等级医院评审准备（医院感染管理）

等级医院评审准备（医院感染管理） 什邡市人民医院杨翠

涉及面广，分布点散

后勤护理医技医疗涉及面广，分布点散涉及面广，分布点散 12款 19项 10款 32项 4个核心款 8款 22项 1个核心款 6款 13项

准备过程 • 成立“达标办” • 分阶段完成： • 学习、分解标准；制定计划；下发任务 • 1、清理完善医院各种组织构架 • 2、修订制度 • 3、设施、设备的完善 • 4、重点科室流程布局 • 5、资料汇总、文件准备 • 6、自查 • 7、改进

一、医院感染管理组织 • 医院感染管理组织网络图：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床医技科室医院感染监控小组 • 医院感染管理委员会人员组成 • 医院感染管理委员会工作制度、职责及每年至少两次会议记录（对存在问题有反馈及改进措施。）

医院感染管理科人员组成、分工 • 医院感染管理专职人员档案（上岗证） • 科室小组兼职人员名单，小组、监控医生及护士工作制度及职责 • 工作计划、总结上级检查存在问题反馈及改进措施

医院感染管理制度的修订和完善（新规范出台应及时更改相关制度）医院感染管理制度的修订和完善（新规范出台应及时更改相关制度） • 医院感染管理制度 • 医院感染培训制度 • 消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度 • 消毒灭菌制度 • 隔离预防制度 • 手卫生管理制度 • 消毒药械管理制度 • 一次性使用无菌用品管理制度 • 外来器械医院感染管理制度 • 治疗室消毒隔离制度 • 病房消毒隔离制度 • 换药室消毒隔离制度 • 医疗废物管理制度 • ………

医院感染工作流程：SOP • 无菌操作标准操作规程 • 导管相关血流感染预防的标准操作规程 • 手术部位感染预防的标准操作规程 • 导尿管感染预防的标准操作规程 • 血培养标本采集与运送标准操作规程 • 尿标本采集与运送的标准操作规程 • 痰标本采集与运送标准操作规程 • 手术切口标本采集与运送标准操作规程 • 个人防护用品（PPE）使用的标准操作规程 • 软式内镜的清洗消毒标准操作规程 • ………

监督检查中发现问题及缺陷反馈及改进措施： • 科室自查：制定《医院感染自查及持续改进记录表》、 • 院感科督查：制定《医院感染管理质量监督考核细则》、《医院感染管理监督考核持续改进记录表》、《手卫生依从性监测表》

二、培训与教育 培训计划、大纲、内容效果评价：考试、考核 1、培训通知 2、签到表 3、课件 4、考试卷或考核表 5、总结：效果评价形式：全院、部门

知晓医院感染预防知识 • 岗位职责 • 熟知相关制度 • 医院感染的定义 • 医院感染暴发★ • 手卫生★ • 多重耐药菌 • 职业防护和职业暴露★ • 医疗废物

三、监测 • 医院感染管理监测计划 • 全院综合性监测 • 现患率调查 • 医院感染监测分析报告

三、监测 • 针对重点环节、重点人群与高危险因素的监测计划 • ICU三管监测 • 手术部位感染监测 • 重点部位感染预防控制措施 • 反馈及整改建议

三、监测 • 医院感染暴发： • 报告流程 • 处置预案 • 控制措施 • 演练方案 • 演练脚本 • 演练效果评价报告 • 医院感染暴发登记本

四、手卫生 • 手卫生制度 • 手卫生实施规范 • 手卫生设施、设备 • 手卫生依从性 • 手卫生培训

五、多重耐药菌管理 • 管理制度 • 防控措施 • 处置流程 • 培训制度、计划 • 多部门管理协作机制、具体落实方案、定期联席会议制度 • 常见分离细菌菌株及其药敏情况的公布 • 监督检查及改进措施

六、消毒隔离管理 • 消毒灭菌、隔离制度 • 重点科室消毒隔离制度 • 多部门协作管理机制 • 落实消毒、隔离工作的检查、分析、反馈与整改 • 医院消毒与隔离技术培训 • 医用耗材、消毒隔离相关产品资质审核 • 消毒剂监测及结果分析总结

消毒隔离管理 • 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 • 消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测程序与规范 • 消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原始记录与监测报告 • 监管、评价及改进措施

七、职业防护管理 • 相关制度 • 防护用品的准备 • 职业暴露应急预案、处置流程 • 登记、处置、随访资料（《医务人员血源性病原体职业接触登记表》） • 职业暴露演练 • 制度落实情况追踪、成效评价、持续改进

八、医疗废物污水管理 • 管理制度与处理规范 • 处理操作流程 • 处置人员安全卫生防护 • 相关知识培训 • 监测资料 • 收运协议书、收运方资质

自查阶段

持续改进

祝感控工作： 在各级医院评审中取得好成绩谢谢！

等级医院评审准备 （医院感染管理）