第五章医院感染的预防和控制

第五章医院感染的预防和控制

学习目标 • 复述医院感染的概念、分类 • 陈述医院感染的途径和预防措施 • 复述清洁、消毒、灭菌的概念 • 描述消毒、灭菌的种类、方法和注意事项 • 复述无菌技术操作原则 • 按无菌技术操作原则进行各项操作 • 描述隔离的概念、意义、目的和种类 • 正确进行各项隔离技术操作 • 复述职业性感染的原因和预防措施

目录 • 第一节医院感染 • 第二节消毒、灭菌 • 第三节无菌技术 • 第四节隔离技术

WHO提出的有效控制医院感染的关键措施 • 清洁 • 消毒 • 灭菌 • 无菌技术 • 隔离 • 合理使用抗生素 • 监测和通过监测进行效果评价

第一节医院感染

医院感染（Hospital Infections) • 又称医院获得性感染 • 指在医院内发生的一切感染，包括： —住院或在医院就诊中所受到的感染； —在医院内感染而出院后才发病的病人； —在前一个医院感染而在转院后才发病的病人； —在医院工作的医务人员所发生的感染。

医院感染人群 • —住院病人； • —门诊病人； • —医院工作人员； • —病人陪伴者； • —病人探视者

危害 • WHO调查：1983~1985年四大洲14个国家拥有250-750张病床的医院。发现：院内感染率 3% ~ 17% 平均9% • 美国资料（80年代后期）统计：院内感染率为5%，是居民死因的第10位，10万/年死于院内感染。 • 中国 90年代调查（82所医院 780 815 住院病人）：院内感染率为4.08%。

危害性 • 延长住院期限，增加费用；美国因院内感染平均延长住院时间4~5天，经济损失20亿美元/年； • 增加病死率；某医院对388例死亡病例调查，院内感染率21.39%，其中，9.28%的死亡与院内感染有关 6.69%的死亡是院内感染直接造成。 • 扩大传播；医院病房的菌株具有耐药性，使社会人群受到感染。 • 医院中工作人员的感染问题比较严重；乙型肝炎、肺结核接触血液机会高的科室如外科、检验科、口腔科，乙型肝炎感染高达30~50%。

一、医院感染的形成 遵循一般传染病的三个环节规律传播途径易感宿主感染源感染链

感染源 • 是指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主(人或动物)，是导致感染的来源。 • 在医院感染中，主要的感染源有：已感染的病人及病原携带者、病人自身正常菌群、动物感染源、医院环境

传播途径 • 是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式，医院环境中有许多潜在的病源微生物，主要的传播途径有：接触传播、空气传播、饮水、饮食传播、注射、输液、输血传播、生物媒介传播

空气传播 • 飞沫传播：感染者在咳嗽、喷嚏或谈笑时，会从口腔、鼻孔喷出很多含病原微生物的微小液滴，称飞沫。若易感者在1m内，则飞沫所含的病原微生物可通过粘膜、皮肤、手、衣物侵入人体，甚至直接落入伤口或被吸入肺内引发感染。 • 飞沫核传播：长时间浮游、长距离传播。 • 菌尘传播：通过吸入或菌尘降落于伤口（直接感染）降落于室内物体表面（间接传播）

共同媒介传播 • 医院中的血液、血液制品、药物及各种制剂、医疗设备、水、食物为共同媒介物。 —经水：伤寒、细菌性痢疾； —经食物：菌痢、沙门氏菌、病毒性肝炎； —经药品或制剂：HBV、 HCV、 HIV经血； —仪器和设备：内窥镜、血液透析设备等生物媒介传播 • 指动物或昆虫携带病原微生物作为人类传播的中间宿主。苍蝇、蟑螂、老鼠、蚊子 • 传播疟疾、乙型脑炎、流行性出血热

易感宿主 病原体传播到宿主后是否感染，取决于定植部位和宿主机体防御功能。易感宿主：对感染性疾病缺乏免疫力而易受感染的人。易感人群：把易感者作为一总体。哪些人属于易感人群？

凡患严重慢性疾病 • 患免疫系统疾病 • 皮肤粘膜屏障作用损害 • 长期大量使用抗生素 • 接受介入性检查、治疗和植入 • 休克、昏迷、术后病人以及老年人、婴幼儿、产妇均属易感人群。

二、医院感染的类型 按病原体来源分类：内源性感染又称自身感染（Autogenous Infection），病原体为人体内的正常菌群。寄居在病人体内的正常菌群或条件致病菌通常是不致病的，只有当人的免疫功能受损、健康状况不佳或抵抗力下降时才会发生感染。较难控制。 • 　　抗生素、免疫抑制剂、激素 • 　如：皮肤－葡萄球菌 • 　　　口腔－链球菌 • 　　　肠道－破伤风杆菌

