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21 ème Congrès du Collège National des Cardiologues Français

21 ème Congrès du Collège National des Cardiologues Français. Prise en charge des thromboses de prothèse en post-opératoire. Dr Laurent LEPAGE Service de chirurgie cardiaque Hôpital Bichat-Claude Bernard. Évènements thromboemboliques en post opératoire. Taux linéarisés d'événements

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21 ème Congrès du Collège National des Cardiologues Français

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Presentation Transcript

  1. 21ème Congrès du Collège National des Cardiologues Français Prise en charge des thromboses de prothèse en post-opératoire Dr Laurent LEPAGE Service de chirurgie cardiaque Hôpital Bichat-Claude Bernard

  2. Évènements thromboemboliques en post opératoire Taux linéarisés d'événements thromboemboliques pour 100 pts-année : (Butchart et al. Circulation 1991;84(suppl.III):61-69)

  3. Incidence des thromboses de prothèse mitrale • Thromboses Obstructives • Thromboses non obstructives • - souvent asymptomatiques • - détectées uniquement en ETO • - fréquence > événements cliniques

  4. Facteurs de risque : liés à l’intervention • Implantation d’une prothèse : • flux turbulent à travers la prothèse • Surface prothétique • Absence d'endothélialisation de l'anneau prothétique et lésions des tissus de voisinage • Influence de la CEC sur l’hémostase • Possible thrombogénicité de protamine • Modifications des facteurs de l'hémostase (Kulik et al. Ann Thorac Surg 2006;81:770-81)

  5. Facteurs de risque : liés au traitement • Difficultés d'obtention d'une anticoagulation stable avec l'héparine • Risque et sévérité des complications hémorragiques locales et générales • (tamponnade, hémorragies digestives...) • Effet différé des anti- vitamine K : • (Ageno et al. J Am Coll Cardiol 1999;33(suppl.):544A)

  6. Apport de l’ETTEvaluation des prothèses aortiques mécaniques

  7. Apport de l’ETTEvaluation des prothèses aortiques mécaniques (Zoghbi et al. JASE 2009;22(9):975-1014)

  8. Apport de l’ETTEvaluation des prothèses mitrales mécaniques

  9. Apport de l’ETTEvaluation des prothèses mitrales mécaniques (Zoghbi et al. JASE 2009;22(9):975-1014)

  10. Pic E=2.6m/sec Grad. Moyen=13mmHg PHT=220msec

  11. Pic E=1m/sec Grad. Moyen=2mmHg PHT=70msec

  12. Apport de l’ETO • TEE is performed after an embolic event, or systematically following mitral valve replacement with a mechanical prosthesis. (Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

  13. Risque évolutif des thromboses de prothèse • 331 patients consécutifs • 6 thromboses obstructives (2%) • 4 réintervention • 2 patients non opérables : 1 décès • 51 thromboses non obstructives (16%) • 1 réintervention pour accident embolique • 50 traités médicalement (ajout aspirine 36%) • 1 AVC • Aucune obstruction • Régression complète : 97% à 3 mois; 100% à 9 mois (Iung et al. Circulation 1999;100 (suppl.): 73 et 458)

  14. Anticoagulation Post-OpératoireTraitement " Curatif " • Thromboses prothétiques obstructives • réintervention (¯ risque avec détection précoce) • Thrombolyse (pas de place en post-opératoire) • Thromboses prothétiques non-obstructives • Evaluation du risque embolique (10mm) • Recherche accident embolique • Anticoagulationefficace + aspirine +++risque hémorragique+++ • Surveillance ETO et RCV • Réintervention si thrombose non obstructive large (>10mm) compliquée d’un accident embolique ou persistante malgré un traitement médical optimal • (Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68) • Eliminer TIH2

  15. Cas particulier des TIH 2 • Risque absolu thrombotique (artériel ou veineux) de 30 à 75% • TIH2 : 1-3% en post opératoire de chirurgie cardiaque (Warkentin et al. Chest;2008;133:340S-380S)

  16. Thrombose de prothèse : TIH 2

  17. Thrombose de prothèse : TIH 2

  18. Thrombose de prothèse : TIH 2

  19. Thrombose de prothèse : TIH 2

  20. Prise en charge des TIH2 • Traitement médical (peu de données) • Chirurgie redux : Haut risque • Nouveaux protocoles d’anticoagulation per CEC • Bivalirudine (pas d’antagoniste) • Autres (Warkentin et al. Chest 2008;133:340S-380S)

  21. Modalités d’anticoagulation en post opératoire • AVK seuls ( + anticoagulation prophylactique) • anticoagulation efficace retardée • Héparine intra-veineuse puis relai AVK • Anticoagulation efficace précoce • Stabilité imparfaite du traitement par HNF • HBPM • Hors AMM+++ • Quelques séries observationnelles • Anti-plaquettaires

  22. Modalités d’anticoagulation en post opératoire Expérience de 57 chirurgiens canadiens (Kulik et al. J Heart Valve Dis 2006;15:581-7)

  23. Anticoagulation post-opératoireRecommandations The use of UFH early after prosthetic valve replacement, before warfarin achieves therapeutic levels, is controversial. Many centers start UFH as soon as the risk of increased surgical bleeding is reduced (usually within 24 to 48 h), with maintenance of aPTT between 55 and 70 s. (ACC/AHA Guidelines 2006) Although there is no consensus regarding the initiation of anticoagulant therapy immediately after valve replacement, oral anticoagulation should be started during the first postoperative days. Intravenous heparin enables effective anticoagulation to be obtained before the INR rises. (ESC Guidelines 2007)

  24. Prosthesis thrombogenicity* Patient-related risk factors** No risk factor  1 risk factor Low 2.5 3.0 Medium 3.0 3.5 High 3.5 4.0 Recommandations ESC 2007 *: Prosthesis thrombogenicity Low = Carbomedics (aortic position), Medtronic Hall, St. Jude Medical (without Silzone) Medium = Bjork-Shiley, other bileaflet valves High = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards **: Patient-related risk factors -         previous thromboembolism -         atrial fibrillation -         left atrial diameter > 50 mm, left atrial dense spontaneous contrast -         mitral stenosis of any degree -         left ventricular ejection fraction < 35% -         mitral, tricuspid, or pulmonary valve replacement (Vahanian et al. Eur Heart J;2007;28:230-68)

  25. Modalités d’anticoagulation enPost-Opératoire Antiagrégants Plaquettaires • 230 pts randomisés après RVM (aspirine 200 mg/j. ou placébo) • ETO multiplan à J+9 et 5è mois; suvi clinique à 1 an • (Laffort et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-46)

  26. Recommandations • Association d'anti-agrégants plaquettaires • Optionnelle: • Athérosclérose associée (ESC Guidelines) • Accidents thromboemboliques malgré une anticoagulation correcte (ESC Guidelines) • Systématique: • ACC/ AHA: classe IIa en 1998, classe I en 2006

  27. Conclusions • Fréquence des thromboses prothétiques après RVM (ETO systématique+++) • Période post-opératoire à particulièrement haut risque • Relai d’anticoagulation • TIH2 • Thromboses obstructives -> réintervention précoce • Thromboses non-obstructives • - évolution favorable sous traitement médical en post-opératoire pour les thromboses de <10mm • - à comparer au risque de réintervention

  28. Conclusions • Nécessité d'études contrôlées afin d'optimiser les modalités de l'anticoagulation post-opératoire • Pas d’AMM pour les HBPM • Identification des patients à haut risque • - stratégies d'anticoagulation plus agressives ?

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