《 妇产科护理学 》 重点难点讲解

1. 《妇产科护理学》重点难点讲解 第10章 分娩期并发症

2. [重点与难点] 掌握：胎膜早破的概念、子宫破裂概念；产后出血的概念； 掌握：胎膜早破临床表现、先兆破裂临床表现。 掌握：产后出血的四大原因。 熟悉：胎膜早破病因；胎膜早破的处理原则 熟悉：子宫破裂分类、原因、临表、处理原则。 熟悉：产后出血临床表现；产后出血处理原则。 熟悉：羊水栓塞的病因、病理生理、临床表现、处理原则、护理要点。

3. 第一节 胎膜早破 1、定义：胎膜于临产前破裂，称为胎膜早破 2、发生率：占分娩总数的2.7%~17%，多见于早产者。 早产发生早破水为足月产的2.5~3倍。（实际是早破水后导致早产） 3、危害：早产率↑，围生儿死亡率↑，宫内感染率↑，产褥感染率↑

4. [病因] 1、机械刺激:创伤 2、胎膜炎、胎膜发育不良 3、羊膜腔压力高：双胎妊娠、羊水过多 4、宫颈内口松弛 ： 5、衔接不好：头盆不称、胎位异常 6、生殖道感染：细菌、病毒、弓形虫等

5. [临床表现]：阴道流水 1、阴道流水： （1）首次流水：突然、多量、不由自主 （2）以后再流水：间断、少量，咳嗽或 腹压增高时出现。 2、潜在危险——脐带脱垂 （1）概念：脐带脱出于胎先露的前方，进入阴道或脱出于阴道外。 （2）机制：胎先露不能衔接：头高浮、臀位、羊水多、脐带长等。

6. 3、诊断性检查： （1）妇科检查：1/阴道流出羊水； 2/上推先露，羊水流出，可确诊。 （2）酸碱度检查：pH试纸，pH值≥7.0—为阳性，提示破水可能性大，羊水pH值为7.0~7.5（阴道液pH值为4.5~5.5） （3）阴道液涂片检查：阴道液干燥片检查有羊齿状结晶为羊水。 （4）羊膜镜检查：直视下，看不到羊膜囊，可确诊。

7. [对母儿影响] 1、诱发早产 2、宫内感染和产褥感染机会增加，破膜48h后分娩产妇感染率为5%~20%。 3、新生儿吸入感染的羊水——肺炎 4、脐带脱垂发生机会增加 [处理原则]： 1、胎龄≥37周者——适时终止妊娠（自然分娩或剖宫产） 2、孕龄＜37周——力争延长孕龄+防治感染

8. [护理措施] 一、严密观察胎儿情况： 1、监测胎心： 2、观察破水情况：性状、颜色、气味等等，头位羊水污染——胎儿缺氧 3、尽快结束分娩的胎儿方面指征： 1/孕龄≥37周，破膜12小时未临产——剖宫产 2/孕龄＜37周但已临产——阴道分娩。

9. 二、积极预防感染： 1、外阴清洁： 每日会阴擦洗（新洁尔灭），Bid。 2、观察感染征兆： 羊水性状、气味、体温、血常规等。 3、预防性抗生素： 即使无感染征兆，破膜12小时给抗生素。 三、促胎肺成熟： 肌注地塞米松5mg，6小时一次共8次

10. 四、脐带脱垂的预防及护理： （一）预防脐带脱垂： 卧床休息（侧卧、平卧），抬高床尾。 （二）脱垂的护理： 脐带脱垂属于紧急状态，必须争分夺秒进行处理，处理方法取决于宫口和胎儿情况。 1/ 脐带脱垂+胎儿存活：应数分钟内结束分娩 2/宫口未开全+无剖宫产可能——脐带还纳术（方法很多，成功很少。） 3/ 胎心消失——阴道分娩，必要时穿颅术。

11. 第二节 子宫破裂 [概述]： 子宫破裂——子宫体部或子宫下段在孕期或分娩期发生破裂，称为子宫破裂。多数见于分娩期，少数见于妊娠晚期。 分类： （1）病因：自然破裂与创伤性破裂 （2）程度：完全破裂与部完全破裂 （3）部位：子宫下段破裂与子宫体部破裂

12. [病因]：梗阻+过强宫缩 一、下降受阻： 骨盆狭窄 上段变厚 子宫下段破裂 子宫强烈收缩 胎位不正 ＋ 下段变薄 头盆不称

13. 二、子宫病变： 子宫瘢痕，孕晚期或临产时，子宫可自然破裂，破裂前往往没有明显的破裂先兆。 三、损伤或创伤： 内倒转术 产钳助产 + 操作粗暴→→子宫破裂 臀牵引术 四、宫缩剂使用不当： 宫缩剂使用不当，子宫强直收缩→子宫破裂

