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Dr C. Mazzocato, PD MER. Evaluer et traiter . la douleur. DAS La Source, 2014. Dr C. Mazzocato, PD MER. Spécificités liées à l’âge. Problèmes médicaux souvent multiples Effets cumulatifs de ces problèmes plus sévères qu’une maladie unique

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Presentation Transcript
sp cificit s li es l ge

Dr C. Mazzocato, PD MER

Spécificités liées à l’âge
  • Problèmes médicaux souvent multiples
  • Effets cumulatifs de ces problèmes plus sévères qu’une maladie unique
  • Risques accrus d’effets indésirables aux médicaments et de maladie iatrogène
  • Impact psychologique souvent majeur
  • Présence surajoutée d’un handicap physique, troubles cognitifs, problèmes financiers ou isolement social
sp cificit s li es l ge1

Dr C. Mazzocato, PD MER

Spécificités liées à l’âge

Un an avant le décès

Seale et al. Avebury Press, London1994

besoins

Dr C. Mazzocato, PD MER

Besoins

Douleurs lors de maladies chroniques évolutives

besoins1

Dr C. Mazzocato, PD MER

Besoins

Douleurs chez la personne en maison de retraite

Takay et al. Pain Manag Nurs 2011

besoins2

Dr C. Mazzocato, PD MER

Besoins

Obstacles à une antalgie efficace chez la personne âgée

  • Douleur considérée comme une fatalité liée au vieillissement.
  • Pluralité et fluctuation des plaintes liées au caractère multifactorielle de la douleur.
  • Troubles de communication chez certains patients gériatriques.
  • Absence de guidelines validés sur la prise en charge antalgique de la personne âgée.
  • Evaluation insuffisante

Mazzocato. Gériatrie pratique 2011

besoins3

Dr C. Mazzocato, PD MER

Besoins

Obstacles à une antalgie efficace chez la personne âgée

  • Réticence à prescrire des opïoides:
      • polymorbidités du patient,
      • crainte d’une polymédication,
      • crainte d’effets secondaires.
  • Peur de la dépendance et de la toxicomanie particulièrement vive chez la personne âgée

Mazzocato. Gériatrie pratique 2011

besoins4

Dr C. Mazzocato, PD MER

Besoins

Antalgie chez la personne âgée

Bernabei et al. JAMA 1998

besoins5

Dr C. Mazzocato, PD MER

Besoins

Autres symptômes

Tranmer JE et al. J Pain Symptom Manage 2003

d finition

Dr C. Mazzocato, PD MER

Définition

« Expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable

associée à des lésions tissulaires

présentes ou potentielles,

ou décrite comme relevant de telles lésions »

International Association for the Study of Pain (IASP), 1986

multi dimensionnalit

Dr C. Mazzocato, PD MER

Multi-dimensionnalité

Douleur

Production Perception Expression

Moteurs

Verbaux

Physiologiques

Excès de nociception

Sensation

Lésion du SN

Cognition

Traitement de l’information

Emotion

Facteurs environnementaux passés/présents

Familiaux – Sociaux – Culturels

classification iasp

Dr C. Mazzocato, PD MER

Normalité

Pathologie

Classification (IASP)

Nociceptive

(somatique - viscérale)

Activation de nocicepteurs

Inflammatoire

(excès de nociception)

Processus inflammatoire

Douleur

Neuropathique

Lésion /maladie affectant le système nerveux

Dysfonctionnelle

Traitement central anormal d’un input normal

Loeser JD, et al. Pain 2008

douleur totale

Dr C. Mazzocato, PD MER

Douleur totale

Bien-être physique

Symptômes associés

Bien-être psychologique

  • Appréhension, soucis
  • Deuil, dépression
  • Ressources, plaisir, loisirs
  • Anxiété, colère
  • Capacités cognitives
  • Capacité fonctionnelle, handicap
  • Douleurs, dyspnée
  • Fatigue, cachexie, sommeil
  • Appétit, nausée, etc.

