临床法医学 第十二章 腹部损伤

1. 临床法医学第十二章　腹部损伤 遵义医学院 余　舰

2. 《人体重伤鉴定标准》 第三十七条　其他对于人体健康的重大损伤是指上述几种重伤之外的在受伤当时危及生命或者在损伤过程中能够引起威胁生命的并发症，以及其他严重影响人体健康的损伤。 第六十七条　胃肠胆道系统破裂穿孔。 第六十八条　肝脾胰等器官破裂；因操作致使这些器官形成血肿、脓肿。

3. 《人体重伤鉴定标准》 第七十一条　腹部损伤致成腹膜炎、败血症、肠梗阻或者肠瘘等。 第七十二条　腹部损伤致使腹腔积血，须手术治疗。 第八十七条　损伤引起创伤性休克、失血性休克或者感染性休克。

4. 《人体轻伤鉴定标准（试行）》 第三十五条　腹部闭合性损伤确证胃、肠、肝、脾或者胰损伤。

5. 第一节　概述 • 面积较大、机会多，可以是钝器、锐器或火器，造成腹部的闭合性损伤或开放性损伤。 • 一、分 类 • 分为开放性和闭合性损伤。 • 二、常见的临床表现 • 腹痛是腹部损伤最常见症状，多为受伤部位局限性疼痛、肿胀。开放性创口有局部疼痛和出血。

6. 内脏器损伤破裂时，引起强烈的腹膜刺激症状，易发生休克。内脏器损伤破裂时，引起强烈的腹膜刺激症状，易发生休克。 • 常常有剧烈的腹痛、压痛、反跳痛、腹肌板样强直、肠鸣音减弱或消失，有时可出现移动性浊音。如有胃内气体进入腹腔，膈下有游离气体，可使肝浊音界消失。

7. 三、腹部损伤的检查 • 1．损伤局部的检查检查时必须细致、全面，以免遗漏。 • (1)损伤或瘢痕的部位：根据解剖标志进行描述和记录，要求定位准确。 • (2)损伤或瘢痕的大小和性状：由于法医学鉴定时伤口多已愈合，因此对瘢痕的检查尤为重要，应细致观察瘢痕的走行、形状、类型和边缘等。创口长度是损伤程度评定的依据之一，必须准确测量。 • 2．辅助检查常用的辅助检查有X线、CT、超声波和磁共振等。

8. 第二节　腹壁损伤 • 一、损伤原因和机制 • 二、临床表现 • 单纯的腹壁软组织损伤临床表现较轻，多为局限性受伤部位疼痛、肿胀。开放性创口有出血。 • 如疼痛明显，血压、呼吸、脉搏、体温等出现异常变化，则应进行一些必要的化验检查，如血红蛋白、红细胞计数，白细胞计数分类等。X线可了解腹部有无游离气体，提示有无空腔器官破裂。CT检查腹部可以明确有否空腔脏器穿孔破裂或实质器官损伤出血。

9. 三、法医学鉴定 • (一)损伤认定 • 钝器打击腹部可引起腹壁损伤，但若在打击时，腹壁处于松弛状态加上衣裤的衬垫，腹壁外表可无损伤痕迹，对此，有无腹部损伤就难以认定。但仍应仔细检查有无腹腔内脏器损伤。 • 锐器损伤腹部时，不可因凶器太短而排除内脏受损的可能。因腹壁柔软，凶器到达深度，往往超过凶器的长度。 • (二)损伤程度评定

10. 第三节　胃肠损伤 • 一、胃损伤 • (一)损伤认定 • (一)损伤原因和机制 • 胃因有肋弓的保护且胃壁较厚、活动度大、柔韧性好，故胃损伤在闭合性腹部损伤中少见，但多见于开放性腹部损伤中。胸部及上腹部的锐器伤或枪弹穿透伤常伤及胃。胃在饱餐后呈膨胀状态，受到挤压或冲击更容易造成损伤。 • 1．闭合性胃损伤 • 2．开放性胃损伤 • 3．化学性胃损伤