14. [临床表现]： 破裂发生时间：多数在分娩过程中，少数在临产前。 一、先兆破裂阶段： 1、产妇表现： 产妇烦躁不安，疼痛难忍，下腹拒按，表情痛苦，呼吸急促，脉快，血尿等。腹部环状凹陷（病理性缩复环）。 2、胎儿表现： 胎心率改变（先快后慢），或听不 清。

15. 二、破裂阶段：完全性破裂、不完全性破裂 完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂 宫腔与腹腔相通。表现为： （1）突然下腹一阵撕裂样剧痛。 （2）宫缩停止，腹痛骤减，顿感舒适转为安静，但很快出现持续腹痛，并进入休克状态。检查全腹腹膜刺激征。 （3）胎儿进入腹腔，腹壁下清楚扪及胎体。缩小的子宫位于胎体侧方，胎心消失。 （4）心理和情绪：愤怒、惊恐、悲哀等

16. 子宫瘢痕破裂者： 可发生在妊娠后期，但更多发生分娩期。子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能瘢痕已裂开，但胎膜未破，胎心良好，如果出现宫缩或再次宫缩，胎儿可经破裂口进入腹腔，出现类似上述子宫破裂的症状和体征。 不完全性子宫破裂： 浆膜层未破，肌层全部或部分破裂。宫腔与腹腔未通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，腹部检查在子宫不全破裂处压痛明显，而且胎心多不规则。

17. 三、诊断性检查： 1、腹部检查和肛查： ①子宫强直收缩；②病理性缩腹环（脐平或脐上），③下段压痛明显，④可能出现血尿，⑤肛查胎先露高，⑥休克体征（完全破裂），⑦腹膜刺激征，⑧腹壁下清楚扪及胎体，⑨胎心、胎动消失 2、实验室检查： 血色素下降，白细胞增加，镜下血尿或肉眼血尿

18. [处理原则] 1、先兆出现： ①立即制止宫缩：给予静脉全麻，肌注哌替啶100mg等。 ②同时术前准备：尽快行剖宫产术 2、已经破裂：抢救休克+剖腹探查 [护理措施]：自学

19. 第三节 产后出血 1、定义：胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血。 2、发生率：占分娩总数的2%~3%。居我国目前孕产妇死亡原因的首位。 3、容易出血的3个时期： 胎儿娩出后至胎盘娩出前、产后2小时内、 产后2小时至24小时之间。最多见是产后2小时内。

20. [病因]：4大类： 一、宫缩乏力：最常见，占全部70%~80% 造成宫缩乏力的因素有： 1、全身因素： ①精神紧张； ②过多使用镇静剂； ③产程过长或难产（产妇衰竭） 宫缩乏力 产后出血

21. 子宫过度膨胀（双胎、羊水过多、胎儿巨大） 2、局部因素：子宫因素 子宫肌纤维发育不良（子宫肌瘤、子宫畸形） 宫缩乏力 子宫肌水肿或渗血（妊高征、子宫胎盘卒中） 产后出血

22. 二、胎盘因素：占总数的10%~27%。 1、胎盘剥离不全： 影响宫缩 尚未剥离 出血不止 已经剥离 血窦开放 原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。 2、胎盘剥离后滞留： 胎盘已剥离，但未排出 影响子宫收缩 宫缩乏力、膀胱充盈

23. 狭窄环 有效 宫缩 胎盘剥离嵌顿宫腔 宫口附近肌肉痉挛 3、胎盘嵌顿： 原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。 4、胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上不能自行剥离，称为胎盘粘连。 部分粘连 血窦开放 出血不止 常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流）

24. 5、胎盘植入 胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入。 完全性植入 不出血 部分性植入 往往发生大量出血 6、胎盘和/或胎膜残留 胎盘小叶 残留于宫腔内 影响宫缩 产后出血 副胎盘 多量胎膜 原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫。

25. 三、软产道损伤： 宫缩过强，产程进展过快 宫颈阴道会阴裂伤 出血 胎儿过大 接产保护不当

26. 四、凝血功能障碍 血小板减少白血病 再障性贫血 大出血 凝血功能障碍 重度妊高征 重型胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留过久 弥漫性血管内凝血 大出血

27. [临床表现]： 继发休克、贫血、感染。 各自特点： 1、宫缩乏力性出血：产程长，剥离慢，子宫软 2、胎盘因素性出血：胎盘娩出前出血，首先考虑胎盘因素。 3、软产道裂伤出血：持续、鲜红、能自凝 4、凝血功能障碍出血：持续，大量，不凝

