Епилепсије

1. Епилепсије 6. предавање

2. ЕПИЛЕПСИЈЕ • Епилепсије су честе и хроничне неуролошке болести настале услед оштећења мозга • Узроци могу да буду многе неуролошке и метаболичке болести • Епилепсија се дефинише као нагло настали и пролазни поремећај функције мозга (пароксизмално пражњење неурона) који престаје нагло и има тенденцију ка понављању

3. ЕПИЛЕПСИЈЕ • Један изоловани напад не представља епилепсију већ су неопходна бар два непровоцирана напада са размаком од бар 24 сата • Преваленца епилепсије је око 1% у земљама у развоју, око 0,5% у развијеним земљама, а целоживотна преваленца износи око 3% • Епилепсија је повезана са повећаним морталитетом • Са друге стране, бар један епилептички напад у животу има око 9% опште популације • Провоцирани епилептички напади не спадају у епилепсије (нпр. напади после престанка интензивног узимања алкохола)

5. Јулије Цезар Александар Велики Наполеон Петар Велики

6. Георг Фридрих Хендл Бајрон Ф.М. Достојевски Николо Паганини Винсент Ван Гог

7. Етиопатогенеза • Епилепсија настаје услед патолошког хиперсинхроног електричног пражњења неурона мождане коре (neocortex и hippocampus) • Примарна (идопатска, есенцијална, криптогена) епилепсија се карактерише непровоцираним (спонтаним) епилептичким нападима и узрок је непознат • Секундарна (симптоматска) епилепсија настала услед познатог узрока (провокативни моменти, познато обољење мозга или системско обољење) • Клинички се епилепсија испољава као епилептички напад са моторним, сензитивним, аутономним или психичким симптомима, а често је праћен и поремећајима свести

8. Етиопатогенеза - епилептогене лезије • пренатална (интраутериних) оштећења • перинаталне повреде (у току порођаја) • оштећења мозга услед фебрилних конвулзија • последица запаљења мозга и можданица, • повреда главе • можданог удара (инфаркт мозга) • кортикалне дисплазије • тумора мозга • оштећења мозга (атрофије) због понављаних епилептичких напада • паразитарне инфекције мозга

9. Етиопатогенеза • Многи случајеви епилепсије имају генетску компоненту • Највећи ризик постоји у породицама оболелих од идиопатске епилепсије код којих је учесталост појаве епилепсије око 5% • Већи је ризик ако су оба родитеља оболела

10. Патофизиолошке основе епилепсије • Основ епи напада - хиперсинхрона електрична пражњења • Поремећај баланса ексцитаторних и инхибиторних механизама у неуронској мрежи са изненадном превагом ексцитације • За појаву епилепсије су карактеристични смањена инхибиција и/или повећана ексцитација • Смањена инхибиција GABA-A, GABA-B, активација GABA неурона и интрацелуларног пуферовања калцијума • Ослобађање GABA на синапсама доводи до појаве инхибиторних постсинаптичких потенцијала (IPSPs) • На GABA-А рецепторе утичу бензодијазепини, барбитурати и топирамат

12. Патофизиолошке основе епилепсије • Механизми ексцитације неурона долазећим импулсима су ексцитаторни постсинаптички потенцијали - excitatory postsynaptic potentials (EPSPs) • Они су доминантни начин комуникације између неурона • Главни ексцитаторни неуротрансмитер у мозгу је глутамат који поседује три врсте рецептора: NMDA, AMPA/kainate и метаботропни рецептори • Прва два типа омогућавају брзу трансмисију, а трећи спорију • AMPA/kainate-ни рецептори отварају канале за натријум и калијум, а NMDA још и за калцијум • Калцијум је важан за разне интрацелуларне процесе, као што су фосфорилација и активација гена

13. Патофизиолошке основе епилепсије • Повећана ексцитација може да настане услед: • повећане активације NMDA рецептора • повећане синхроније између неурона због ефаптичких интеракција (директна електрична пражњења између неурона) • повећане синхроније и/или активације услед стварања ексцитаторних колатерала • Поларизација мембране неурона зависи од пропустљивости (пермеабилности) за јоне и активности јонских пумпи • Ексцитаторни неуротрансмитери обично отварају Na+ или Ca2+ канале у мембранама док инхибиторни неуротрансмитери обично отварају K+ или Cl− канале

