אבחון קדם לידתי וייעוץ גנטי

1. אבחון קדם לידתי וייעוץ גנטי

2. אבחנה קדם לידתית המטרה - לספק מידע למשפחות ולרופא ,כדי להבדיל בין עובר בריא לפגוע. גנים רבים זוהו ומופו , בחלקם הידע הגיע לרמת החלבון הפגום או למוטציות ספציפיות ברצף הדנ"א במשפחות השונות.

3. שיטות לא פולשניות • 1. באמצעות על-שמע • 2. באמצעות מדדים ביוכימיים בדם האם א.הפרעות בהתפתחות המוח ועמוד השידרה, המתאפיינות בעלייה ברמת החלבון העוברי בדם האם. ב. תסמונות כרומוזומיות המתאפיינות בערכים נמוכים של החלבון ( תסמונת דאון).

4. שיטות פולשניות • חיסרון הבדיקות הביוכימיות- נערכות בשלב מאוחר של ההיריון (שבוע 16-18). • פיתוח בדיקת ה-CVS ( סיסי שלייה)איפשרה את הזזת מועד גילוי המומים לשליש הראשון של ההיריון. • במקרים בהם מבוצעת הפרייה חוץ גופנית- ניתן לבדוק את העוברים לפני השרשתם. בשיטות אילו נילקח תא בודד מעובר בן 4-8 תאים , הדנ"א שלו מוכפל בשיטות של ההנדסה הגנטית ונבדק לקיום המוטציה. ( בדר"כ למחלות כגון תלסמיה, תסמונת ה-X השביר , לייפת כיסתית).

5. מה צריך לדגום בכדי לבצע בדיקת כרומוזומים?( בדיקת קריוטיפ) • אפשר להשתמש בכל תא בגוף לבדיקת מספרם ומבנם של הכרומוזומים. • נהוג לקחת דם מילדים ,עם חשד למבנה לא תקין של כרומוזומים ,ולבדוק את הקריוטיפ בתאי הדם הלבנים (לימפוציטים).

6. בדיקת תקינות הכרומוזומים של העובר – דגימת נוזל מי שפיר . בחינת הרכב הכרומוזומים בתאי עור העובר. • ניתן לבדוק את הכרומוזומים של העובר גם בדגימה של תאי סיסי שליה (CVS) או דם מחבל הטבור של העובר.

7. טכניקת ביצוע הבדיקה • התאים הנדגמים ( ממי השפיר או מהדם) מועברים בצורה סטרילית למעבדה ציטוגנטית. • מגדלים את התאים בתרביות לשם התרבות, (בצלוחיות או בבקבוקונים המכילים מצע מיוחד וחומרים המעודדים חלוקת תאים). • מוסיפים חומרשעוצר את התאים בשלב החלוקה של התא -זהו שלב בו הכרומוזומים מכווצים וניתן לראותם במיקרוסקופ.

8. צביעה של הכרומוזומים מדגימה פסים אופיניים המאפשרים זיהוי של כל כרומוזום . • הכרומוזומים נבדקים תחת המיקרוסקופ, חלקם מצולמים ומסודרים בזוגות זה ליד זה וכך ניתן לבדוק את מספרם וגם את מבנם. • זמן הגידול של התאים בתרבית שונה מרקמה לרקמה – תאי מי שפיר דורשים זמן גידול של כעשרה ימים תאי דם כשלושה ימים.

9. מניעת לידות ילודים עם מומים על ידי בדיקות דנ"א בשיטות גנטיקה מולקולתית • השימוש בשיטות אילו מיושם במחלות : • תלסמיה • אנמיה חרמשית • לייפת כיסתית (CF) • ניוון שרירים דושן • המופיליה • הבדיקות מוצעות לקבוצות שנמצאות בסיכון יתר .

10. א. בדיקות סקר של הטרוזיגוטים: ניתן היום לבדוק קיום מוטציות למחלה אנמיה חרמשית. כל החולים נושאים את אותה מוטציה נקודתית בדיוק. • במחלות אחרות מספר המוטציות גדול יותר, אך הוא מוגבל באוכלוסיה מסויימת. ב-CF זוהו 5 מוטציות שכיחות ביהודים אשכנזים ובישראל מאובחנים כ-97% מההטרוזיגוטים למחלה.