二、医院感染的类型 外源性感染又称交叉感染（Cross Infection），感染源不是病人自身。病原微生物通过医院内其他人或环境传播给病人而引起感染。通过消毒、隔离、无菌技术、抗生素等应用可以控制。 • 病人病人病人工作人员工作人员　病人

二、医院感染的类型 ３.　医院性感染（Iatrogenic infection） • 在诊断、治疗或预防中由于器械、材料或场所消毒不严或制剂不纯而造成的感染。４.　带入传染 • 　　病人入院时处于另一种传染病的潜伏期，住院后发病，传给其他患者。

院内感染的分布特点 • 常以散发或流行的形式出现，以散发为主。 • 常用指标：　　　　　院内感染发病率　　　　　　院内感染患病率

院内感染的科室分布 临床各科室均可发生院内感染，但感染率不同。 • 美、英：新生儿ICU 外科内、妇、儿五官科、产科 16~20% 8~11% 2~5% <5% • 我国：儿科外科内科妇科五官科 11.4% 9.4% 7.6% 4.7% 2.7%

院内感染的高发部位在流行与散发时期不同 • 美国CDC统计：流行感染以胃肠炎（17%）最高，其次菌血症（16%）；散发以尿路感染（38%）最高，外科伤口（27%）； • 我国调查表明：下呼吸道（26%）> 外科伤口（21%）> 皮肤、尿路（13%）

三、常见的医院感染 （一）肺部感染常发生在一些慢性严重影响病人防御机制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行气管切开术、安置气管导管等病人中。（二）尿路感染病人在入院时没有尿路感染的症状，而在其住院期间24小时后出现症状（发热、排尿困难等），尿培养有细菌生长，或虽无症状，但尿标本中的白细胞在10个／ml以上，细菌多于105／ml，都可判为尿路感染。

（三）伤口感染 伤口感染包括外科手术及外伤性事件中的伤口感染，判断伤口感染主要看伤口及附近组织有无炎性反应或出现脓液，更确切是细菌培养。（四）病毒性肝炎病毒性肝炎不仅在健康人中可以传染，在病人中更易传染。病毒性肝炎可分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五种。

（五）皮肤及其它部位感染 病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、各种皮炎、褥疮感染菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。

四、医院感染的促发因素 （一）主观因素医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度；医院规章制度不全，无健全的门急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传播。此外，缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。

（二）客观因素 • 侵入性诊治手段增多 • 使用可抑制免疫的治疗方法 • 大量抗生素的开发和普及 • 易感病人增加 • 环境污染严重

原因 • —抗生素和抗菌药物的不合理使用，产生 • 耐药菌株和弱毒株的流行； • —侵入性诊疗器械和设备的使用增加了感 • 染机会； • —住院患者防御功能低下； • —医院管理制度不当；

五、医院感染的管理 （一）建立三级监控体系（二）健全各项规章制度（三）认真落实医院感染管理措施（四）加强医院感染学教育，明确医务人员在医院感染管理中的职责

第二节清洁、消毒、灭菌

1、清洁（cleaning） 清除物品上的一切污秽，如尘埃、油脂、分泌物等。 • 2、消毒（disinfection）清除或杀灭物体上除细菌芽孢外的各种病原微生物。 • 3、灭菌（sterilization）清除或杀灭物体上一切微生物，包括细菌的芽孢。

清洁方法 • 物品：清水冲洗→洗涤剂刷洗→清水洗净 • 常用于墙壁、地面、桌椅、病床的清洁以及物品消毒灭菌前的准备。

一、消毒、灭菌的方法

物理消毒灭菌法 利用物理因素作用于病原微生物，将之清除或杀灭。 • 化学消毒灭菌法采用各种化学消毒物品来清除或杀灭微生物的方法，所用的化学物品称为化学消毒剂。

物理消毒灭菌法 热力消毒灭菌法光照消毒法电离辐射灭菌法微波消毒灭菌法机械除菌

热力消毒灭菌法 原理：利用热力使微生物的蛋白质凝固和变性，细胞膜发生改变，酶失去活性，以达到消毒灭菌的目的。方法：干热法（燃烧法、干烤法）：空气导热，传热较慢。湿热法（煮沸消毒法、压力蒸汽灭菌法）由空气和水蒸气导热，传热快，穿透力强。

(1)燃烧法： • 是一种简单、迅速、彻底的灭菌法。 • 常用于无保留价值的污染物品，污染的纸张、特殊感染(如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染)的敷料处理，某些器械或搪瓷类物品，在急用或无条件用其他方法灭菌时也可使用。

