая симптоматика,

Ретинопатия (нарушение зрения),

Боль в груди, Отек легких,

Эклампсия, Катехоламиновый криз,

Почечная недостаточность.

Без клинических признаков

поражения органов-мишеней

и неврологической симптоматики

Состояние пациента не

вызывает опасений.

Состояние пациента тяжелое

Неотложная в/в терапия * *

Терапия пероральными

гипотензивными ЛС*

Госпитализация

Контроль через 6 - 24 часов

Рекомендации ННПОСМП, 2004

Гипертонический криз

* Нифедипин, каптоприл,

* * энап-Р

slide48

Осложненный ГК – имеются признаки поражения органов-мишеней

Парентеральная терапия, быстрое снижение АД (30 мин – 1 час), с последующей госпитализацией в специализированный стационар

Энап Р, дибазол

Гипертензивная энцефалопатия – головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги

Эклампсия, преэклампсия

Сульфат магния в/в, родоразрешение

Энап Р,дибазол

Инсульт –

Очаговые расстройства

Острый коронарный синдром –

характерный болевой синдром, изменения ЭКГ

нитроспрей, обзидан,

Энап Р

Острая левожелудочковая недостаточность – одышка, влажные хрипы в легких

Нитроспрей или нитроглицерин в/в, лазикс в/в, морфин

Энап Р

Расслаивающая аневризма аорты –

Боль, картина шока, аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, мозга, конечностей и др.

нитроглицерин в/в, обзидан; также возможно введение энапа Р

slide49
Лекарственный формуляр для купирования гипертензивных кризов(окончание)

Резюме. Исходя из приведенных клинических рекомендаций, необходимо в лекарственный формуляр для СМП ввести энап-Р, что позволит:

  • повысить клиническую и экономическую эффективность лечения ГК
  • обеспечить высокую степень безопасности лечения ГК
  • ограничить количество препаратов, которые необходимо иметь на СМП
slide50
Показания к госпитализации (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, 2005)
  • ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе.
  • ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии.
  • Осложнения, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких).