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Prévention des infections liées aux cathéters

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Prévention des infections liées aux cathéters. Jean-Charles CARTIER DES Néphrologie DESC Réanimation médicale 1 ère année Grenoble, Février 2011. Définition d’une ILC.

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pr vention des infections li es aux cath ters

Prévention des infections liées aux cathéters

Jean-Charles CARTIER

DES Néphrologie

DESC Réanimation médicale 1ère année

Grenoble, Février 2011

d finition d une ilc
Définition d’une ILC

Réactualisation de la douzième conférence de consensus de la SRLF : infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (2002)

Présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du cathéter veineux central responsable d'une infection locale et/ou générale.

Un tiers des bactériémies acquises en réanimation sont liées à une infection de cathéter

introduction
Introduction
  • Epidémiologie :

- Incidence des bactériémies liées au C.V.C. en Europe estimée entre 1 et 3,1/1000 jours-cathéters (Suetens, J Hosp Infect, 2007)

- Incidence des CVC colonisés : 5 à 12/1000 jours-cathéters (SRLF 2002, REACAT 2005, etLucet, Critical Care Medecine 2010)

  • Enjeu économique : une infection sur cathéter coûte 45.000$ en moyenne aux USA, entre 3.000 et 11.000€ en Europe, prolongation du séjour à l’hôpital de 5 à 20 jours (1 semaine environ)
introduction1
Introduction
  • Enjeu médical : mortalité des ILC bactériémiques

- 0 à 35% dans la littérature

- Majoration de la mortalité de 4 à 20% (SRLF 2002)

- RR de mortalité à 2,01 (Soufir, ICHE 1999) après ajustement sur les facteurs pronostiques à l’admission (RR à 1,3 à J3)

microbiologie
Microbiologie
  • Cocci Gram+ :

- Staphylocoque coagulase négative (40%)

- Staphylocoque aureus (10 à 15%)

  • Pseudomonas aeruginosa (10 à 20%)
  • Entérobactéries (20 à 25%)
  • Candida (1 à 3%)
programmes d ducation
Programmes d’éducation
  • Cours théoriques et pratiques :

- Hygiène des mains

- Précautions maximales lors de l’insertion

- Antisepsie à la Chlorhexidine

- Eviter la voie fémorale

- Evaluer quotidiennement l’utilité du cathéter

programmes d ducation1
Programmes d’éducation

(Chittick, Critical Care Medecine 2010)

hygi ne des mains et technique st rile
Hygiène des mains et technique stérile
  • Hygiène des mains :

- Une évidence depuis le milieu du XIXème siècle

- Une compliance de 23,1% à 64,5% diminue de 77% la survenue d’ILC avec bactériémie (Rosenthal, American Journal Infection Control 2005)

  • Gants stériles seuls + champs stériles « petits » : 6 fois plus de bactériémies sur ILC, 3 fois plus de colonisation (germes cutanés)
choix de l antisepsie
Choix de l’antisepsie
  • Recommandations SRLF 2002 :

La peau est détergée avec un savon antiseptique puis badigeonnée avec une solution antiseptique (povidone iodée ou chlorhexidine ou alcool) (1-A).

choix de l antisepsie1
Choix de l’antisepsie
  • Chlorhexidine ou Povidone iodée (PVI) ?

- PVI-alcool supérieure à la PVI seule (Parienti, Critical Care Medecine, 2004)

- Chlorhexidine fortement dosée (2%) ou associée à de l’alcool supérieure à la PVI seule dans plusieurs études

- Avantages de la chlorhexidinethéoriques :

* Effet anti-microbien prolongé

* Non inactivé par les liquides riches en protéines

Chlorhexidine-alcool (ou 2%) contre PVI-alcool ?

mat riau
Matériau
  • Eviter les cathéters en téflon et PVC (plus rigides, plus thrombogènes)
  • Privilégier les cathéters en polyuréthane et silicone (1-B, moins propices à la colonisation bactérienne in vitro)

