Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Πρόληψη-Θεραπεία

1. ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2009 ΚΟΜΟΤΙΝΗ Οξεία νεφρικήανεπάρκεια Πρόληψη-Θεραπεία Ηλίας Δ. Θώδης Αν. Καθ. Νεφρολογίας Παν/κή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντής: Βασ. Α. Βαργεμέζης

2. Ο Στόχος Επιτεύχθηκε ; • Σε προγνωστικές μελέτες του 1984 αναφερότανότι το 2000 θα υποβάλλονταν σε εξωνεφρική κάθαρση 117.200ασθενείς με ΧΝΝ στις ΗΠΑ. Όμως • Τα αρχεία των νεφροπαθών στις ΗΠΑ αναφέρουν ότι 378.862 ασθενείς υποβλήθηκαν το 2000 σε εξωνεφρική κάθαρση. (Eggers et al 1984 - Chen et al 2004)

3. Αίτια της Οξείας Νεφρικής Βλάβης Συνηθέστεροι αιτιολογικοί παράγοντες ΟΝΑ • Υπόταση ( 43-50%) • Νεφροτοξικοί παράγοντες ( 17-27%) Τα συχνότερα αίτια φαρμακευτικής ΟΝΑ • Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) • Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ)

4. Προδιαθεσικοί Παράγοντες Εμφάνισης ΟΝΑ (1) • Μεγάλη ηλικία • Προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια • Σακχαρώδης Διαβήτης • Αφυδάτωση • Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια • Υπερουριχαιμία • Στεφανιαία Νόσος • Σήψη ή Shock

5. Μέμνησο Ω Ιατρέ του λόγου Τούτου Prerenal ARF and intrinsic acute renal failure follow same pathophysiological pathway: Prerenal azotemia and ischemic acute tubular necrosis occur as a continuum of the same pathophysiological process and together account for 75% of cases with acute renal failure Προλαμβάνοντας την προνεφρική ΟΝΑ ,προλαμβάνουμε την εγκατεστημένη-ενδονεφρική ΟΝΑ επίσης. Lameire N., Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2006

6. Πρόληψη Προνεφρικής ΟΝΑ Η άμεση έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου συνιστά το κρισιμώτερο σημείο στην πρόληψη και θεραπεία της προνεφρικής και της εγκατεστημένης ενδονεφρικής ΟΝΑ. Brenner and Rector’s: The Kidney

7. Which is best for volume expansion: Saline or Albumin?:”SAFE” STUDY Multicenter, randomized, double-blind study ICU’s in Australia 6997 patients 28 day use of saline vs albumine infusion Πρόληψη Προνεφρικής ΟΝΑ Answer: Inexpensive one! Finfer S. et al; N Engl J Med. 2004

8. Μεγάλη ηλικία

9. ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ

10. Πληθυσμός Ηλικίας >100 Ετών στα Έτη 1900-2050

11. Ηλικιωμένοι σε Οίκους Ευγηρίας USRDS: 1999 EC-records: 1999

12. ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ Biesenbach G: Am Journ Nephr. 2003

13. Παθογένεια ΟΝΑ Υπερηλίκων • συνθήκες αφυδάτωσης •  σύνθεση -ΝO- •  ευαισθησία σωληναριακών κυττάρων: • συνθήκες ισχαιμίας-υποξίας • βλάβες οξείδωσης • επιβράδυνση ενδοκυτταρικών μεταβολικών διεργασιών; Rivas-Cabanero et al: Nephron 1995 Lameire N.: Renal failure 1996 Miura K., et al: Tox Apll. Pharm 1998

14. Primary Medical Care Hazzard WR: 2000

15. ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ συχνότης 17/1.000.000 949/1.000.000 <50 ετών >78 ετών Groenveld A: Nephron 1992

16. ΟΝΑ στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ αιτία <65 έτη >65 έτη % προνεφρικά νεφρικά μετανεφρικά 8 87 5 6 85 9 Lameire N et al: NDT 2004

17. Πρόληψη ΟΝΑ Υπερηλίκων-Παράγοντες Κινδύνου Druml N et al: Nephron 2008

18. ΠΡΟΛΗΨΗ = ΠΡΟΣΟΧΗΟΥΣΙΕΣ • Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ) • Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) • Αντιβιοτικά • Σκιαγραφικές ουσίες