28. [处理原则]： 迅速止血、补血容量、纠正休克、防治感染 [护理评估]：自学 [可能的护理诊断]：自学 [预期目标]：自学

29. [护理措施]： 一、重视预防：是可以预防的。 二、止血抗休克： 1、宫缩乏力者：①按摩子宫，②宫缩剂 2、胎盘因素：及时取出胎盘，必要时刮宫。 ①胎盘剥离未排出：协助胎盘娩出（按摩子宫，轻拉脐带）， ②剥离不全或粘连：手取胎盘 ③胎盘植入：切子宫 ④胎膜残留：刮宫 ⑤胎盘嵌顿：全麻+手取 3、软产道裂伤：及时缝合

30. 三、提供心理支持：自学 四、积极防治感染： 1、会阴护理 2、专用便盆 3、抗生素 4、提高抵抗力（增加营养） 5、抗贫血

31. 第四节 羊水栓塞 1、定义：是指在分娩过程中，羊水进入母体的血循环，引起肺栓塞从而导致出血、休克和弥漫性血管内凝血、急性肾功能衰竭等一系列病理改变的综合征。 2、产妇死亡率：70%~80%。是一种极为严重的产科并发症。

32. [病因]：羊水进入母体静脉→循环系统。 （宫颈粘膜静脉、胎盘附着处静脉） 1、羊水进入母体血循环必须具备三个条： ①胎膜破裂 ②母体子宫壁血窦开放 ③宫腔压力增加（宫缩过强或催产素引产） 2、诱发因素：宫缩过强、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈裂伤等。

33. [临床表现]：有爆发型和缓发型两种 爆发型病情险，病程短者仅数分钟，甚至尖叫一声而突然死亡。 恶性典型临床经过可分三个阶段： 1、休克阶段：突然呼吸困难、紫绀、呛咳、血压骤降，休克征象，重者发病急骤，甚至没有先兆，仅惊叫一声，血压就消失了，多在几分钟内死亡。 2、出血阶段：倘若度过第1阶段，接踵而来的是子宫持续大量出血，切口渗血，消化道出血等。 3、肾衰阶段：出现少尿、无尿、尿毒症。

34. 上述三个阶段又称三大症候群，基本按顺序出现，但有时并不全部出现，而以某一症候群表现特别突出，例如仅有阴道流血和休克。也有三大症候群同时出现的，即休克和出血同时合并少尿、无尿。上述三个阶段又称三大症候群，基本按顺序出现，但有时并不全部出现，而以某一症候群表现特别突出，例如仅有阴道流血和休克。也有三大症候群同时出现的，即休克和出血同时合并少尿、无尿。 死亡病例： 1/3猝死于发病的半小时内， 1/3在以后的1小时内死亡， 1/3出现DIC和肾衰，数小时后走向死亡。

35. [处理原则]：自学 [预期目标]：自学 [护理评估]：自学 [护理措施]：自学 [结果评价]：自学

36. 《学习指导》复习题 76页一：1、2、3、4、 76页二：2 76页三：1、2、5、6、7、10、11、13、14、 78页：四：1、2、 78页五：病例分析

37. 本章练习题 1．胎膜早破是指（ ） A．胎膜破裂发生在第一产程末 *B．胎膜在临产前破裂 C．胎膜在潜伏期破裂 D．胎膜破裂发生在活跃期 E、胎膜破裂发生在第二产程末 2．子宫发生病理性缩复环的原因是（ ）A．胎儿畸形 B．子宫收缩乏力 *C．头盆不称 D．臀位 E．软产道异常

38. 3．分娩期产妇一旦发现子宫先兆破裂，首选的措施是（ ） A．抗休克，静脉输液、输血 B．停止一切操作，抑制宫缩 C 行阴道助产，尽快结束分娩 D．大量抗生素预防感染 E、以上全正确 4、产后出血是指（ ） A．胎盘娩出后24小时内出血达400m1 *B．胎儿娩出后24小时内出血达500ml C．产后10天内出血达500m1 D．产后2周内阴道出血达500m1 E、 产褥期出血500ml

39. 5．产后出血最常见的原因是（ ） A．弥漫性血管内凝血 B．胎盘残留 *C．宫缩乏力 D．软产道损伤 E．胎盘嵌顿 6．关于病理性缩复环的描述，错误是（ ） A．为克服产道阻力，子宫收缩逐渐增强 B．子宫上段逐渐变厚 *C．子宫上段逐渐变薄 D．子宫下段被动拉长变薄 E 子宫下段有压痛

40. 7、胎膜早破与下列何项无关（ ） A、骨盆狭窄 B、脐带脱垂 C、脐带脱垂 D、胎位异常 *E、足月低体重儿 8、产后出血与下列何项无关（ ） A、宫缩乏力 B、胎盘滞留 *C、早产 D、产后感染 E、双胎妊娠 9、与产后宫缩乏力性出血无关的是（ ）A、产程延长 B、双胎妊娠 C、羊水过多 *D、胎膜早破 E、妊高征

