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院前急救医疗规范. 第一节 概述. 一、制定规范的必要性. 院前急救是 EMSS 中的一个非常重要的环节，院前急救医疗处理的正确与否直接关系到患者的生存率与致残率。目前，我国还无统一的院前急救医疗规范。制定规范有利于提高院前急救的总体水平；同时，在法制观念大大加强的形势下，也需要规范服务，以减少医疗纠纷。. 二、规范的基本特征.
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一、制定规范的必要性 • 院前急救是EMSS中的一个非常重要的环节，院前急救医疗处理的正确与否直接关系到患者的生存率与致残率。目前，我国还无统一的院前急救医疗规范。制定规范有利于提高院前急救的总体水平；同时，在法制观念大大加强的形势下，也需要规范服务，以减少医疗纠纷。
二、规范的基本特征 • 作为诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”，必须具备先进性、科学性和实用性。本规范倡导尽量使用最新的药物、器械诊治，使其具备先进性；各操作程序方案的设置力求符合最新理论和强调可操作性，使其具备科学性和实用性。但有些项目因财力不足，先进性和实用性不能兼顾时，只能把实用的放在规范里，把先进的放在说明部分。在急诊医学和科学技术不断发展的形势下，只有不断定期修订规范，才能使其保持先进、科学和实用特征。
三、规范的定位 • 规范的定位是一个很重要的前提。定位过高达不到要求就会形同虚设，定位过低就会阻碍业务的发展。当前国内外急救医疗大致有4个定位等级，即院前急救的基本生命支持（basic life support，BLS）、进一步生命支持（advanced life support，ALS）、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在ALS等级水平。
四、规范确定的救治目的 • 规范确定的救治目的是维持和挽救患者的基本生命、减轻患者的剧烈痛苦、预防继发损伤和安全转运。这样的目的是和ALS水平一致的，也和院前急救作为EMSS第一环节的功能相一致。只有坚持这样的目的，才能做到院前尽力抢救，不耽搁时间，为院内救治创造更好的条件，有利于伤病员的救治。
五、治疗原则 • 以对症治疗为主。对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段。中医治则是“急则治其标，缓则治其本”，“标”相当于症，“本”相当于因。院前急救的特点是时间短暂、环境不稳定、无更多辅助设备、体力强度大等，在现场很难明确诊断。因此，院前急救以对症治疗为主既符合理论，又符合实际情况。对症治疗为主的原则并不降低要求，要在短短的几分钟时间内作出大致的诊断，然后立即治疗，或挽救患者生命或减轻剧烈痛苦，没有熟练的基本功是很难达到的。这样的救治原则也与ALS水平相一致。
（一）编排 • 为了充分体现以对症治疗为主的原则，采用以常见危重症状为项目编排。应用时只要采用对号入座的办法，是哪个症状就按哪个项目方案处理。操作者只要在现场确定主要症状就能应用。
（二）内容 • 规范中每项内容大多数分为诊断、注意点和操作程序3个部分，少数为诊断和操作程序2个部分。诊断部分是选择该项症状的依据，注意点是操作时需要注意的事项，操作程序以图表形式把诊断和治疗方案展现出来。 • 操作程序图中方框内急救人员的操作动作，括号内为患者的病情或客观条件。按操作程序从上至下进行；若病情变化，应立即转到相应项目的程序处理；若病情好转，就直接跳到护送去医院的步骤。
（三）症状叠加 • 当患者同时有几种症状时，按哪个操作方案？这是实际问题。一般而言，先执行危及生命的治疗方案，无生命危险时先执行造成患者最大痛苦的方案，然后执行其他方案。有治疗矛盾时，执行主要症状的治疗方案；无治疗矛盾时，可一起执行几个症状项目的操作程序。