11. (二)临床表现 • 1．胃损伤的表现和体征取决于损伤的范围和程度，以及是否伴有毗邻脏器的损伤。主要症状为腹痛和出血，腹膜刺激征是主要出现的体征。 • 2．非穿透性轻度胃损伤。 • 3．胃破裂损伤时，有强烈的腹膜刺激症状，易发生休克。 • 4．胃发生化学性损伤时，有胃、食管烧灼感，恶心、呕吐，上腹部疼痛等。

12. 二、十二指肠损伤 • (一)损伤原因和机制 • 1．穿透性损伤发生在十二指肠的任何部位，多为上腹壁穿通伤引起，如锐器伤、枪弹伤，常伴有邻近脏器损伤 • 2．钝挫伤　如车祸时车辆方向盘或其他物体将十二指肠水平段挤压于脊柱上；或暴力将处于紧闭的幽门与蔡氏韧带之间的十二指肠内压力骤升而发生胀裂。损伤的部位常发生于十二指肠的降部及横部。

13. (二)临床表现 • 1．十二指肠挫伤如肠壁挫伤、血肿等，临床表现往往有腹及腰背部持续性及较固定的疼痛、恶心、腹胀等。呕吐物中可有胆汁。 • 2．十二指肠前壁穿破伤肠液流人腹腔内，临床表现与胃破裂穿孔相似，右腹部有逐渐加重的疼痛，可有强烈的腹膜刺激症状，腹肌板样强直、肠鸣音减弱或消失、肝浊音界缩小，膈下游离气体，休克等。 • 3．十二指肠腹膜后破裂伤肠腔内的内容物、气体、胆汁、胰液等进入腹膜后的疏松组织内，并向肾周围以及沿升结肠旁沟向盆腔扩散，可引起严重的腹膜后感染。

14. 三、小肠损伤 • (一)损伤原因和机制 • 1．非穿透性小肠损伤 • (1)直接暴力致小肠损伤的原因：①挤压：外力作用于腹壁，将肠管挤压在较坚硬的脊椎体及骶岬上，使小肠裂伤；②撕裂：外力作用于腹壁，引起小肠肠管及其系膜撕裂；③压伤：腹部受压，肠内压骤升，使充满气体和液体的小肠突然破裂。

15. (2)间接暴力按腹部受到外力的程度和方式不同，可造成小肠肠壁不同程度的损伤，如肠壁挫伤、肌层出血和破裂等。当腹腔受到震动，随着体位的突然改变，使小肠位置改变的程度超过其正常范围时，导致小肠管或其系膜撕裂或断离、小肠扭转。(2)间接暴力按腹部受到外力的程度和方式不同，可造成小肠肠壁不同程度的损伤，如肠壁挫伤、肌层出血和破裂等。当腹腔受到震动，随着体位的突然改变，使小肠位置改变的程度超过其正常范围时，导致小肠管或其系膜撕裂或断离、小肠扭转。 • 2．穿透性小肠损伤穿透性小肠损伤多见于锐器及枪弹伤。 • 3．其他有时在腹壁穿透性损伤中，虽未直接损伤小肠，但由于腹膜已被穿破，小肠可从创口处膨出体外，受到严重污染；或因肠段膨出后受到绞窄致血供障碍，出现肠段坏死。

16. (二)临床表现 • 1．单纯的肠壁挫伤 • 2．肠穿孔、肠断裂当肠穿孔或断裂 • △远段小肠穿孔、破裂，由于肠内容物的化学性刺激小，症状与体征的发生及发展缓慢，常造成诊断延误，应引起重视。 • 3．肠扭转及肠系膜损伤