11. ב. בדיקות איבחון : רק במשפחות חולים בחלק אחר של המחלות- לדוגמא- במחלת ניוון שרירים דושן 50% מהמוטציות הן חסרים המזוהים בקלות . במקרים בהם לא נמצא חסר – ניתן לזהות מוטציה נקודתית בשיטות אחרות. באיבחון טרום לידתי במשפחות אילו ניתן להשתמש בשיטת ה- RELF ( restriction fragment length polymorphism).

12. שיטות מולקולתיות חדישות באיבחון טרום-לידתי • היתרון- רגישות . • החיסרון- צורכות כמות גדולה יחסית של חומצות גרעין . • על דגימות המכילות כמויות זעירות של חומצות גרעין ניתן היום לבצע בדיקות בעזרת שיטות להגדלת כמות חומצות הגרעין, וכן לזהות כרומוזומים מתאים בודדים בעזרת גלאי דנ"א.

13. השיטות • 1. תגובת השרשרת של הפולימראז – PCR מיושמת כ- 15 שנה. מאפשרת שיכפול מיקטע דנ"א לכמות המספיקה לבדיקה באמצעים המולקולתיים המקובלים. דורשת כמות דנ"א מזערית שרצף בסיסיה ידוע , המשמשת כתבנית לשכפול יתר של הדנ"א. • שילוב שיטת ה-PCR וראקציית הכלאה עם גלאי סגולי לכל אחד מן האללים הקיימים באוכלוסיה מאפשרים לסרוק מיטען גנטי של אוכלוסיות בני אדם ואורגניזמים, ולגלות את המוטאציה הגורמת למחלה.

14. 2. גלאיי כרומוזומים ייחודיים באנליזה הציטוגנטית- זיהוי הקריוטיפים מתבצע בזמן חלוקת התא ( שלב המטפאזה). התהליך כולל גידול תאים ונמשך 2-3 שבועות. • שיטתFISH - מהפכה בשטח הציטוגנטיקה גלאי דנ"א למקטעי דנ"א מסומנים בסימון פלואוסצנטי מכליאים עם תאי נבדק. הדגימה המסומנת נבדקת מבעד למיקרוסקופ סורק . ניתן להבחין במונוזומיה, טריזומיה ואף בטרנסלוקציות.

15. יתרונות הבדיקה- מספיק מספר תאים קטן, מהימנות גבוהה, מהירות רבה, ניתן לבצעה ללא קשר לשלב החלוקה בו מצוי התא .

16. איבחון טרום לידתי דגימת תאים עובריים ממי השפיר או מהכוריון • איבחון קדם-לידתי מבוסס על בדיקת מנת הכרומוזומים,ובדיקת נוכחות מוטאציות בגנים . ההליכים המקובלים - 1. דיקור השפיר בשליש השני של ההיריון. 2. דגימת סיסי כוריון- בשבוע 9-11. 3. דיקור מוקדם של השפיר – שבוע 11.

17. על בעיית מיעוט התאים מתגברים באמצעות שימוש ב-PCR. • השיטה מנוצלת לאיבחון מחלות גנטיות כגון: • Cystic fibrosis • תאלאסמיה • אנמיה חרמשית • המופיליה • פנילקטונוריה • ועוד • במחלות אלה ידוע רצף הבסיסים המופיע במחלה.

18. Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) • איבחון טרום ההשרשה • בהפרייה חוץ גופנית ניתן לעקוב אחר הביצית המופרית המתחלקת ולהוציא תא בודד בשלב של 6-10 תאים ( בלאסטומר). • חומצות הגרעין המופקות מתא זה מוגברות בשיטת ה-PCR לגן בחשוד. • תוצר השיכפול מוכלא בגלאי דנ"א סגולי המכיל את רצף המוטאציה המבוקשת –יש מוטאציה בגן המוגבר . • במקרה כזה הביצית המופרית לא מוחזרת לרחם.