19. Παράγοντες που Αυξάνουν την Νεφροτοξικότητα • Μεγάλη ηλικία • Μεγάλες δόσεις • Υποκείμενη νεφρική νόσος • Παρατεταμένη διάρκεια θεραπείας • Μείωση του εξωκυττάριου όγκου (shock, σήψη, διουρητικά) • Καρδιακή ανεπάρκεια • Κίρρωση ήπατος

20. Πρόληψη ΟΝΑ από NSAIDs

22. Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου • Οι α-ΜΕΑ αλλά και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ αναστέλλουν την αγγειοσυσπαστική δράση της αγγειοτενσίνης στο απαγωγό αρτηρίδιο, με αποτέλεσμα τη μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης και → κατά συνέπεια την ελάττωση του GFR • Αυτό συμβαίνει συχνότερα και εντονότερα σε καταστάσεις «υψηλής ρενίνης», όπως σε ασθενείς με αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή ασθενείς με μονήρη νεφρό και στένωση νεφρικής αρτηρίας

23. Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου • Στη μελέτη αναφέρεται ότι 59% των ασθενών ηλικίας άνω των 50 ετών ανευρέθηκαν με ετερόπλευρη στένωση , ενώ το 41% εμφάνιζαν αμφοτερόπλευρη Η νεφρική στένωση παρατηρήθηκε σε ποσοστό : • 11,1% των ασθενών ηλικίας 50-59 ετών • 18% των ασθενών ηλικίας 60-69 ετών • 23% των ασθενών ηλικίας >70 ετών Coen G. et al, JAMA 2003

24. Πρόληψη ΟΝΑ από α-ΜΕΑ

25. Αντιβιοτικά • Αμινογλυκοσίδες • Κεφαλοσπορίνες • β-λακτάμες • Βανκομυκίνη • Σουλφοναμίδες • Ριμφαμπικίνη • Αμφοτερικίνη Β

26. Παράγοντες που Αυξάνουν την Νεφροτοξικότητα των Αμινογλυκοσιδών • Μεγάλη ηλικία • Προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη • Καρδιακή ανεπάρκεια • Μεγάλες δόσεις • Διουρητικά • Η ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων: αμφοτερικίνη Β, κεφαλοσπορίνες, βανκομυκίνη σισπλατίνη, φουροσεμίδη • Σκιαγραφικά

27. Πρόληψη ΟΝΑ από Αμινογλυκοσίδες • Χορήγηση εφάπαξ δόσης και μείωση διάρκειας θεραπείας • Αλλαγή σε λιγότερο τοξικές αμινογλυκοσίδες, εάν είναι δυνατόν • Έλεγχος κρεατινίνης μέρα παρά μέρα και επίπεδα του φαρμάκου • Αποφυγή συγχορηγουμένων νεφροτοξικών φαρμάκων • Εξασφάλιση ικανού κυκλοφορούντος όγκου αίματος

28. Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια από Σκιαγραφικές Ουσίες Σπάνια σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία • 4-11% σε ασθενείς με κρεατινίνη ορού 1,5-4,0 mg/dL • έως 40% των ασθενών με κρεατινίνη ορού >4,0 mg/dL Εφόσον συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης: • 9-38% των ασθενών με κρεατινίνη ορού 1,5-4,0 mg/dL • >50% των ασθενών με κρεατινίνη ορού >4,0mg/dL Trivedi H et al ,Kidn Int 2007

29. Χρόνια νεφρική νόσος Σακχαρώδης διαβήτης Καρδιακή ανεπάρκεια Έμφραγμα μυοκαρδίου Μεταμόσχευση νεφρού Υπόταση Ηλικία Αφυδάτωση Λευκωματουρία ΑMEA Διουρητικά Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Τύπος και όγκος σκιαγραφικού μέσου Παράγοντες Κινδύνου ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΣΘΕΝΗΣ Alonso A et al, Nephrology Rounds 2007

