La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura e le UTIC: a che punto siamo in Regione Lombardia?

1. La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura e le UTIC: a che punto siamo in Regione Lombardia? L’esperienza di Milano-Niguarda Antonio Mafrici UCIC Dip. Cardio-toraco-vascolare A.O. Ospedale Niguarda-Cà Granda Milano

2. DEA Area Intensiva (SAR 2-3 UCIC)

3. ospita i reparti “Alta Intensità/specialità” • 450 posti letto • 87.000 mq totali di superficie • 22camere operatorie • 27 posti letto di terapia intensiva • 60 posti letto di day hospital • 77 punti visita ambulatoriali • Shopping Gallery/area commerciale

4. La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura ………. • Ospedale Niguarda ha fatto una scelta ispirata funzionalmente al modello per intensità di cura ma, in parte, differente dal punto di vista strutturale • Al termine della ristrutturazione saranno presenti e operativi tre Blocchi autonomi destinati all’emergenza (DEA), all’alta intensità/specialità (Bl. Sud), alla bassa intensità/riabilitazione (Bl. Nord)

5. Dipartimento CTV piano + 2Chirurgie, Epatologia piano +1Oncologia, Ematologia piano +3 P P D A B C

6. Dipartimento Cardio-toraco-vascolare Settore A = Blocco operatorio 5 sale angio (1 ibrida) (anche per radiologia interventistica) 5 camere operatorie Settore D = 24 letti DO + 12 Alta Intensità + 1 e/o WS (PCI) elettive Piano +1 Settore Ponti = 44 letti DO P P D A B C Settore C = Terapia Intensiva 27 letti (3 moduli di 7+ 2 stanze isolamento) Settore B = 44 letti DO

7. Blocco Sud Piano + 2 Dipartimento Cardio-toraco-Vascolare • Cardiochirurgia 1 • Chir. Vascolare • Chir. Toracica • Cardiologia 1 • Cardiologia 2 • Cardiologia 3 • Cardiologia 4 • Cardiologia 1 • Cardiologia 2 DO D AI • Cardiologia 1 (*) • Cardiologia 3 • Cardiologia 4 UTIC • UCC • SAR 3 • SAR 2 C A P • Cardiologia 1 (*) • Cardiologia 3 • Cardiologia 4 • Congeniti Adulti • Cardiochirurgia • Chir. Toracica • Chir. Vascolare B 7

8. Dipartimento Cardio-toraco-vascolare12 Letti High Care/Alta intensità -Camere Doppie Uso Singola -Pz con necessità assistenziali > DO, (complessità assistenziale vs clinica) -Area potenzialmente multidisciplinare (tutte le strutture hanno almeno un letto): ipotizzato sistema gestionale con medico tutor e case manager -Minutaggio 240’ (no T.S.I.) -Possibile monitoraggio anche multiparametrico invasivo -No CPAo o CVVH (mancato controllo visivo diretto; videocamere?) -D non collegato direttamente con C (guardia) D C

9. SCA basso rischio TAVI (non) complicata Comorbidità alto carico assistenziale Trapianto Cuore LVAD Scompenso in politerapia infusionale Valutazione ipertensione polmonare (invasiva) Ciclo Levosimendan programmato SCUF semplificata Storm aritmico Estrazione catetere Procedura ELF/ELS complicata Procedura ELF in CO Paziente CCH da SAR 3 Trapianto polmone da SAR 3 Paziente Ch Vasc da CO Drenaggio toracico Catetere spinale Infusione epidurale Procedure in paziente fragile 12 Letti High Care/Alta intensità Criteri di ammissione + score appropriatezza

10. Necessità di monitoraggio multiparametrico continuo; Nessità di rilevazione dei parametri vitali superiori a 4 rilevazioni nelle 24 ore Necessità di praticare terapie ad intervalli di due/quattro ore nelle 24; Necessità di infusione continua di amine, vasodilatatori, insulina o eparina con relativi controlli valori ematici in tempi ravvicinati drenaggio toracico/catetere spinale/ infusione epidurale 1-3 CRITERI NON APPROPRIATO 4 CRITERI APPROPRIATO 12 Letti High Care/Alta intensità Criteri di appropriatezza di ricovero

11. Ospedale Niguarda - Cà GrandaUTIC Oggi Accesso a SAR 3 e SAR 2

12. Ospedale Niguarda - Cà GrandaUTIC Oggi • Il posizionamento nell’area intensiva del secondo piano del Blocco Sud NON ha intaccato l’autonomia operativa e gestionale dell’UTIC • L’UTIC è ora più vicina al SAR 3: un loro letto è al di qua della porta (tagliafuoco, richiesta dai VVFF) e gli infermieri collaborano alla gestione; la porta rimane sempre aperta (anche se il passaggio verso SAR 3 richiede adeguate procedure antinquinamento)