（四）注意药物、器械的禁忌症 • 在按操作示意图进行治疗时，尤其是症状叠加时，一定要注意药品和器械的禁忌症，只要对其中某一种症状有禁忌，这种药物和器械就不能使用，不管对其他症状有多大作用。
（五）急救药品和器械效果的分类 • 规范中的药品和器械对人体的效果分成为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ共4类。Ⅰ类是首选的有效药品和器械；Ⅱa类是可以使用的，有依据证明有效的；Ⅱb类是可以使用的，可能是有效的和无害的；Ⅲ类是不适合使用的，可能是有害的。规范中Ⅰ类或Ⅱa类药品和器械未加说明，其他类别在每项注意事项中均有说明。
要注意的是，同一种药物在不同情况时可以归属不同类别。例如碳酸氢钠，当由高血钾引起心室颤动时使用，归属Ⅰ类药物；当机体处于碳酸氢钠盐反应性酸中毒时使用，归属Ⅱa类药物；当心脏停搏10min以上使用时，归属Ⅱb类；当机体存在乳酸中毒时使用则归属Ⅲ类药物。当用药剂量不同时也会有不同归属。例如在治疗心动过缓时，低浓度异丙肾上腺素属Ⅱb类，高浓度属Ⅲ类药物。所以选择药品和器械时务必记住类别，尽量应用Ⅰ、Ⅱa类。要注意的是，同一种药物在不同情况时可以归属不同类别。例如碳酸氢钠，当由高血钾引起心室颤动时使用，归属Ⅰ类药物；当机体处于碳酸氢钠盐反应性酸中毒时使用，归属Ⅱa类药物；当心脏停搏10min以上使用时，归属Ⅱb类；当机体存在乳酸中毒时使用则归属Ⅲ类药物。当用药剂量不同时也会有不同归属。例如在治疗心动过缓时，低浓度异丙肾上腺素属Ⅱb类，高浓度属Ⅲ类药物。所以选择药品和器械时务必记住类别，尽量应用Ⅰ、Ⅱa类。
（六）药物剂量 • 1．为了便于应用，操作程序图假设患者体重为50kg，输液器为每毫升20滴来计算药物剂量，使用时可根据患者实际体重调节滴速或剂量。 • 2．急救儿童用药时要按有关规定减少剂量，最大剂量不超过成人的常用量。 • 3．气管内给药剂量加倍时，用0．9%氯化钠5~10ml稀释后注入气管导管，然后立即用力挤压气囊3~4次。
（七）开放静脉通道 • 危重病人大多数要静脉输液，目的不完全是为了补充液体或给药，而是开通静脉通道，一旦病情变化时可以及时通过静脉用药。院前急救患者的病情变化很多很快，事先开放静脉通道可以有备无患，因此不能认为可有可无。
（八）执行规范的现场时间 • 由于院前急救的特点和目的定位，在现场原则上以完成操作程序为限，尽量快速，不要超过30min。不要强调等待患者病情稳定再运送，若时间已经超过30min，而病情仍无好转时，要边运送边急救。
（九）急救医生必须掌握的操作技术 • 要确实执行本规范，急救医生要熟练掌握BLS和ALS的操作技术。BLS和ALS都有A、B、C、D4项。BLS的A为气道（airway)，即开放气道；B为呼吸（breathing)，即口对面罩或口对口人工呼吸；C为血液循环（circulation)，即胸外心脏按压；D为除颤（defibrillation)，即进行自动心脏除颤。ALS的A同样为开放气道，但用气管插管；B同样是人工呼吸，但用气囊面罩人工呼吸机；C为开放静脉通道，并应用药物加强血液循环；D为进行心脏除颤和鉴别诊断（differential diagnosis)。
因此，应掌握的技术包括徒手心肺复苏（CPR）、器械CPR、心电监护、心脏除颤、心脏起搏、供氧、气管插管、气囊面罩人工呼吸、自动呼吸器人工呼吸、吸引、静脉注射、静脉输液、肌内注射、催吐、产科接生、现场止血、包扎、固定、搬运等。当然，医学基础理论知识，如解剖、生理、病理、诊断、药理、寄生虫、微生物、中医、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、传染病以及心理学等也要熟悉。因此，应掌握的技术包括徒手心肺复苏（CPR）、器械CPR、心电监护、心脏除颤、心脏起搏、供氧、气管插管、气囊面罩人工呼吸、自动呼吸器人工呼吸、吸引、静脉注射、静脉输液、肌内注射、催吐、产科接生、现场止血、包扎、固定、搬运等。当然，医学基础理论知识，如解剖、生理、病理、诊断、药理、寄生虫、微生物、中医、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、传染病以及心理学等也要熟悉。