17. 四、结肠与直肠损伤 • (一)损伤原因和机制 • 1·结肠与直肠的非穿透性损伤 • 2．结肠与直肠的穿透性损伤 • (二)临床表现 • 1·结肠与直肠损伤的临床表现 • 腹痛，常伴有恶心、呕吐及便血。典型的体征为全腹肌紧张，压痛、反跳痛，肠鸣音消失。 • 2．直肠损伤 • 如损伤位于腹膜反折之上，伤者的表现基本与结肠损伤相似。 • 如在腹膜反折之下的直肠损伤，伤者表现严重的直肠周围感染，而无腹膜炎表现。

18. 五、法医学鉴定 • (一)损伤认定 • 1．确证有腹部外伤史 • 2．腹部空腔脏器穿透性损伤 根据其锐器及枪弹伤所致的创道，如果经手术探查，更容易确诊。 • 3．腹部闭合性损伤所致的腹腔空腔脏器损伤应根据临床表现和体征，并结合实验室及有关辅助检查。

19. 4．辅助检查 • (1)腹部x线平片 • (2)纤维胃、肠镜 • (3)腹腔穿刺 • (4)直肠指检 • (5)直肠镜和乙状结肠镜 • (6)其他　如B超、CT、MRI等均有助对腹腔空腔器官损伤的诊断。

20. (二)损伤程度评定 • 1．重伤： • (1)腹部损伤致胃、肠、胆道系统穿孔、破裂； • (2)腹部损伤致腹膜炎、败血症、肠梗阻需手术治疗的或肠瘘等； • (3)腹部空腔脏器损伤致腹腔积血，需手术治疗； • (4)腹部损伤引起创伤性休克、失血性休克或者感染性休克； • (5)胃化学性损伤引起严重进食障碍，需手术治疗的。

21. 2．属轻伤： • (1)腹部穿透创未伤及内脏器官或者重要血管、神经； • (2)腹部闭合性损伤确证有胃、肠等挫伤； • (3)胃化学性损伤引起轻度进食障碍。

22. (三)伤残程度评定 • 1．交通事故 • 胃或者肠部分切除属八级伤残；胃或者肠破裂修补属十级伤残。 • 2．工伤标准 • 全胃切除属三级伤残；胃或者小肠切除1／2属七级伤残；胃或者小肠部分切除属八级伤残；胃或者肠破裂修补属十级伤残。

23. 第四节　肝脾损伤 • 一、肝损伤 • (一)损伤原因和机制 • 开放性损伤多是尖刀等锐性物体直接刺人肝造成。 • 闭合性损伤是直接或间接作用于胸腹部的钝性暴力所致。 • 肝破裂可按其形态及发生部位、范围而分3种类型：①被膜下破裂；②中央型破裂；③真被膜下破裂：

24. 一、肝损伤 • (一)损伤原因和机制 • 开放性损伤多是尖刀等锐性物体直接刺人肝造成。 • 闭合性损伤是直接或间接作用于胸腹部的钝性暴力所致。 • 肝破裂可按其形态及发生部位、范围而分3种类型：①被膜下破裂；②中央型破裂；③真被膜下破裂： • (二)临床表现 • 肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血及腹膜刺激症状。 • 真性破裂多有大量出血，伤者呈失血性休克表现，若出血不多，伤者可只感上腹疼痛，偶有恶心呕吐。 • 中央型破裂及被膜下破裂因出血不流入腹腔，伤者感肝区胀痛、上腹肿块，若坏死肝组织继发感染，形成脓肿，则有肝脓肿临床表现。

25. 二、脾损伤 • (一)损伤原因和机制 • 脾破裂可分为中央破裂、被膜下破裂及真性破裂3种类型 • (二)临床表现 • 脾破裂主要临床表现为左上腹疼痛及腹腔内急性出血的症状。受伤后即出现腹痛，开始时仅局限于左上腹，随着出血及血液扩散至全腹腔，引起全腹弥漫性疼痛，但仍以左上腹疼痛较剧。若是被膜下破裂或中央破裂，可无明显症状，仅有左上腹不适、胀痛感。 • 有时可在左上腹触及大小不等有压痛的肿块和腹穿抽出血液。

