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泌尿系统疾病

泌尿系统疾病. 内科学教研室 陈卫东 2007 年 5 月. 总 论. 本次课程要求 : 1 、 掌握肾小球滤过功能、肾脏的内分泌功能、肾 脏疾病常见的临床表现。 2 、熟悉尿液检验常见的异常表现及意义。 3 、了解肾脏疾病的防治原则。. 泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。 20 多年来肾脏病学的发展主要以下方面： 1 肾活检 2 血液净化技术 3 实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细胞学等 4 肾移植.

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  1. 泌尿系统疾病 内科学教研室 陈卫东 2007年5月

  2. 总 论

  3. 本次课程要求: 1、掌握肾小球滤过功能、肾脏的内分泌功能、肾 脏疾病常见的临床表现。 2、熟悉尿液检验常见的异常表现及意义。 3、了解肾脏疾病的防治原则。

  4. 泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。泌尿系统由肾、输尿管、膀胱、尿道及相应的神经血管组成。通过尿液生成及内分泌功能完成排泄代谢废物及调节水、电解质、酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。 20多年来肾脏病学的发展主要以下方面： 1肾活检 2血液净化技术 3实验研究、免疫学、分子遗传学、分子细胞学等 4肾移植

  5. 一、肾脏的解剖和生理功能

  6. 肾脏的解剖 • 肾脏为腹膜后位器官 • 位于脊柱两侧，血供丰富 • 大小：100mm×50mm×40mm • 平均重量约134-148g • 右肾较左肾略低 • 女性略小于男性

  7. 肾脏的解剖 1 肾单位 2 肾小球毛细血管滤过膜 电荷屏障、机械屏障 3 肾小球旁器

  8. 肾脏的解剖 肾 单 位

  9. 肾脏的解剖 血管球 肾小球 肾小囊 肾单位 近端小管 肾小管 亨利氏襻 远端小管 集合管 肾间质： 少量结缔组织和间质细胞 系膜组织：肾小球毛细血管间 （系膜细胞和基质）

  10. 肾脏的解剖 肾 小 球 毛 细 血 管 滤 过 膜

  11. 肾脏的解剖和生理功能 肾小球滤过功能 肾小球滤过膜结构： 毛细血管内皮细胞 肾小球滤过膜 基膜 肾小囊脏层上皮细胞 有效滤过压： 肾小球毛细血管压-血浆胶体渗透压-肾小管内压

  12. 肾脏的解剖 肾 小 球 旁 器

  13. 肾脏的生理功能----滤过功能 肾小球滤过率（GFR）： 80-120ml/min/1.73m2体表面积 肾血流量：1200-1400ml/min， 占20%-25%心血流量 肾血浆流量：600-800ml/min 原尿：120-160L/日，99%被重吸收 终尿：1500ml/日

  14. 肾脏的生理功能----滤过功能 影响滤过率因素： —有效滤过压改变； —滤过膜通透性改变； —滤过膜面积改变； —血浆流量改变。

  15. 肾脏的生理功能----重吸收分泌功能 肾小管和集合管重吸收分泌功能 分主动和被动重吸收 • Na+：65%被近端小管主动吸收 • Cl-：大部分随Na+主动重吸收而被吸收 • K+ ： 94%被近端小管主动重吸收 远端小管、集合管分泌 • Ca2+：滤液中 99%被主动重吸收

  16. 肾脏的生理功能----重吸收分泌功能 • 葡萄糖：重吸收仅限于近曲小管 葡萄糖的肾阈浓度： 尿中刚开始出现葡萄糖的血浆葡萄糖浓度 （8.96-10.08mmol/l) • 氨基酸：大部分在近端小管主动重吸收 • 蛋白质：绝大部分白蛋白被重吸收 • 水： 属被动重吸收，原尿 1%成为终尿 受ADH、醛固酮、心钠素调节

  17. 肾脏的生理功能----重吸收分泌功能 远端小管泌氢、泌氨功能 尿PH：5-7，通过H+-Na+交换实现 碳酸氢钠  碳酸 碳酸氢二钠  碳酸二氢钠 NH3  NH4+ 尿液浓缩稀释功能

  18. 肾脏的生理功能----内分泌功能 • 血管活性激素： 肾素、血管紧张素II、 前列腺素族、激肽类 • 非血管活性激素： 1-羟化酶 促红细胞生成素

  19. 肾脏的生理功能----内分泌功能

  20. 肾脏的生理功能----内分泌功能 维生素D的代谢 7-去氢胆固醇皮肤胆骨化醇 肝 （Vit D3) 25(OH)D3 肾脏 25,26(OH)2D3 1,24,25 1,25 24,25 (OH)D3 (OH)2D3 (OH)2D3 促进肠道吸收钙、磷及骨质

  21. 二、肾脏疾病的评估

  22. 肾脏疾病的评估 （一） 估计疾病的病程 急性、慢性 对鉴别诊断、治疗及预后等都很重要

  23. 肾脏疾病的评估----尿液检查 （二）尿液检查 1. 尿量异常： 多尿： 每日尿量>2500ml 少尿： 每日尿量<400ml（与尿潴留鉴别） 无尿 ：每日尿量<100ml 夜尿增多：夜尿量>白天尿量或夜尿量持续 超过750ml