（一）注意事项 • 随车医生接诊的每个伤病员，包括由医院送回家及救护车刚到达，立即被抬上车的伤病员，都必须按“诊断治疗总表”的顺序检查，以便立即进入相应规范项目的处理。
判断有无意识、有无颈动脉搏动、有无呼吸，这些虽然是初级急救技术，但至关重要，是决定是否要立即进行心肺复苏的依据，因为胸外心脏按压和人工呼吸对患者是有一定伤害的。在不能确诊时，可以检查瞳孔和脸色，或参考心电图，若瞳孔散大，脸色苍白，心电图有相应变化则支持心脏停搏。判断有无意识、有无颈动脉搏动、有无呼吸，这些虽然是初级急救技术，但至关重要，是决定是否要立即进行心肺复苏的依据，因为胸外心脏按压和人工呼吸对患者是有一定伤害的。在不能确诊时，可以检查瞳孔和脸色，或参考心电图，若瞳孔散大，脸色苍白，心电图有相应变化则支持心脏停搏。
根据伤病员的病情不同，其病史、体格检查（体检）、心电图检查的顺序可以颠倒，内容也可有所详略。例如对心悸、胸痛病人，可边做心电图边问病史，然后体检；对轻度外伤者，可不做心电图；对病情较轻的病人，可按病史、体检、心电图顺序进行。根据伤病员的病情不同，其病史、体格检查（体检）、心电图检查的顺序可以颠倒，内容也可有所详略。例如对心悸、胸痛病人，可边做心电图边问病史，然后体检；对轻度外伤者，可不做心电图；对病情较轻的病人，可按病史、体检、心电图顺序进行。
伤病员 判断有无意识 （意识存在） （意识丧失） 开放气道 判断有无呼吸 （有呼吸） （无呼吸） 立即人工呼吸2次 判断有无颈动脉搏动 病史、体检、心电图检查 （有搏动） （无搏动） 立即CPR 初步诊断为何种症状再进入相应项目处理 心电图 （直线） （无脉搏心电活动） （心室颤动）
二、电-机械分离（无脉搏心电活动）或心脏停搏二、电-机械分离（无脉搏心电活动）或心脏停搏
（一）诊断依据 • 体检 意识丧失，颈动脉搏动消失，无呼吸。 • 心电图特征 两个导联以上的心电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律，或仅呈现缓慢波折，或呈直线。
（二）注意事项 • 诊断电-机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。 • 一旦确诊患者心脏停搏，应立即抢救，同时向患者家属说明病情。 • 到现场遇伤病员有下列情况时可不进行CPR：断头、全身已焚毁、已腐败或僵硬、脑、肝、心与身体分离。
无低温情况（伤病员体温低于心不甘32℃），并按规范急救已超过30min，伤病员仍无心跳和呼吸，可停止抢救。无低温情况（伤病员体温低于心不甘32℃），并按规范急救已超过30min，伤病员仍无心跳和呼吸，可停止抢救。 • 每次使用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等药物后要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射的肢体抬高，使药物更快到达中心循环。
每次用药后，心电图检查若仍为直线或电-机械分离，应进行胸外心脏按压和人工呼吸，按用药——心电图——CPR顺序反复进行，直至伤病员复苏或死亡。每次用药后，心电图检查若仍为直线或电-机械分离，应进行胸外心脏按压和人工呼吸，按用药——心电图——CPR顺序反复进行，直至伤病员复苏或死亡。 • 第一次1mg肾上腺素为Ⅰ类效果药物，第二次肾上腺素、阿托品为Ⅱb类效果药物，碳酸氢钠的类别视不同情况而归属不同的类别。
(三)操作程序 初诊为电-机械分离或心脏停搏 继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250ml ivgtt 肾上腺素1mg iv 心电监护 (恢复自主循环) 肾上腺素1~5mg iv,每3~5 min可重复一次,共2~3次; 阿托品1mg iv,3min后可重复1次; 5%碳酸氢钠40ml iv. 每次用药后做心电监护和CPR 给予相应处理 与接收医院急诊科联系 (死亡) 开死亡证明书 护送去医院