19. (לפני שלב ההחזרה לרחם) א. בשלב של עובר בן 8-10 תאים מוציאים בלסטומר אחד או שניים. ב. מחוררים בקרן לייזר את המעטפת סביב העובר Zona pelucida ג. שואבים תא אחד. ד. שתי שיטות אבחון: FISH לזיהוי הפרעה כרומוזומית. PCRלזיהוי מוטציה בגן. ה. החזרת עוברים תקינים. החזרת שני עוברים - שיעור ההריונות 24%. החזרת שלושה עוברים – שיעור ההריונות 40%

20. איבחון טרום לידתי מדגימת דם אימהית • תאים עובריים חודרים למערכת הדם האימהית, ומתאים אלה (כדוריות דם לבנות,בעיקר) ניתן להפיק דנ"א שיהווה תבנית שיכפול.

21. דיגום סיסי השלייה למטרת איבחון טרום לידתי איתור מחלות תורשתיות בעובר • 1. סריקת מספר ומיבנה הכרומוזומים. • 2. בדיקות ביוכימיות לאיתור הפרעות אנזימיות ואחרות. • 3. בדיקות דנ"א המתבסות על טכנולוגיה מתחום הביולוגיה המולקולרית.

22. שני יתרונותיה העיקריים של השיטה • מבוצעת בשליש הראשון להריון, • הזמן הנחוץ לקבלת תוצאה ציטוגנטית קצר, בעיקר הודות לשיטה של הכנת הקאריוטיפ.

23. תבחיני סקירה ללייפת כיסתי בילוד(CF) • CF היא מחלה תורשתית המאופיינת בהפרעה בתיפקוד הבלוטות האקסוקריניות ומתבטאת במחלת ריאה כרונית , אי ספיקת לבלב ותבחין זיעה המפורש כחיובי. • כיום קיימת אפשרות לאבחן את המחלה לפני הלידה על ידי סריקה גנטית במשפחות , שיש בהן קרובים חולים.

24. ל"פ היא המחלה התורשתית השכיחה ביותר באדם הלבן. • קרוב לעשרה מיליון אנשים בצפון אמריקה הם נשאים. • שכיחות המחלה בקרב יהודים וערבים נמוכה יותר מאשר בצפון אמריקה ובאירופה. • המחלה מתבטאת בפגיעה כרונית בריאות המתקדמת ומביאה למות החולה מאי ספיקה נשימתית. • זמן ההישרדות הממוצע של החולים הוא 24 שנים. • בנוסף- החולים בל"כ לוקים גם באי ספיקת לבלב. • יש פגיעה באיכות החיים של החולה ושל בני משפחתו ותיפקודם הפסיכוסוציאלי מושפע.

25. למרות האבחנה הטרום לידתית, עדיין יש חשיבות רבה לתבחיני סקירה לאיתור המחלה בילוד. • תבחין הסקירה הנפוץ ביותר - מדידת רמתטריפסין בנסיוב. • הטריפסין הוא אנזים פנקריאטי המופרש מהלבלב כפרואנזים – טריפסינוגן- ההופך לטריפסין פעיל על ידי אנזים בתריסריון. הטריפסין מפרק חלבון לפפטידים קטנים.

26. רמת הטריפסין בנסיוב של ילודים החולים בלייפת כיסתית גבוהה באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת בקרה. • המנגנון הגורם לעליית רמת הטריפסין בנסיוב ילודים חולי ל"כ אינו ברור. משערים שההפרשות הסמיכות המאפיינות מחלה זו , סותמות את צינורות הלבלב.בצורה זו הטריפסין אינו מתנקז קדימה אל התריסריון וחלקו דולף לדם. ישנן גם תיאוריות נוספות.

27. כמות קטנה של טריפסין מגיעה לדם ההיקפי. • בפלסמה רוב הטריפסין אינו פעיל, בשל מעכבי טריפסין (אלפא-1-אנטי-טריפסין וביתא-2-מאקרוגלובולין). • הטריפסין ניקשר למעכבים אילו ולכן לא ניתן לקבוע את רמתו בשיטות כימיות רגילות. • לכן- קביעת הרמה בפלסמה חייבת להיעשות בשיטת רדיואימונואסיי. • תבחין אחר המבוצע בנסיוב של הילוד - קביעת רמת הליפאזה.