  24. 肾脏疾病的评估----尿液检查 2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持续>150mg。 尿蛋白/肌酐比率>200mg/g。 　　　微量白蛋白尿：24小时尿白蛋白排泄30-300mg/d； 　　　　　　　　　　　　 大量蛋白尿：每日尿蛋白> 3.5g/1.73m2 分类： —肾小球性蛋白尿； —肾小管性蛋白尿； —溢出性蛋白尿； —分泌性蛋白尿； —组织性蛋白尿。

  25. 肾脏疾病的评估----尿液检查 3. 血尿： 肉眼血尿 镜下血尿（RBC>3个/Hp） 鉴别： 色素尿 （血红蛋白尿，肌红蛋白尿，卟啉尿，外源性色素） 来源：内科血尿 肾小球病变， 全身性疾病。

  26. 肾脏疾病的评估----尿液检查 鉴别血尿来自肾实质或泌尿道 （1）尿红细胞形态 （2） 三杯试验 （3） 伴随症状 （4） 尿检异常 （5） KUB+ IVU （6） 膀胱镜

  27. 肾脏疾病的评估----尿液检查 4. 管型尿： 尿沉渣>5000/ 12h或镜检大量管型 白细胞管型 上皮细胞管型 RBC管型 颗粒管型 脂肪管型 蜡状管型 各种管型

  28. 肾脏疾病的评估----尿液检查 5. 白细胞尿、脓尿和菌尿： 白细胞尿：白细胞>5个/Hp 脓尿：大量脓细胞 菌尿： 培养 菌落计数≥105/ml

  29. 肾脏疾病的评估----尿液检查 6. 气尿 7. 乳糜尿 8. 尿结晶： 钙盐结晶 草酸盐结晶 尿酸结晶 胱氨酸结晶

  30. （三）肾功能检查

  31. 肾脏疾病的评估----肾功能检查 小球功能检查 1、内生肌酐清除率(Ccr) 2、血肌酐(Scr) 3、血浆尿素氮(BUN)

  32. 肾脏疾病的评估----肾功能检查 小管功能检查 莫氏试验 血、尿渗透压 尿可滴定酸 自由水清除率 2微球蛋白 尿RBP、NAG 血、尿糖 血、尿电解质 尿氨基酸 血气分析

  33. 肾脏疾病的评估 （四）影像学检查 超声 静脉尿路造影 CT MRI 肾血管造影 放射性核素等

  34. 肾脏疾病的评估----影像学检查 腹部尿路平片+静脉尿路造影 • 简称： KUB+IVU • 反映： 肾脏大小外形、功能 （有否结石、肿瘤、TB、畸形、缺如） • 肾脏体积增大：糖尿病、肾淀粉样变性 • 单侧体积减小：肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎 • 双侧体积减小：肾小球、肾间质病变

  35. 肾脏疾病的评估 （五）肾活检 对明确诊断、指导治疗或判断预后等甚为重要，可明确原发性或继发性或遗传性等 了解肾小球及肾小管间质病变的程度、组织形态学等

  36. 肾脏疾病的评估----肾活检 经皮肾活体组织检查，尤为重要。 指征： — 肾病综合征 —不明原因肾衰 —各种小球、小管、间质病变 —急性肾衰（小球病变所致） —遗传性肾炎

  37. 肾脏疾病的评估----肾活检 • 反指征 — 单一肾脏 —双肾缩小 —肾脏肿瘤、感染 —多囊肾 —出、凝血功能障碍或抗凝治疗中 —未控制的高血压 —肾内小动脉瘤、SBE、血管炎 （PAN），穿刺前肾动脉造影

  38. 三、肾脏疾病常见综合征

  39. （一）肾炎综合征蛋白尿、血尿、高血压为特点。急性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征（一）肾炎综合征蛋白尿、血尿、高血压为特点。急性肾炎综合征急进性肾炎综合征慢性肾炎综合征 肾脏疾病常见的综合征

  40. 肾脏疾病常见的综合征 （二）肾病综合征(nephrotic syndrome; NS) • 大量蛋白尿(≥3.5g/d) • 低白蛋白血症(≤30g/L) • 高度水肿 • 高脂血症

  41. （三）高血压:可以是患者就诊的主要症状也可以隐匿存在而直至肾衰竭才被发现 肾血管性高血压和肾实质性高血压 容量依赖性高血压和肾素依赖性高血压 肾脏疾病常见的综合征

  42. （四）无症状性尿异常蛋白尿及血尿 肾脏疾病常见的综合征

  43. （五）慢性肾衰竭综合征GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等（五）慢性肾衰竭综合征GFR下降。表现为贫血、夜尿、Scr升高、高磷、低钙、双肾萎缩等 肾脏疾病常见的综合征

  44. （六）尿频－排尿不适综合征：尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿（六）尿频－排尿不适综合征：尿路刺激征，可伴有脓尿及菌尿 肾脏疾病常见的综合征

  45. 四、肾脏疾病的防治原则

  46. 肾脏疾病的防治原则 1、肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性 肾衰竭机制以及有关病理生理研究 2、降压治疗 3、对症治疗 4、红细胞生成素、活性维生素D3、降脂、抗凝 等的应用 5、肾脏替代治疗 腹膜透析、血液透析、肾移植 6、中西医结合治疗

  47. 肾脏疾病的防治原则 病 因 肾脏疾病的病 诊断 理 功 能

  48. 肾脏疾病的防治原则 肾脏科需重点掌握用药

  49. 肾脏疾病的防治原则 肾脏科常用药 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 降压药 利尿剂 抗凝剂

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