Environnement social

Bien-être spirituel

  • Sens ou non sens de la maladie
  • Signification de la douleur
  • Foi religieuse
  • Perspectives existentielles
  • Communication avec les soignants
  • Relations avec les proches
  • Situation financière, problèmes assécurologiques
evaluation

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation

Evaluation insuffisante

Obstacle N° 1 à une antalgie satisfaisante

E

V

A

L

U

A

T I

O

N

objectifs

Dr C. Mazzocato, PD MER

Objectifs

Objectifs de l’évaluation

  • Impact
  • Fonctionnement ?
  • qualité de vie ?
  • Potentialisation
  • autres symptômes
  • problèmes psy-soc ?

Caractéristiques

Mécanismes

Intensité

Antalgie individualisée

etapes de l valuation

Dr C. Mazzocato, PD MER

Etapes de l’évaluation
  • Evaluation qualitative
  • Evaluation quantitative
  • Evaluation multidimensionnelle
  • Examens clinique et paracliniques
  • Evaluation continue
evaluation qualitative

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative
  • Depuis quand
  • Chronologie

Intensité de la douleur

Douleurs incidentes

Temps

evaluation qualitative1

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative
  • Depuis quand
  • Chronologie

Intensité de la douleur

Douleurs croissantes

Temps

evaluation qualitative2

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative
  • Depuis quand
  • Chronologie

Intensité de la douleur

Douleurs incidentes

Fond douloureux permanent

Temps

evaluation qualitative3

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative
  • Depuis quand
  • Chronologie
  • Localisation(s)
evaluation qualitative4

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative
  • Depuis quand
  • Chronologie
  • Localisation(s)
  • Caractéristiques
    • Douleur inflammatoire ou par excès de nociception
    • Douleur neuropathique
      • Questionnaire de St.-Antoine
evaluation qualitative5

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative

Questionnaire Douleur St Antoine

evaluation qualitative6

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative

Questionnaire Douleur St Antoine

evaluation qualitative7

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative

Douleur inflammatoire

    • Douleur somatique
  • Continue, localisée, sourde, incidente sensible à la pression, sans manifestation neurologique
    • Douleur viscérale
  • Mal localisée, profonde, tranchante, en colique, pesante, référée
evaluation qualitative8
Evaluation qualitative

Douleur neuropathique

  • Composante permanente (brûlures), paroxysmes douloureux (décharges électriques)
  • Associée () à un déficit sensitif, hyperesthésie, allodynie
  • Localisée au niveau de la zone innervée par la structure lésée
  • Peut se manifester à distance de la lésion initiale

AVC

Polyneuropathie périphérique

Douleurs post-zostériennes

Compression médullaire

douleur neurog ne

Dr C. Mazzocato, PD MER

Douleur neurogène

Bouhassira D et al. Pain 2005

evaluation qualitative9

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative
  • Depuis quand
  • Chronologie
  • Localisation(s)
  • Caractéristiques
    • Douleur inflammatoire
    • Douleur neurogène
  • Ce qui aggrave/soulage
evaluation qualitative10

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation qualitative
  • Traitements antérieurs et actuels
  • Antécédents douloureux
  • Aspects cognitifs
    • Causes présumées de la douleur
    • Craintes associées à la douleur
    • Signification de la douleur
    • Attentes à l'égard de la prise en charge
  • Répercussions sur les activités quotidiennes
evaluation quantitative

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation quantitative

Obstacle à une antalgie satisfaisante

 non utilisation d’outils validés

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Evaluation médicale

Evaluation infirmière

Evaluation par le patient

Intensité (échelle 0 – 100)

Asthénie

Bien-être

Douleur

Anxiété

Nausées

Fatigue

Somnolence

Dépression

Dyspnée

Nekolaichuk CL et al. Palliat Med 1999

evaluation quantitative1

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation quantitative

Echelle visuelle analogique (EVA)