13. Ospedale Niguarda - Cà GrandaUTIC Oggi • Egualmente SAR 3 e SAR 2 condividono un modulo di nove letti e la porta intercomunicante rimane sempre aperta. • Ogni struttura ha mantenuto il proprio organico infermieristico e di OSS; in caso di necessità le integrazioni o sostituzioni avvengono tra le strutture intensive. Presenti 2/3 coordinatori • Ogni struttura ha mantenuto il proprio organico medico • Ogni struttura ha un suo medico responsabile o direttore

15. Ospedale Niguarda - Cà GrandaUTIC Oggi PRO: • Ambiente luminoso, più raccolto, tutto sotto controllo con uno sguardo per distanze ridotte, pensili multifunzione, sistema informatico (in evoluzione), reale collaborazione con SAR 3 (medici/infermieri), approvvigionamenti comuni, “obbligo” di collaborazione, condivisione, convivenza

16. Ospedale Niguarda - Cà GrandaUTIC Oggi CONTRO: • Scarsa privacy, rumorosità (reciproca), poco spazio tra i letti, poco spazio tra letti e bancone, solo tende divisorie, una stanza piccola per paziente complicato e instrumentato, servizi in comune insufficienti, approvvigionamenti in comune, lavandini (mani) poco raggiungibili, poca consuetudine alla collaborazione, condivisione, convivenza

17. Ospedale Niguarda - Cà GrandaUTIC Oggi • In pratica, in questa situazione temporanea (?) l’organizzazione assistenziale e la logistica NON sono cambiate per quanto riguarda l’UTIC. • Cambiamenti più sensibili nelle DO, ove si sta attuando un accorpamento dell’organico infermieristico, una meno rigida attribuzione dei posti letto, assieme all’unificazione del coordinamento infermieristico, dei servizi e degli approvvigionamenti.

18. Ospedale Niguarda - Cà GrandaUTIC Oggi • Cambiamenti significativi per le camere operatorie con necessità/obbligo di pianificazione dell’attività di tre SC (Cardiochirurgia, Chirurgia Vascolare, Chirurgia Toracica) su 5 sale • Cambiamenti per le sale angiografiche (ibrida compresa), una sala in meno disponibile (urgenze in DEA). SC coinvolte: Emodinamica, Elettrofisiologia, Radiologia Interventistica/Chirurgia vascolare, (Cateterismi destri CMIO e TxC)

19. Nuova UTIC Niguarda – Cà Granda ? • Trasferimento Blocco DEA piano 3 di parte di Cardiologia 1 con UTIC e letti (quanti?) • Il trasferimento dovrà essere sempre isorsorse: letti, infermieri, medici(?) non dovrebbero variare come numero totale da quello attuale • Non Contiguità né Complanarietà con TI/TSI • Possibile contiguità con Medicina d’Urgenza • Sala Angiografica Multifunzionale (tutte urgenze DEA) piano +1 (o Portatile alta qualità piano +3?)

20. Nuova UTIC Niguarda – Cà Granda • Analisi dei flussi dei pazienti: dal DEA, dal Dipartimento CTV, dal resto dell’ospedale • Analisi dei casi potenzialmente intercettabili con una presenza diretta in DEA • Analisi dei “nuovi” casi potenzialmente trattabili • Trasformazione radicale di organizzazione e funzione per rispondere alle nuove esigenze legate alla gestione diretta e/o condivisa di tutte le urgenze cardiovascolari che afferiscono al DEA (territorio, ospedale, anche dal Blocco Sud) NUOVA CARDIOLOGIA DELL’URGENZA

21. Nuova UTIC - Cardiologia dell’urgenza • Gestione diretta delle SCA (anche in VAM/ coma postanossico) e dimissione dei casi non complicati • Gestione dello scompenso acuto, anche con funzione di stabilizzazione prima di avvio a DO cardiologica o medicina generale (se VAM in TI) • Gestione di tutte le emergenze di pertinenza cardiologica in prima battuta (anche aritmiche o cardiochirurgiche) • Gestione delle emergenze vascolari (in collaborazione con CCH, CH vasc, Radiologia Interv) • Gestione più diretta delle emergenze cardiovascolari e delle consulenze in Pronto Soccorso, con presa in carico di alcune problematiche diagnostiche e terapeutiche (es: CVE in FA con/senza ETE)

22. Nuova UTIC - Cardiologia dell’urgenza • Osservazione cardiopatici critici sottoposti a chirurgia/procedure non cardiache (al posto di TI/TSI, non in VAM) • Collaborazione con TI/TSI per gestione di ADHF in VAM, del coma post anossico, della CPAo per i LORO pazienti; presa in carico precoce di cardiopatici critici dopo stabilizzazione, sgravio dei pazienti del punto precedente • Collaborazione con Stroke Unit per complicazioni cardiache di accidenti cerebrovascolari acuti (Stunned, QT, aritmie) • Consulenze (ordinarie, urgenti) per i reparti del padiglione DEA e refertazione ECG

23. Nuova UTIC - Cardiologia dell’urgenza NUOVA CONFIGURAZIONE FUNZIONALE: • 4 Letti intensivi (full optional, per i pazienti critici) attrezzati con pensili che incorporano ventilatori e monitor multiparametrici; utilizzo CVVH e CPAo • 10 – 12 letti subintensivi, camere doppie, ECG 12 derivazioni, possibilità telemetria; NIV NB: questa configurazione potrebbe essere isorisorse dal punto di vista del personale infermieristico