14. Патофизиолошке основе епилепсије • Предиспозиција за нападе може да буде конституционална или наследна • Неурони су хиперексцитабилни, често у једном ограниченом фокусу, те долази до синхроне репетитивне деполаризације који се називају пароксизмални деполаризациони помаци paroxysmal depolarization shift (PDS) • У овом случају постоји калцијум-зависна деполаризација са мултиплим натријумом посредованим акционим потенцијалима којима следи значајна накнадна хиперполаризација

15. Патофизиолошке основе епилепсије • Електроенцефалограм у фокалној епилепсији показује у периоду између напада (интериктални период; латински ictus – напад) епилептиформу активност (шиљци или оштри таласи) • Шиљак у ЕЕГ запису настаје услед пароксизмалних деполаризационих помака који се јављају синхроно у неколико милиона неурона • Значајна мезијална темпорална склероза се налази у великом борју пацијената са резистентном темпоралном епилепсијом • У многим случајевима су присутне суптилније промене са гранањем маховинастих влакана

16. Патофизиолошке основе епилепсије • Масивно пражњење у супкортилним структурама - генерализовани напад - примарно • Пражњење које захвати изоловано церебрални кортекс представља жаришни (фокални напад) • Ова активност је регулисана холинергичким, серотонинергичким и норадренергичким путевима • Синхрона пражњења настала из једног фокуса могу и да се шире на друге делове кортекса - секундарно генерализовани напад • Упрвом случају напад је од почетка генерализован (захвата цео мозак) док у другом настаје прво ограничени, жаришни напад, па се онда електрично пражњење шири на цео мозак и настаје секундарно генерализовани напад 

17. Парцијални напади

18. Секундарно генерализовани напади

21. Клинички облици - International League Against Epilepsy (ILAE) (1981) класификација • Генерализовани напади: • Клонички напади: брза активности или спори шиљак-талас комплекси у EEG-у • Тонички напади: нисковолтни брз EEG • Тонично-клонични напади (гранд мал - grand mal): ритам у EEG-у нижи од 10 Hz • Атонични напади: EEG - мултипли шиљак-талас комплекси или нисковолтна брза активност • Апсанси (petit pal) • Типични апсанси: регуларни, симетрични, шиљак-талас комплекси од 3-Hz у EEG-у • Атипични апсанси: ирегуларни спори шиљак-талас комплекси у EEG-у • Миоклонични напади: мултипли шиљци или спори шиљак-талас комплекси у EEG-у

22. Клинички облици - International League Against Epilepsy (ILAE) (1981) класификација • Парцијални (жаришни, фокални) напади (ЕЕГ указује на фокални почетак): • Прости парцијални напади (без поремећаја свести) (са моторним симптомима, верзивни напади, постурални, фонаторни, соматосензорни, сензорни, визуелни, аудитивни, олфактивни, густативни, вертигинозни напади, напади са аутономним симптомима или знацима, напади са психичким симптомима – поремећаји виших кортикалних функција) • Сложени парцијални напади (са поремећајем свести) • Парцијални напади са секундарном генерализацијом

23. Клиничка слика - генерализовани епинапади • Генерализовани тоничко-клонички напади • Апсанси • Миоклонички напади • Клонички напади • Тонички напади • Атонички напади • Класификација се заснива на клиничким и ЕЕГ карактеристикама

24. Тонично-клонични (Гран мал) напади • (француски grand mal) • Најчешћи генерализовани епилептички напади и могу да буду примарно или секундарно генерализовани • Секундарно генерализованим нападима некад претходи аура или предзнак напада која је у ствари фокални (парцијални) напад • Некад фокални напад пролази незапажено па се стиче утисак да је у питању примарно, а не секундарно генерализовани напад

25. Тонично-клонични (Гран мал) напади • Гран мал напад почиње тоничном фазом која траје око 30 секунди • Прво долази до опште тоничке екстензије екстремитета које траје неколико секунди • Потом следи клонична фаза (40-50 секунди) са серијом ритмичких трзејева целокупне мускулатуре • Чест је угриз руба језика и невољно умокравање • Напад прате и вегетативне промене • По престанку напада настаје постиктална фаза, често у виду поспаности, слабости, конфузности па и агресивности • Болесник се не сећа (има амнезију) тоничко-клоничког напада • У ЕЕГ-у се виде генерализовани, обострани комплекси шиљака или мултиплих шиљака и спорих таласа

27. Апсансни напади • Почетак у детињству (2 год. до адолесценције) - пти мал (фр. petit mal) • Настаје нагли, потпуни прекид континуитета свести у трајању од неколико секунди до пола минута • Нема никаквих предзнака напада нити је болесник по престанку напада конфузан • Дете на кратко прекида текућу активност, гледа одсутно али не пада и потом наставља прекинуту активност • Могу да се некад јаве и мали аутоматизми у виду трептања, контракција у мишићима руку и ногу. Зенице су проширене током напада • Постоје и сложени апсанси у којима постоји и тонична или клонична активност и аутоматизми