26. 三、胰损伤 • (一)损伤原因和机制 • 胰位于腹膜后，因位置深不易遭受损伤。胰损伤少数由锐器和枪弹造成外，多数是由钝器所致， • (二)临床表现 • 伤后出现上腹部疼痛，逐渐向腰部放散，胰液外溢后，疼痛剧烈，恶心、呕吐，严重者可出现休克症状。 • 腹穿可抽出血性液体。 • 化验血清和腹腔穿刺液淀粉酶值可升高。CT扫描可显示胰破裂、出血。

27. 四、法医学鉴定 • (一)损伤认定 • 1．肝、脾破裂的认定锐器、火器及闭合性腹部损伤经手术证实。 • 对闭合性腹部损伤未表现有内出血征象者，是否发生肝、脾破裂的认定会有一些困难，主要发生在中央破裂和被膜下破裂两种类型中。认定依据除外伤史和体表损伤外，主要依靠超声和CT检查来判定。对有内出血表现者，多经手术开腹探查给予确定。

28. 2．延迟性脾破裂的认定　　 　　指闭合性腹部损伤后2～3天至数月才表现腹腔内出血征象的脾破裂。 　　发生的原因有：①中央型或被膜下破裂型脾破裂，如果继续出血，因压力不断升高，被膜破裂，出血进入腹腔；②脾破裂口小，破裂后裂口被大网膜覆盖和血凝块堵塞，出血停止。以后该处再次发生出血。认定延迟性脾破裂最确切的依据是将破裂(摘除)脾作病理组织学检查，根据组织学所见是新鲜出血，还是陈旧性出血，结合受伤时间，作出判定。

29. 3．伤病的鉴别　病理性脾肿大(如黑热病、疟疾、肝硬化、白血病等)可在轻微的外力作用下发生破裂。通过对脾病理组织学检查可以鉴别。3．伤病的鉴别　病理性脾肿大(如黑热病、疟疾、肝硬化、白血病等)可在轻微的外力作用下发生破裂。通过对脾病理组织学检查可以鉴别。

30. 4．对劳动能力的影响 • 脾切除后人体对疾病的易患性增高。 • 脾切除的人不宜从事易患感染的行业。 • 5．胰损伤认定　因锐器伤或枪弹伤致胰损伤者，常须行剖腹探查，在探查中发现胰损伤而确诊。在闭合性腹部损伤中，只能根据受伤史、体征，结合CT检查作出胰损伤的诊断。胰损伤者血清中淀粉酶值可升高，但不具特异性只能作参考。

31. (二)损伤程度评定 • 外伤性肝破裂属重伤；外伤引致肝内形成血肿，属重伤；外伤性脾破裂和脾内血肿，其损伤程度为重伤；外伤性胰破裂、离断者，损伤程度属重伤。 • 病理性脾肿大在轻微外力作用破裂者，应属“条件性”重伤，建议按民事赔偿处理； • 经剖腹探查证实肝或脾或胰挫伤，属轻伤。

32. (三)伤残程度评定 • 1．交通事故 • 肝部分切除属九级伤残；肝破裂修补属十级伤残。全脾切除属八级伤残；部分切除属九级伤残；脾破裂修补属十级伤残。胰部分切除属九级伤残；胰破裂修补属十级伤残。

33. 2．工伤 • 肝切除1／2属五级伤残；肝切除l／4属七级伤残；肝部分切除属八级伤残；肝破裂修补属十级伤残。青年全脾切除属五级伤残；成人全脾切除属七级伤残；部分切除属八级伤残；脾破裂修补属十级伤残。全胰切除属二级伤残；胰切除1／2属六级伤残；胰部分切除属八级伤残；胰破裂修补属十级伤残。