30. Χρόνια Νεφρική Νόσος • Η κρεατινίνη ορού δεν είναι αξιόπιστος δείκτης νεφρικής λειτουργίας • Σημαντική η συμβολή των εξισώσεωνCockroft-Gaultκαι MDRD • Ερωτηματολόγιο για την αναγνώριση νεφρικής νόσου και παραγόντων κινδύνου • Σε σύνολο 2034 ασθενών που υποβλήθηκαν σε CT εξέταση το 3,2%(66) είχε κρεατινίνη >2mg/dl, το 97% αυτών των ασθενών είχε παράγοντες κινδύνου για πρόκληση ΝΑΣ. • Μόνον σε 2 από τους 66 δεν συνυπήρχαν παράγοντες κινδύνου Tippins et al. 2000. Radiology 216:481-4

31. Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά • Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών • Ουσίες ισο-ωσμωτικές ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές • Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦκαι νεφροτοξικών αντιβιοτικών • Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης • Χορήγηση νατριούχου ορού • Θεοφυλλίνη • Αιμοκάθαρση

32. metanalysis

33. Preventing Contrast Toxicity Volume Supplementation Mueller C. Kidney International 2007

34. Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών Ουσίες ισο-ωσμωτικές ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦκαι νεφροτοξικών αντιβιοτικών Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης Χορήγηση νατριούχου ορού Θεοφυλλίνη Αιμοκάθαρση Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά

35. Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά Η Ν-ακετυλοκυστείνη ελλατώνει την κρεατινίνη του ορού,αλλά όχι την συστατίνη-c του ορού. • 100healthy volunteers • NAC was administered orally at a dose of 600 mg every 12 h, for a total of four doses. • Serum creatinine, urea, albumin, and cystatin C levels • Significant decrease in the mean serum creatinine concentration (P < 0.05) • No effect on cystatin C levels It’s renoprotective effect may be explained by a historical error in choosing the appropriate marker! Hoffmann U, et al; J Am Soc Nephrol. 2004

36. Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά Metanalysis RCTs Before NAC becomes the standard of care for all patients receiving intravenous contrast new randomized trials evaluating each effect on clinically relevant outcomes are required. Neesh Panu, et al: kidn Int 2007

37. Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά • Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών • Ουσίες ισο-ωσμωτικές ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές • Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦκαι νεφροτοξικών αντιβιοτικών • Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης • Χορήγηση νατριούχου ορού • Θεοφυλλίνη • Αιμοκάθαρση

38. Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά Θεοφυλλίνη metanalysis However, longer multicenter RCTs examining valid clinical outcomes(dialysis requirement, mortality),will be necessary to adequately address this issue, before use of theophylline to prevent contrast nephropathy Joachim H: Nephrol Dial Transpl 2006

39. Πρόληψη ΟΝΑ από Σκιαγραφικά • Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών • Ουσίες ισο-ωσμωτικές ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές • Ενυδάτωση - διακοπή ΜΣΑΦκαι νεφροτοξικών αντιβιοτικών • Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης • Χορήγηση νατριούχου ορού • Φουροσεμίδη • Αιμοκάθαρση

40. Η Αιμοκάθαρση στήν Πρόληψη της ΝΑΣ • 3 μελέτες ήλεγξαν την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης αμέσως μετά το πέρας της εξέτασης • Δεν αποδείχθηκε αποτελεσματική η εφαρμογή της μεθόδου • Πιθανά αίτια: γρήγορη έναρξη της βλάβης – 20 λεπτά από την έγχυση του σκιαγραφικού • Ο Frank et alανακοίνωσε ταυτόχρονη εφαρμογή αιμοκάθαρσης με την έγχυση του σκιαγραφικού δεν υπήρξε διαφορά ως προς την έκβαση των 2 ομάδων όπως επίσης η συγκέντρωση του σκιαγραφικού 15 λεπτά μετά την έγχυση δεν διέφερε μεταξύ των 2 ομάδων Lenhnert T et al , Nephrol Dial Transpl 1998 Vogt B et al , Am J Med 2006 Frank H et al , Clin Nephrol 2007

41. Αιμοδιήθηση & Σκιαγραφικά Μέσα • Μελέτη 114 ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια που υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία ακολούθησε αιμοδιήθηση σε μονάδα εντατικής θεραπείαςή / και ισότονη ενυδάτωση. • Αιμοδιήθηση άρχισε 4-6 ώρες πριν την έγχυση σκιαγραφικού διεκόπη κατά την εξέταση και συνεχίσθηκε για 18-24 ώρες μετά • Αποτελέσματα:ΝΑΣ σε 5% vs 50% Ανάγκη υποκατάστασης 3% vs 25% ενδονοσοκομειακά συμβάματα 2% vs 1% • Συμπέρασμα:η εφαρμογή της αιμοδιήθησης στην ΜΕΘ φαίνεται να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της ΝΑΣ Marenzi G et al , N Engl J Med 2004