28. Апсансни напади • Напади овог типа често остају незапажени док не дође до поремећаја пажње услед учесталих пти мал пражњења • ЕЕГ карактеристика типичних апсансних напада је генерализовано симетрично пражњење шиљак-талас комплекса од 3 цикла у секунди • Током рутинског снимања ЕЕГ примењују се и методе активације, фотостимулација и хипервентилација који често изазивају ове нападе • Постоји значајна наследна компонента овој типа епилепсије • Прогноза апсанса је добра, мада некад могу да заостану и у доби одраслог

29. Типични апсанс

30. Миоклонични напади • Миоклонизми- нагле, брзе, невољне контракције мишића, ограничене на поједине делове тела али могу да буди и генерализовани • Миоклонички напади се обично јављају у серијама • У ЕЕГ слици се виде мултипли шиљак-спориталас комплекси • Миоклонички напади могу да се јављају изоловано или удружено са другим врстама епилепсије

31. Прости парцијални напади • По дефиницији не нарушавају стање свести • Једноставни парцијални напади могу да трају од неколико секунди до неколико минута • Уколико напади трају више од 30 минута говоримо о парцијалном статусу епилептикусу • Моторни парцијални напади се називају још Џексонови моторни напади или Џексонова моторна епилепсија. • Сензитивни парцијални напади (Џексонова сензитивна епилепсија) се јављају у виду телесних осета • Парцијални напади са психичким симптомима:по типу дисфазије, дисмнезије или когнитивних поремећаја • Прости напади могу да се секундарно генерализују у тоничко-клиничке конвулзије

32. Прости парцијални моторни напад у левој половини тела

33. Сложени (комплексни)парцијални напади • (стари назив: психомоторна епилепсија) доводе до поремећаја свести • Прекид дотадашње активности особе, да би се надовезали укочен поглед, разни аутоматизми (жвакање, мрмљање, несврсисходни покрети рукама, мљацкање) • Такође се јављају вегетативни симптоми, поремећаји памћења, халуцинације, • ЕЕГ - жаришни шиљци, оштри таласи и успорена активност (темпорално, фронтално)

34. Сложени (комплексни)парцијални напади • Најчешћи облик је мезијална темпорална епилепсија • Три пута ређа је латерална (неокортикална) темпорална епилепсија у којој се често јављају поремећаји говора када је жариште у доминантној хемисфери • Епилепсија фронталног режња не даје тако конзистентне клиничке слике као темпорална епилепсија • Присуство алфа ритма у ЕЕГ-у у току напада говори против епилептичке генезе испољавања

35. Figure 1. Coronal sections of T1-weighted MRI at onset of (left) and 6 weeks after (middle) a prolonged episode of status epilepticus in a 19-year-old man. Note overall brain and hippocampal atrophy (arrows, middle). FLAIR imaging 6 weeks after a prolonged episode of status epilepticus reveals evidence of the development of mesial temporal sclerosis (arrow, right). Images are not concordant because they were obtained at different facilities.

36. Дијагноза епилепсије • Дијагноза епилепсије се поставља на основу анамнезе, неуролошког прегледа, електроенцефалографског снимања, лабораторијског испитивања и метода неуроимиџинга. Нарочито је од значаја хетероанамнеза, односно подаци од друге особе, јер само онај који је посматрао болесника током напада може да да добар опис. Једна од главних карактеристика епилептичких напада је да се они стереотипно понављају.

38. Фокалне епилепсије и синдроми • Идиопатска, са почетком у вези са животним добом • Бенигна епилепсија детињства са центротемпоралним шиљцима • Епилепсија детињства са окципиталним пароксизма • Симптоматска епилепсија • Склероза мезијалног темпоралног режња

39. Генерализована епилепсија и синдроми • Идиопатска епилепсија, почетак у вези са животним добом • Бенигне фамилијарне неонаталне конвулзије • Бенигне неонаталне конвулзије • Бенигна миоклоничка епилепсија детињства • Дечија апсансна епилепсија (пикнолепсија) • Јувенилна апсансна епилепсија • Јувенилна миоклоничка епилепсија (ЈМЕ) • Епилепсија са гран мал нападима приликом буђења • Идиопатски и/или симптоматски инфантилни грчеви • Ленокс-Гастоов (Lennox-Gastaut) ​​синдром • Епилепсија са миоклоничким астатичким нападима • Епилепсија са миоклоничким апсансима • Симптоматска епилепсија