（一）心室颤动的诊断依据 • 意识丧失，大动脉搏动消失，无呼吸。 • 心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，振幅大的为粗颤。
（二）注意事项 • 在确诊心室颤动后，若无除颤器，应立即胸前区叩击1~2次；若有除颤器，第一次心脏除颤治疗应在1min内完成。 • 心内注射弊多利少，已基本废除，仅在静脉注射不能成功时才使用，不作常规使用。心内注射最多2次，第一次用1mg肾上腺素，第二次用1mg肾上腺素和1mg阿托品。
每次静脉注射肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠等药物后，要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢体抬高，使药物更快到达中心循环。每次静脉注射肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠等药物后，要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢体抬高，使药物更快到达中心循环。 • 无除颤器时，每次心电图检查后，若仍为心室颤动，应胸外心脏按压及人工呼吸，按用药——心电图——CPR顺序反复进行，直至心电图有变化；有除颤器时，在前6次心脏除颤后，按用药——心电图——心脏除颤——CPR顺序反复进行，直至心电图变化。
程序中第一次1mg肾上腺素和心脏除颤为Ⅰ类效果的药品和器械，第二次肾上腺素、利多卡因、硫酸镁为Ⅱb类，碳酸氢钠的类别则视具体情况而定。硫酸镁在预料有低镁血症或顽固性心室颤动时应用。程序中第一次1mg肾上腺素和心脏除颤为Ⅰ类效果的药品和器械，第二次肾上腺素、利多卡因、硫酸镁为Ⅱb类，碳酸氢钠的类别则视具体情况而定。硫酸镁在预料有低镁血症或顽固性心室颤动时应用。 • 心脏除颤时要特别注意安全，要严格按心脏除颤常规操作。
(三)操作程序 初诊为心室颤动 (无除颤器) (有除颤器) 胸前区叩击 连续心脏除颤3次,分别用200、300、360J (无脉搏心电活动、心脏停搏、心室颤动) (恢复自主循环) 继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,开放静脉通道 按相应项目处理 肾上腺素1mg iv 心电监护,心脏除颤3次(200、300、360J) 肾上腺素1~5mgiv,每3~5min重复1次,共2~3次; 利多卡因50mgiv,3~5min后可重复1次; 25%硫酸镁40mliv. 每次用药后做心电监护、心脏除颤(用300J或360J)及CPR (死亡) 开死亡证明书
（一）概念 • 复苏后监护期是指伤病员经过心肺复苏抢救，恢复自主循环至运送到监护病房的一段时间，约30min。
（二）注意事项 • 复苏后监护期中的各种伤病员其心跳刚恢复，生命体征有着很大的差别。可能完全恢复自主呼吸和达到血流动力学稳定，也可能继续处于昏迷状态，呼吸和循环极不稳定，甚至反复出现心脏停搏。所以，能否得到合适的治疗关系到伤病员神经系统的功能能否正常恢复，及能否最后存活。
复苏后监护期中会出现各种心律失常，这是缺氧和复苏时应用肾上腺素、阿托品等药物及其他各种因素造成的，因此不能把主要精力放在纠正心律失常，而要特别注意维持生命体征，反复检查ABC，即气道是否确实畅通、呼吸是否确实有效、血压能否维持正常范围，要及时纠正问题，达到生命体征稳定。一旦血压、脉搏、呼吸达到接近正常或正常，心律失常尤其是室上性快速心律失常会自行纠正。复苏后监护期中会出现各种心律失常，这是缺氧和复苏时应用肾上腺素、阿托品等药物及其他各种因素造成的，因此不能把主要精力放在纠正心律失常，而要特别注意维持生命体征，反复检查ABC，即气道是否确实畅通、呼吸是否确实有效、血压能否维持正常范围，要及时纠正问题，达到生命体征稳定。一旦血压、脉搏、呼吸达到接近正常或正常，心律失常尤其是室上性快速心律失常会自行纠正。