42. Αιμοδιήθηση & Σκιαγραφικά Μέσα Προς το παρόν είναι ανεπαρκείς οι ενδείξεις για την εφαρμογή της αιμοκάθαρσης –αιμοδιήθησης στην πρόληψη της ΝΑΣ. Venkataraman Ramesh::CHEST 2007

43. ΓΕΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ • Όλοι οι ασθενείς που θα λάβουν σκιαγραφικό πρέπει να αξιολογηθούν για πιθανή εμφάνιση ΝΑΣ. • Όλοι οι ασθενείς που θα λάβουν σκιαγραφικό πρέπει να βρίσκονται σε ιδανική κατάσταση ενυδάτωσης. • Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να λάβουν την αποδεκτή από τη βιβλιογραφία φαρμακολογική προφύλαξη. Solomon R et al Kidney Int 2006

44. Gadolinium – η άλλη επιλογή; • Ευρεία χρήση σε MRI, θεωρείται ασφαλές ακόμα και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου παρά την υψηλή ωσμωτικότητα (2000 mOsm/Kg) • 150 ασθενείς με GFR 30-65ml/min έλαβαν 174 ασθενείς με GFR 10-29 ml/min Gadolinium σε χρόνο 7 ημερών καμία επιδείνωση • Η ποσότητα που απαιτείται είναι μικρή 35-64ml για μαγνητική αγγειογραφία • Ασθενείς έλαβαν 80-440ml gadolinium;; αναφέρεται αύξηση κρεατινίνης >0,6mg/dl στο 40% • Οδηγία της ESUR να μη χρησιμοποιείται το gadolinium ως σκιαγραφικό μέσο σε ασθενείς με νεφρική νόσο που χρήζουν ψηφιακής αγγειογραφίας Townsend R et al:: Am J Kid Dis 2004 Ailawadi G et al:: J Vasc Surg 2003 Gemmete J et al J Vasc:: Interv Radiol 2005

45. Preventive Options …αποφεύγοντας τά σκιαστικά με τη χρήση του Γαδολινίου και τροποποιώντας όπου μπορούμε τις διαγνωστικές μας τακτικές θα ελλατώσουμε την συχνότητα της νεφροπάθειας από σκιαστικά………… Brenner and Rector’s: The Kidney

46. Παράγοντες Κινδύνου για Ανάπτυξη ΟΝΑ σε Ασθενείς ΜΕΘ • Ηλικία > 65 • Λοίμωξη στην εισαγωγή • Καρδιαγγειακή ανεπάρκεια • Κίρρωση • Αναπνευστική ανεπάρκεια • Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια • (λέμφωμα – λευχαιμία) A.de Mendonca et al. . Intensive care Medicine 2000

47. Πρόληψη ΟΝΑ στη ΜΕΘ • εξασφάλιση επαρκούς ενυδάτωσης • διατήρηση επαρκούς μέσης ΑΠ • ελάττωση έκθεσης σε νεφροτοξικές ουσίες

48. Πρόληψη ΟΝΑ στην ΜΕΘ • μέχρι τώρα καμία παρέμβαση δεν έχει αποδειχθεί σε κλινική μελέτη ότι εμποδίζει την ΟΝΑ σε βαρέως πάσχοντες. Clay A. Block , Harold Manning. Am. J. Resp. Crit.Care Med. 2007

49. Εγκατεστημένη ΟΝΑ

50. Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Αντιμετώπιση-Θεραπεία • Συντηρητική • Διουρητικά,Μανιτόλη • Ντοπαμίνη • Αναστολείς διαύλων ασβεστίου • Αυξητικοί παράγοντες • Νατριουρητικό πεπτίδιο • Ανταγωνιστές Ενδοθηλίνης • Θεοφυλλίνη, Θυροξίνη • Εξωνεφρική κάθαρση (CVVH, CVVHD, κλπ)