40. Status epilepticus • Посебан ентитет је, епилептички статус када напад траје 30 или више минута или се учестало понавља при чему болесник између два напада не долази к свести • Статус епилептикус може да буде испољен било којом врстом напада • Најтежи облика је гранд мал status epilepticus који угрожава живот и има високу смртност од 2,5-38% • Такође постоје при мал status epilepticus и status epilepticus простих или сложених парцијалних напада

41. Епилептички синдроми у детињству • Епилепсија новорођенчади • Епилепсија одојчета • Инфантилни спазми (West-ов синдром) • Атипични апсанси (Lennox-Gastaut) • Миоклонична епилепсија раног детињства • Бенигна Роландичка епилепсија • Прогресивна миоклонична епилепсија • Landau-Kleffner-ов синдром

42. Посебни облици конвулзија • Фебрилне конвулзије • Конвулзије услед метаболичких поремећаја (хипогликемија и хипокалцемија новорођенчади) • Епилепсија алкохоличара • Напади изазвани дрогама (амфетамин, кокаин, фенциклидин) • и друго

43. Психичке промене у болесника са епилепсијом • Когнитивни испади у виду поремећаја памћења, пажње, визуомоторних способности и менталне флексибилности могу да се нађу већ у de novo дијагностиковних болесника са епилепсијом • Когнитивни поремећаји могу да буду последица самог епилептичког синдрома или напада • Психичке промене у болесника са епилепсијом могу да буду пролазне или трајне • Највећи негативни утицај на когницију имају тоничко-клонички генерализовани напади (нарочито секундарно генерализовани), најмањи једноставни парцијални напади

44. Психичке промене у болесника са епилепсијом • Пролазне сметње могу да се јаве како пре напада (преиктусне), иктусне у току напада и постиктусне, постиктусна сумрачна стања (конфузна стања, ређе насилност, фуге) • Промене могу да перзистирају интериктално (између напада) односно да настану трајне психичке промене као што су деменција (последица честих, нелечених напада, али и азилирања болесника) и промене личности • Когнитивни поремећаји су у највећем броју случајева реверзибилни са добром контролом напада, ако се терапија примени на време • Ретко могу да настану и психозе

45. Психичке промене у болесника са епилепсијом • Измене когниције и понашања могу да прате појединачне нападе али и да се акумулирају са честим нападима • Нарушавање болесникове психосоцијалне средине услед стигме епилепсије може такође да негативно утиче на когницију и понашање • Коначно антиепилептичка терапија може и сама да доведе до измене когниције, понашања и емоција • Код одраслих когнитивни испади се постепено развијају током више деценија • У симптоматским случајевима когнитивној детериорацији доприноси и само примарно обољење (тумор, инфаркт, запаљење итд.) те је тешко проценити шта је од већег утицаја, обољење или епилептички напади

46. Неповољан утицај на когнитивно стање • Рани почетак напада • Учестали и продужени напади • Врста напада • Постојање више типова напада • Удруженост са можданим оштећењем • Антиепилептична политерапија • Супклиничка генерализована пражњења шиљак-таласа (ЕЕГ)

47. Когнитивно функционисање деце са епи • Когнитивни испади су нарочито битни у деце јер могу да интерферишу са нормалним развојем и успехом у школи • Болесници са парцијалном епилепсијом постижу ниже резултате у школи и имају нижи квоцијент интелигенције • Такође су и способности памћења умањене • Код неке од ове деце постоје претходна мождана оштећења • Апсанси, некомпликовани другим типовима напада, имају повољну прогнозу за когнитивно функционисање

48. Вестов (West) синдром • Најтежи облици епилепсије дечијег узраста - са мултиплим епилептичким фокусима (псеудогенерализоване епилепсије) и са различитом етиологијом • У Вестовом синдрому се јавља ментала детериорација, поремећај понашања, са елементима аутизма • Ретки случајеви идиопатског Вестовог синдрома који се опораве ипак не достижу нормалну интелигенцију

50. Ленокс-Гастоов синдром и епи статус • Настаје касније, често му претходи Вестов синдром и такође је праћен когнитивним падом са квоцијентом интелигенције који ретко прелази 50 • Епилептични статус може озбиљно нарушити когнитивне функције али и живот детета • Највећи утицај на когницију имају епилепсије са раним почетком, дуготрајном болешћу и лошом контролом напада док фокалне епилепсије погађају функције области у којима настају