纠正低血压是最重要的措施之一，常用多巴胺治疗，无好转时可用去甲肾上腺素。纠正低血压是最重要的措施之一，常用多巴胺治疗，无好转时可用去甲肾上腺素。 • 维持中枢神经系统功能是很重要的措施，如头部降温、防止抽搐、头部抬高30°；颈部不可侧弯，以增加脑静脉血回流、降低颅内压及减少耗氧。 • 心室颤动、室性心动过速、室性心动过缓按有关项目处理，室上性心动过速原则上不予立即处理。 • 按实际情况选用药物，并注意适应症和禁忌症。
操作程序 恢复自主循环 吸氧6~8L/min,保持气道通畅，维持有效人工呼吸；头部冷敷；头部抬高30°，不侧弯 选用： 多巴胺40mg加入补液中，iv gtt; 去甲肾上腺素1mg加入补液中，iv gtt; 洛贝林3~15mg iv; 尼可刹米（可拉明）0.375~1.77g , iv; 纳洛酮0.4~0.8mg iv; 利多卡因50 mg iv; 25%硫酸镁4ml iv; 阿托品0.5 mg iv; 地塞米松 10mg iv; (心脏停搏) (维持自主循环) 进入相应程序 与接收医院急诊科联系 护送去医院
（一）诊断依据 • 心率＜50次／min. • 心电图大多表现为房室传导阻滞。房室传导阻滞分为3度。Ⅰ度的特征为每个心房冲动均可下传至心室，但P-R间期＞0.20s.。Ⅱ度的特征为部分心房冲动不能下传至心室。又分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型者P-R间期逐渐延长，直至P波后脱离一个QRS波群；Ⅱ型者部分P波后无QRS波群。Ⅲ度的特征为所有心房冲动都不能下传至心室，P波与QRS波群毫无相关性，各保持自身的节律，通常心房率高于心室率。
（二）注意事项 • 缓慢性心律失常患者若无特别不适的主诉，仅给予吸氧治疗，不必用药。若有不适主诉，并有明显异常的症状和体征，就需给予药物急救。明显异常的症状和体征指有下列情况之一：剧烈胸痛、呼吸困难、神志改变、休克、心力衰竭、心肌梗死等。
患者存在有明显异常的症状和体征，且为Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞，应采用体外心脏起搏，属于Ⅰ类效果治疗。若心电图呈直线或无脉搏心电活动，此时使用体外心脏起搏效果就差，属于Ⅱb类治疗。若无体外心脏起搏器，只能跳过此项程序。患者存在有明显异常的症状和体征，且为Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞，应采用体外心脏起搏，属于Ⅰ类效果治疗。若心电图呈直线或无脉搏心电活动，此时使用体外心脏起搏效果就差，属于Ⅱb类治疗。若无体外心脏起搏器，只能跳过此项程序。
多巴胺属Ⅱb类效果药物，其剂量用法见休克项目。多巴胺属Ⅱb类效果药物，其剂量用法见休克项目。 • 异丙肾上腺素低浓度时属Ⅱb类效果，高浓度时属Ⅲ类效果。其治疗剂量为2~10μg/min，用每毫升20滴输液器，滴数控制在每分钟8~40滴为宜。
(三)操作程序 初诊为缓慢性心律失常（心率<50次/min） (无明显异常症状、体征) (有明显异常症状、体征) 氧气吸入；0.9%NaCl250ml iv gtt 阿托品1mg iv ,3min后可重复1次 氧气吸入 心电图检查 (好转) (无变化) 多巴胺40 mg iv gtt (收缩压<12kPa时) 异丙肾上腺素1mg iv gtt (好转) 心电图检查 (不存在Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞) (存在Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞、意识不清) 体外心脏起搏 护送去医院 与接收医院急诊科联系