28. היבטים מוסריים של הפסקות היריון בעוברים הנושאים מחלה הגורמת למוות בגיל מבוגר • ההתפתחות שחלה לאחרונה בשדה הגנטיקה המולקולתית הביאה לגילויים של גנים הגורמים למחלות. • אפשרות הגילוי המוקדם של מחלות בעלות תחלואה או תמותה בגיל המבוגר תגביר את אי- הבהירות הקיימת בשיקולים המוסריים להמלצה להפסקת היריון.

29. כאשר דנים באבחנה טרום לידתית – • יש כאילו ששוללים הפסקת היריון בכל מקרה( מסיבות דתיות ומוסריות) • יש הרואים בהפסקת היריון פעולה שגרתית אשר יכולה לשמש אפילו כאמצעי לבחירת מין הילוד. • לגבי רוב האוכלוסיה- הפסקת היריון מבוצעת רק לאחר הפעלת מערכת שיקולים מוסריים שונים. לגביהם יתכן, שקיים הבדל בין ל"כ לבין מחלות הגורמות לנכות קשה ביותר של התינוק עם תוחלת חיים קצרה ביותר ( כגון טיי-זקס).

30. 1.לחולה בל"כ צפויות שנים של חיים באיכות מתקבלת על הדעת . • 2. אין ביכולתנו לנבא כיום את אפשרויות הטיפול בעוד 20 שנים, במיוחד לאור ההתפתחות בהשתלות הריאה וההתקדמות במחקר הגנטי.

31. ככל שהאפשרות לשיפור הטיפול בחולה הופכת ליותר ויותר ממשית, כך הפסקת ההריון במקרה של עובר חולה נעשית מבחינה מוסרית קשה יותר. • עד לאחרונה, התבססה האבחנה הטרום לידתית של ל"כ על תאים שנלקחו בדיקור מי-השפיר או בבדיקת סיסי שלייה. כל הזוגות שאובחנו היו כאלה שכבר נולד להם תינוק חולה או ידוע על חולה במשפחתם. זוגות אלה מכירים את קשיי ההתמודדות עם המחלה.

32. ייעוץ גנטי ובדיקות הכנה להיריון • לשם מה נחוץ ייעוץ גנטי? • ייעוץ גנטי הוא תהליך אשר בו מספקים לפרטים ולמשפחות אינפורמציה על האופי, ההורשה וההשלכות של מחלות גנטיות כדי לסייע להם לקבל החלטות רפואיות ואישיות. • ייעוץ גנטי הינו תהליך הכולל שלבים לאבחנה למעקב למניעה ולטיפול במחלות גנטיות.

33. תפקיד הייעוץ הגנטי • אימות האבחנות הקיימות. • מתן מידע רלוונטי:אם כבר ניתן מידע יש לאמת שלמותו. • לוודא שהמידע הובן בצורה המאפשרת לנועץ ו/או בני-הזוג לקבל החלטות. • העמדת המידע בפרספקרטיבה הנכונה. • הבנת הרקע התרבותי והפסיכולוגי של הנועץ ו/או בני הזוג. • דיון עם הנועץ ו/או בני הזוג על דרכי בירור או התקדמות ועל דרכי מעקב ו/או טיפול.

34. מתן הכלים והעזרה הדרושים לשם קבלת החלטות רפואיות המתאימות לנועץ ו/או לבני הזוג ( הבדיקות שיש לבצע, האם יש מקום לשקול הפסקת היריון , צורת מעקב , טיפולים אפשריים). • ליווי הנועץ ו/או בני הזוג במהלך תהליך הבירור ו/או קבלת ההחלטות ועד השלמת הפתרון הנבחר.

35. כיצד מתבצע הייעוץ • במכונים גנטיים בבתי החולים או בקופות החולים. הייעוץ ניתן על ידי צוות רופאים ו/או יועץ גנטי. • במסגרת הפרט – מאבחנים מחלות הידועות במשפחה או המתגלות בזמן היריון. • באוכלוסייה הכללית – הייעוץ הגנטי עוזר למנוע מומים מולדים על ידי בדיקות סקר ביוכימי, כגון בדיקות דם לאבחון תסמונת דאון או לאבחון נשאות גנים שכיחים ( טיי-זקס , למשל). • הייעוץ הגנטי ניתן לפני ההיריון, במהלכו ואחריו ( במקרים שבהם ההיריון לא הסתיים כשורה).