(2)干烤法： • 利用特制的烤箱，通电升温后进行灭菌，其热力传播与穿透主要靠空气对流和介质的传导，灭菌效果可靠。常用于玻璃、金属、搪瓷类物品、油脂及各种粉剂等的灭菌。

(3)煮沸消毒法： • 是一种简单、经济的消毒方法。将水煮沸(100℃)后经5-10分钟，可杀灭细菌繁殖体，达到消毒效果。在水中加入1％—2％碳酸氢钠，沸点可达105℃，除增强杀菌作用外，还有去污防锈作用。煮沸消毒适用于耐湿、耐高温的物品，如金属、搪瓷、玻璃、橡胶类等

(4)压力蒸汽灭菌法： • 利用高压下的高温饱和蒸汽杀灭所有微生物及其芽孢，灭菌效果可靠，是物理灭菌法中最有效的方法。当压力在103—137kPa(15—20磅／平方时)，温度达121—126℃时，15—30min即可达到灭菌效果。适用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品。如各种类器械、敷料、搪瓷、橡胶、玻璃制品及溶液等的灭菌

压力蒸汽灭菌效果监测 • 物理监测法： • 化学监测法： • 生物监测法：为最可靠的监测法。

光照消毒法 （1）日光暴晒法：（2）紫外线灯管消毒法：方法、影响消毒效果的因素、注意问题、效果监测（3）臭氧灭菌灯消毒法：

3．电离辐射灭菌法： • 应用核素60Co发射的丙种γ射线或电子加速器产生的高能电子束(阴极射线)穿透物品，杀死其中微生物的灭菌法，由于是在常温下灭菌，又称“冷灭菌”。此法穿透力强，杀菌效果可靠，适用于不耐高温物品的灭菌，如橡胶、塑料、高分子聚合物(一次性注射器、输液器、输血器等)、精密医疗器械、生物医学制品等。

4．微波消毒灭菌法 • 微波是一种波长短、频率高的超高频电磁波。在电磁波的高频交流电场中，物品中的极性分子发生高速运动并引起互相摩擦、碰撞，使温度迅速升高而达到消毒灭菌作用。微波消毒多用于食品及餐具的处理、医疗药品及耐热非金属材料器械的消毒灭菌。

化学消毒灭菌法 • 浸泡法 • 喷雾法 • 擦拭法 • 熏蒸法

化学消毒灭菌法 • 化学消毒灭菌法是利用化学药物杀灭病原微生物的方法。适用于不能用热力消毒灭菌法进行消毒灭菌的物品，如人体的皮肤、黏膜、排泄物及周围环境、光学仪器、金属锐器和某些塑料制品。

化学消毒灭菌法的原理： • 化学消毒灭菌法是利用化学药物渗透到菌体内，使菌体蛋白质疑固变性．酶蛋白失去活性，而致微生物代谢障碍，或破坏细胞膜的结构，改变其通透性，使细胞破裂、溶解，从而达到消毒、灭菌作用。

化学消毒剂的选择 • 高效：能杀灭一切微生物，包括芽孢。如醛类、过氧乙酸等。 • 中效：杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、病毒，但不能杀灭芽孢。如醇类、碘类、含氯类等。 • 低效：杀灭细菌繁殖体、部分真菌、亲脂性病毒，但不能杀灭结核杆菌、亲水性病毒和芽孢。洗必泰、新洁尔灭等。

化学消毒灭菌剂的使用原则 • (1)根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒剂。 • (2)严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间和使用方法。易挥发的药物要加盖，并定期检测、调整浓度。 • (3) 消毒物品要先洗净擦干，全部浸没在消毒液内，并打开物品的轴节或套盖。 • (4) 消毒液中不能放置纱布、棉花等物，因这类物品可吸附消毒剂降低消毒效力。 • （5）消毒后的物品在使用前用无菌生理盐水冲洗，以免药物刺激人体组织。

化学消毒剂的使用方法 • (1)浸泡法：将物品浸没于消毒液中，在标准的浓度与时间内达到消毒灭菌作用。 • (2)喷雾法：用喷雾器均匀喷洒消毒剂，使消毒剂呈微粒气雾弥散在空间，在标准的浓度内达到消毒作用。用于空气和物品表面(如墙壁、地面)的消毒。 • (3)擦拭法：用消毒剂擦拭物品的表面，或皮肤的消毒，在标准的浓度内达到消毒作用。 • (4)熏蒸法：将消毒剂稀释并加热，使消毒剂呈气体，在标准的浓度与时间内达到消毒灭菌作用。用于室内物品、空气的消毒

第五章 医院感染的预防和控制