(Conférence de consensus SRLF 2002)

site d insertion
Site d’insertion
  • Différences de taux d'infection selon le site :

- Sous clavier : 3-15%

- Jugulaire : 12-28%

- Fémoral : 14-34%

  • Intérêt de la tunnellisation :

- Diminue le risque infectieux en jugulaire et en fémoral (Timsit, JAMA 1996 et AIM 1999 ; grade respectivement I-A et II-A d’après SRLF 2002)

- Aucun intérêt en sous-clavier (Randolph, Critical Care Medecine 1998)

apr s la pose
Après la pose
  • Utilisation de Biopatch®

- Eponge imprégnée de Chlorhexidine

- Evalué en 2000 par Maki

- Evite une infection pour 117 cathéters artériels ou veineux central avec une dermatite de contact chez 8 patients sur 1.636 (Timsit, JAMA, 2009)

- Pas de résistance accrue bactérienne

-Soit 2.106$ investi pour éviter une infection…

apr s la pose1
Après la pose
  • Utilisation de Biopatch®

- L’utilisation de 142 Biopatch® permet d’éviter une infection (Ho,J Antimicrob Chemother 2006)

- Soit 532,50$ pour éviter une infection

apr s la pose2
Après la pose
  • Changer le cathéter veineux central systématiquement sur guide ou à une autre localisation ne modifie pas le risque de colonisation et d’infection :
  • SRLF 2002 : recommandation Grade I-A

Eyer, Critical Care Medecine, 1990

Cobb, NEJM, 1992

Cook, Critical Care Medecine, 1997

entretien et manipulation
Entretien et manipulation
  • Recommandations consensuelles (y compris SRLF) :

- Ne pas utiliser de filtres antimicrobiens (I-A)

- Limitation manipulations et ouvertures de la ligne veineuse

-Surveillance : contrôle visuel ou palpation

- Changement des tubulures/72h, si sang ou nutrition/24 h

- Protocoles écrits dans l’unité : observance régulièrement évaluée

- Pansement occlusif, transparent

  • Changement du pansement

- Toutes les 72h (SRLF 2002, grade I-B) mais pas plus d’infection si tous les 7 jours (Timsit, JAMA 2009)

- Toutes les semaines ou si souillé: (USA 2002)

- Si souillé (UK 2001)

cath ters impr gn s
Cathéters imprégnés
  • Deux types de cathéters imprégnés :

- Minocycline et Rifampicine (MR)

- Chlorhexidine et Sulfadiazine (CS)

* Première génération : imprégnation externe seulement

* Seconde génération : imprégnation interne et externe

cath ters impr gn s1
Cathéters imprégnés
  • Efficacité démontrée :
cath ters impr gn s2

Pas d’impact sur la mortalité

Impact sur l’écologie microbienne ?

Cathéters imprégnés
  • Cathéters MR :
  • Méta-analyse de Falagas (Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007)

- Huit études, toutes randomisées, 5 en double-aveugle

Colonisations

Infections

cath ters impr gn s3
Cathéters imprégnés
  • Cathéters MR, inconvénients :

- Moins efficace sur les BGN (Pseudomonas en particulier) mais plus efficace sur les Staphylocoques (in vitro)

- Risque théorique d’émergence de nouvelles résistances (une seule étude, Wright, Clin Intensive Care 2001, avec majoration de la résistance des Staphylocoque coagulase négative contre la Rifampicine)

- Interprétation de la culture du cathéter en conséquence

- Problème de coût

cath ters impr gn s4
Cathéters imprégnés
  • Cathéters CS : Ramritu, Am J Infect Control 2008
cath ters impr gn s5
Cathéters imprégnés
  • Cathéters CS, inconvénients :

- Absence d’activité in vitro contre Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophila et Enterobacter cloacae

- Réaction d’hypersensibilité (rare)

- Culture du cathéter nécessite des inhibiteurs de CS

cath ters impr gn s6
Cathéters imprégnés
  • Recommandations SRLF 2002 :

- L’utilisation de cathéters imprégnés d’agents anti- infectieux n’est pas recommandée en première intention.