36. למי מומלץ להיבדק במכון גנטי? • זוגות הנמצאים בסיכון בגלל מחלה ידועה אצל אחד מבני הזוג או במשפחה המורחבת. • זוגות שנולד להם בעבר תינוק עם מום מולד ו/או מחלה כלשהי ( או שהיריונם הופסק ). • זוגות שיש בינים קרבת דם (קרובי משפחה). • זוגות שעברו לפחות שתי הפלות טבעיות מוקדמות. • נשים שגילן מעל 35 ואשר הופנו לבדיקות טרום לידתיות ( מי שפיר או סיסי שליה).

37. זוגות שקיבלו תשובות חריגות באחת מבדיקות הסקר ( המיועדות לאבחן מומים מולדים ו/או תסמונת דאון. • זוגות שבאחת מבדיקות האולטרה-סאונד שביצעו התגלה ממצא חריג אצל העובר. • נשים בהריון שנחשפו לתרופות או לזיהומים וירליים במהלך ההיריון. • זוגות בריאים, ללא סיכון למום גנטי, המעוניינים לברר מהן בדיקות הסקר המומלצות לביצוע.

38. המכון הגנטי כולל- • יועצים גנטיים – רופאים מומחים שעברו תת התמחות בגנטיקה רפואית. • מעבדה ציטוגנטית – בודקת את מבנה הכרומוזומים . • מעבדה לגנטיקה מולקולרית- בודקת תקינות גנים ספציפיים כמו הגן לסיסטיק פיברוזיס .

39. מרפאת ייעוצים • ייעוץ טרום-הריוני • ייעוץ טרום-לידתי למחלות גנטית, מומים וטרטולוגיה • ייעוץ גנטי בנושאי הפלות חוזרות ואי-פריון • ייעוץ למשפחות בנושא מחלות תורשתיות • ייעוץ בנושא סרטן משפחתי (שד ושחלות, מעי גס, וכו') • בדיקה וייעוץ לילדים עם פיגור שכלי ודיסמורפולוגיה

40. מצבים משפחתיים שכיחים המשפיעים על סיכון הרקע של מומים ומחלות גנטיות • בכל היריון יש סיכון של כ- 3%-4% ללדת ילד עם פגם או מחלה גנטית. מצבים היכולים להעלות את סיכון הרקע: • נישואי קרובים • אצל קרובי משפחה יש מאגר משותף של גנים. לכן יש סיכון מוגבר שלבני הזוג יהיה גן פגוע משותף. נשאים של אללים רצסיביים "פגומים" מציגים פנוטיפ בריא. וולד שיקבל שני אללים "פגומים" משני הוריו- עלול להיות חולה

41. כל אדם "נושא" 1-3 אללים בלתי תקינים . • הסיכון ששני בני זוג באוכלוסיה הכללית יהיו נשאים של פגם באותו גן הוא קטן ( מתוך 30,000 גנים ידועים). בנישואי קרובים גדלה הסבירות , ולכן יש סיכון מוגבר ללדת ילד שיסבול ממחלה תורשתית, העוברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. ( 5%-7%).

42. הקטנת הסיכון למחלות גנטיות ולמומים מולדים • 2 סוגי אמצעים: • 1. מניעה משנית – במשפחה שבה ידוע על מקרים עם מחלה גנטית מומלץ ייעוץ גנטי , במהלכו יוצעו בדיקות טרום-לידתיות . • 2. מניעה ראשונית- המלצות לכלל האוכלוסייה לאבחון מחלות שכיחות יחסית :

43. בירור מצב החיסון לגבי מספר וירוסים או חיידקים העלולים לגרום למומים ( אם האישה חולה בזמן ההיריון) – במיוחד אדמת, CMV (Cytomegalovirus), טוקסולפסמה, סיפיליס והרפס. יש יתרון לביצוע הבדיקה לפני ההיריון . אפשר להתחסן נגד אדמת , וצריך לעקוב אחרי נשים שאינן מחוסנות נגד היתר.

44. בדיקות סקר למחלות גנטיות • cystic fibrosis • Niemann-Pick • Ataxia telangiectasia Dysferlinopathy • Familial Dysautonomia • Canavan • Bloom • Fanconi