24. Nuova UTIC - Cardiologia dell’urgenza RAPIDO TURN OVER: • Stabilizzazione e trattamento del paziente acuto • Dimissione diretta SCA non complicate (accordi con riabilitazione viciniore) • Dimissione in Alta / Bassa intensità a seconda del successivo percorso diagnostico-terapeutico Trasferimento in CO CCH o Ch Vascolare, SAR 3 (LVAD) • Collaborazione dinamica con SAR 1 (TI/TSI)

25. Nuova UTIC Niguarda – Cà Granda RAPIDO TURN OVER: • Conclusione accessi in Pronto Soccorso con minimo impegno strumentale (FA ed ETE; no work-up diagnostico dolore toracico basso rischio; disponibile TC Dual Source idonea per angio coronarica) • Osservazione limitata pazienti ad alto rischio cardiologico trattati per altre patologie acute o croniche

26. Nuova UTIC - Cardiologia dell’urgenza Problemi correlati ad una nuova collocazione dell’UTIC: • Blocco Sud rimane sguarnito della funzione “subintensiva vera” dell’UTIC con necessità di creare un settore ad hoc (presso area intensiva?, area AI non idonea) per circa 150 pz/anno • Le TI del Blocco Sud dovranno farsi carico di circa 20 pazienti in più ventilati (oggi UTIC), in genere scompensati con lunghe degenze e assistenze respiratorie; e dei pazienti che necessitano CPAo o CVVH (trasferirli in DEA?) • Urgenze cardiologiche che si generano in Blocco Sud devono trovare collocazione in DEA? (infarto in urologia, studiato in Blocco Sud e trasferito in DEA)

27. Nuova UTIC - Cardiologia dell’urgenza Problemi correlati ad una nuova collocazione dell’UTIC: • Organizzazione delle guardie per Blocco Sud, DEA, resto dell’Ospedale: basteranno 2 medici? Chi lascerà la propria postazione per servire il resto dell’ospedale? • Numero di medici necessari al funzionamento dell’attività routinaria della Cardiologia 1 in Blocco Sud (DO, AI, WS, emodinamica), in DEA (DO, UTIC, Pronto Soccorso, urgenze angiografiche),e i turni di guardia:Tutto isorisorse??????

28. La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda • L’attuale ristrutturazione ha modificato marginalmente l’attività della UTIC, rispettandone l’autonomia fisica e funzionale, mantenendo invariato il numero delle persone dedicate. • Sono stati modificati alcuni aspetti organizzativi gestionali (non medici) per ottimizzare le risorse (umane e strumentali) e gli spazi • Si conferma la necessità di una struttura fisica peculiare e dedicata, per il tipo di pazienti e relative problematiche assistenziali (più struttura subintensiva, rispetto alle TI generali o specialistiche

29. La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda • Molto interessante un progetto che prevede di spostare in DEA le ”prime linee” cardiologiche e che consentirebbe la sperimentazione di un diverso modello di cardiologia che si occupa dell’urgenza. • Con questo progetto la “cultura cardiologica” sarebbe presente con maggior forza nell’area più critica, quella “giusta” per una Unità di Terapia Intensiva Cardiologica dell’Ospedale e non della Cardiologia • Certamente viene spezzato, in tal modo, il continuum terapeutico che ha caratterizzato la cardiologia vincente degli ultimi venti anni

30. La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda • Mancando l’UTIC nel blocco della cardiologia e considerata la suddivisione in tre blocchi funzionalmente diversi e fisicamente distanti, si dovrà sperimentare una nuova area assistenziale a gestione? • Forse è proprio qui il rischio maggiore di un “assorbimento” gestionale da parte delle TI, con i cardiologi che, comunque, dovranno impegnarsi a garantire ed affermare la loro “cultura” assistenziale e terapeutica specifica

31. La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda • Non è un modello esportabile così come è • Può essere un punto di riferimento per: • Lasciare le cose così come sono state sempre organizzate (cardiologia classica) • Inventare una nuova forma di struttura cardiologica (specie dove non esiste un dipartimento d’organo) • Identificare campi di interesse per la gestione di altri nuovi pazienti (l’importanza di una specialità deve essere pesata sulla quantità di pazienti dell’ospedale, e non solo della cardiologia, che necessitano di attenzione e cure specifiche)

34. La nuova organizzazione ospedaliera per intensità di cura …Niguarda - Cà Granda Intensità di cure: • non deve essere un alibi per le amministrazioni • non deve essere un alibi per i professionisti • razionalizzare è indispensabile, ma riconoscendo che non produciamo beni o servizi materiali • migliorare la presenza della cardiologia nel contesto dell’ospedale e al di fuori del reparto • non è evidence-based ma teorica • applicazione progressiva e contestualizzata • preparazione culturale, organizzazione e struttura condivisa/concordata