Aucune douleur

Douleur maximale imaginable

Echelle numérique

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Aucune douleur

Douleur maximale imaginable

Echelle verbale

Aucune douleur

Douleur légère

Douleur modérée

Douleur forte

Douleur très forte

Douleur maximale imaginable

evaluation quantitative2

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation quantitative

Echelle verbale

Aucune douleur

Douleur légère

Douleur modérée

Douleur forte

Douleur très forte

Douleur maximale imaginable

Echelle des visages

slide32

Dr C. Mazzocato, PD MER

ESAS

Edmonton Symptom Assessment

Aucune douleur

La pire douleur éprouvée

Aucune

fatigue

La pire fatigue éprouvée

Aucune

nausée

Le pire épisode de nausée éprouvé

Aucune dépression

La pire dépression éprouvée

Aucune

anxiété

La pire anxiété éprouvée

Aucune somnolence

La pire somnolence éprouvée

Le meilleur

appétit

Le pire appétit éprouvé

La meilleure

sensation

de bien-être

La pire sensation

de bien-être

éprouvée

Pas de

souffle court

Le pire souffle court éprouvé

h t ro valuation

Dr C. Mazzocato, PD MER

Hétéro-évaluation
  • Echelles d’évaluation comportementales chez la personne incapable de communiquer :
    • démence
    • état confusionnel aigu
    • coma
  • Permet de répondre à la question :

Cette personne a-t-elle mal ou non ?

slide34

Dr C. Mazzocato, PD MER

Hétéro-évaluation

  • Doloplus 2

Echelle d’hétéro-évaluation de la douleur chez la personne âgée

www.doloplus.com

  • ECPA

Echelle comportementale d’Evaluation de la Douleur pour la Personne Agée www.geocities.com/bpradines/ECPA.htlm

slide35

Dr C. Mazzocato, PD MER

Hétéro-évaluation

Doloplus 2

  • 10 items répartis en 3 sous groupes
    • Retentissement somatique
    • Retentissement psycho-moteur
    • Retentissement social
  • Chaque item est coté de 0 et 3
  • Score global compris entre 0 et 30
  • Douleur si score  5/30
slide36

Dr C. Mazzocato, PD MER

Retentissement somatique

slide37

Dr C. Mazzocato, PD MER

Retentissement psychomoteur et social

slide38

Dr C. Mazzocato, PD MER

Doloplus 2 – conseils d’utilisation

  • Nécessite un minimum d’apprentissage
  • Coter en équipe pluridisciplinaire
  • Ne rien coter en cas d’item inadapté
  • Etablir une cinétique des scores
  • Ne pas comparer les scores de patients différents
  • En cas de doute, faire un test thérapeutique antalgique
  • L’échelle cote la douleur et non la dépression, les fonctions cognitives ou la dépendance
examen clinique

Dr C. Mazzocato, PD MER

Examen clinique
  • Observation
  • Palpation prudente des structures impliquées
  • Manœuvres spécifiques
    • extension, mobilisation passive
    • ébranlement de segment osseux
    • Valsalva, signe de Lhermitte
    • réflexes ostéo-tendineux
    • recherche de signes sensitifs positifs et négatifs
    • etc.
evaluation continue

Dr C. Mazzocato, PD MER

Evaluation continue

Evaluation

de la douleur

Effets secondaires ?

Bénéfices ?

Application du traitement

Analyse des mécanismes

potentiels

Elaboration

du traitement antalgique

conseils pratiques

Dr C. Mazzocato, PD MER

Conseils pratiques
  • Consacrer du temps à l'évaluation
  • Croire le patient se plaignant de douleurs
  • Utiliser le même outil chez un patient donné et former ce dernier à son utilisation
  • Une évaluation isolée n’apporte pas de bénéfices
  • Ne pas comparer l’évaluation d’un patient avec celle d’un autre patient
d fis des sp en ems

Dr C. Mazzocato, PD MER

Défis des SP en EMS
  • Intégrer précocement les principes de SP (anticipation)
  • En situation complexe, favoriser la prise de décision interdisciplinaire
  • Encourager l’autonomie du patient et impliquer les proches