41. 10、下列何项不会导致产后出血（ ） A、宫缩乏力 *B、脐带过长 C、子宫破裂 D、胎盘滞留 E、妊高征 11、产后出血原因中，下列何项首先考虑切除子宫（ ） A、宫缩乏力 B、胎盘滞留 C、胎盘粘连 *D、胎盘植入 E、胎盘嵌顿

42. 12、病理性缩复环提示将要发生（ ） A、胎盘早剥 B、软产道损伤 C、头盆不称 *D、子宫破裂 E、羊水栓塞 13、关于分娩时的子宫破裂，以下正确的是（ ） A．子宫底迅速上升 B．大量阴道出血 C．宫缩更加强烈 D．子宫破裂后听不到胎心，也不能触到胎体 *E 患者全腹部压痛、反跳痛

43. 14、采取以下哪项措施，可以预防产后出血（ ） A．胎儿娩出前肌肉注射催产素 *B．宫缩乏力者，胎肩娩出后，立即肌肉注射催产素 C．胎儿娩出后，迅速徒手取出胎盘 D．双胎妊娠者，于第一胎娩出后，立即静脉滴注催产素 E、胎头娩出后，即可给予催产素，加强宫缩 15、产妇于胎盘娩出后，持续阴道出血，检查发现胎盘不完整，首选措施为（ ） A．按摩子宫 B．按摩子宫，同时肌肉注射宫缩剂 *C．官腔探查 D．监测生命体征，注意观察尿量 E、阴道内填塞纱布止血

44. 16、羊水栓塞的病因为（ ） A．胎膜早破 B．前置胎盘 C 子宫强直性收缩 D．子宫有开放的血管 *E．以上都正确 17、关于胎膜早破，下列哪项描述错误（ ） *A．胎膜早破发生于临产前 B．破膜12小时后，给予抗生素预防感染 C 破膜后，阴道液呈碱性 D．破膜24小时后，应立即终止妊娠 E．应积极预防脐带脱垂

45. 18、关于子宫破裂的原因，正确的是（ ） A．胎先露下降受阻 B．子宫壁有瘢痕 C 过多使用宫缩剂 D．手术创伤 *E．以上都对 19、为预防产后出血，下列何项正确（ ） A、胎儿娩出前肌注催产素 *B、胎肩娩出时肌注催产素 C、胎儿娩出后立即手取胎盘 D、合并心脏病者给予麦角新碱 E、胎儿娩出后立即按摩子宫，促使胎盘尽早剥离

46. 20、胎膜早破的处理，错误的是（ ） *A、未临产，可回家卧床休息 B、孕足月，未临产，应给予引产 C、近足月，严密观察等待足月 D、孕足月，破膜12h，应给抗生素 E、监测胎心和胎动，必要时给予吸氧 21、产后出血的治疗原则不包括（ ） A、止血 *B、镇静 C、抗感染 D、纠正休克 E、及时缝合裂伤

47. 22、为预防宫缩乏力性产后出血，静推催产素最好应在（ ） A、胎头着冠时 B、胎头娩出时 *C、胎肩娩出时 D、胎盘娩出时 E、胎儿娩出时 23、下列何项不是羊水栓塞的常见病因（ ）A、前置胎盘 B、胎盘早剥 *C、宫缩乏力 D、宫缩过强 E、宫颈裂伤

48. 24、下列何项与羊水栓塞有关（ ） A、前置胎盘 B、胎盘早剥 C、宫颈裂伤 D、宫缩过强 *E、以上都有关 25、产后出血的治疗原则不包括（ ） A、止血 *B、镇静 C、抗感染 D、纠正休克 E、及时缝合裂伤 26、下列何项不会导致产后出血（ ） A、宫缩乏力 *B、脐带过长 C、子宫破裂 D、胎盘滞留 E、妊高征

49. 27、与产后宫缩乏力性出血无关的是（ ）A、产程延长 B、双胎妊娠 C、羊水过多 *D、胎膜早破 E、妊高征 28、产后出血最常见的原因是（ ） A、胎盘残留 * B、宫缩乏力 C、宫颈裂伤 D、凝血功能障碍 E、子宫肌瘤

50. 29、产后出血与下列何项无关（ ） A、宫缩乏力 B、胎盘滞留 *C、早产 D、产后感染 E、双胎妊娠 30、羊水栓塞的病因为（ ） A．胎膜早破 B．前置胎盘 C、子宫强直性收缩 D．子宫有开放的血管 *E．以上都正确