- L’utilisation de cathéters imprégnés de Chlorhexidine- Sulfadiazine argent est à réserver aux unités où l’incidence des ILC demeure élevée malgré l’implantation et/ou le renforcement des mesures préventives recommandées qui ne font pas appel aux anti-infectieux (2-c).

- L’utilisation de cathéters imprégnés d’antibiotiques est conditionnée par des études complémentaires (point non résolu).

cath ters impr gn s7
Cathéters imprégnés
  • Tendances actuelles : pour qui ?

- Persistance d’un risque d’ILC élevé

- Patient avec un abord veineux limité avec une ILC récurrente ou un antécédent d’ILC

place des verrous
Place des verrous
  • Nombre d’études en soins intensifs : 0
  • Verrous à la Vancomycine versus Héparine :

- Diminution significative de la colonisation et des ILC (Carratala, Antimicrob Agents Chemother 1999 et Safdar, Clin Infect Dis 2006)

- Ne diminue pas le nombre total de bactériémie chez Carratala (patients cancéreux recevant une chimiothérapie neutropénique)

- Cathéter en place en moyenne entre 137 et 350 jours

place de l antibioprophylaxie
Place de l’antibioprophylaxie

Van de Wetering, Cancer Treatment Review 2005 (Revue Cochrane) :

AUCUNE

pr vention des thromboses1
Prévention des thromboses
  • Association démontrée entre thrombose et colonisation/infection
  • Efficacité de l’anticoagulation par HNF par voie générale ou AVK

- Randolph, Chest 1998 (Méta-analyse)

- Boraks, Br J Haem 1998 (Warfarine faibles doses)

pr vention des thromboses2
Prévention des thromboses
  • Verrou ou rinçure à l’Urokinase :

- Diminue significativement les colonisations et les ILC sur une population hématologique (Van Rooden J Clin Oncol 2008)

- Résultats identiques pour des patients d’oncologie (Kethireddy J Vasc Access 2008)

- Non évalué en réanimation

cath ters art riels
Cathéters artériels
  • Par analogie aux CVC, les recommandations SRLF 2002 sont les mêmes que pour les CVC malgré l’absence d’études cliniques
  • Mais :

- Colonisation selon Traore de 9,4/1000 cathéters-jours (Critical Care Medecine, 2005) et de 15,7/1000 cathéters-jours selon Kho (Critical Care Medecine, 2008) suggèrent un risque infectieux au moins identique à celui des CVC

cath ters art riels1
Cathéters artériels
  • Etude de Lucet :

- 3532 cathéters artériels ou veineux centraux pour un total de 27.541 cathéters-jours

- Taux de colonisation : 11,4/1OOO cathéters-jours (CA) et 11,1/1000 cathéters-jours (CVC), non significatif

cath ters art riels2
Cathéters artériels
  • Risque identique de colonisation pour CA et CVC dans les 7 premiers jours
  • CA : risque plus élevé si en place plus de 8 jours (p=0,001)
  • CVC : risque stable après J9

24,5

14,4

J8

Suggère le remplacement systématique à J7 du cathéter artériel

cath ters de dialyse
Cathéters de dialyse
  • Peu de données
  • Verrou antibiotique à évaluer dans le contexte de réanimation
  • Recommandations identiques aux CVC
  • Rinçure à l’éthanol ?
conclusion
Conclusion
  • Recommandations indiscutables (hygiène, technique, entretien)
  • Généralisation du Biopatch®
  • Nombreuses armes préventives dont la place n’est pas définie (cathéters imprégnés)
  • Changer tout cathéter artériel à J7
  • Cathéter de dialyse non évalué en réanimation