Пієлонефрит

1. Пієлонефрит Доцент кафедри терапії і сімейної медицини ННІ ПО ВДНЗ “Тернопільський державний медичний університет ім.І.Я.Горбачевського” Шостак С.Є.

3. Пієлонефрит (ПН) – інфекційне імуноопосередковане неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов’язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом.

4. Інфекція сечових шляхів – поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження. Рефлюкс-нефропатія– стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Обструктивні уропатії– група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечково-мискового сегмента, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми. Хроніна хвороба нирок

5. Критеріями визначення ХХН є: • ураження нирок тривалістю більше 3 місяців, проявами якого є структурні або функціональні порушення органа з наявністю/відсутністю зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Ураження маніфестує патоморфологічними змінами ниркової тканини або змінами в крові чи сечі; • ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 тривалістю 3 місяці й більше за відсутності інших ознак ураження нирок.

6. У перебігу ХХН розрізняють п’ять стадій: • ХХН І: ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ (90 мл/хв/1,73 м2); • ХХН ІІ: ураження нирок із ХНН з помірним зниженням ШКФ (60-89 мл/хв/1,73 м2); • ХХН ІІІ: ураження нирок із ХНН з середнім ступенем зниження ШКФ (30-59 мл/хв/1,73 м2) • ХХН ІV: ураження нирок з ХНН зі значним ступенем зниження ШКФ (15-29 мл/хв/1,73 м2); • ХХН V: ураження нирок з термінальною ХНН (< 15 мл/хв/1,73 м2).

7. Кожна стадія передбачає виконання конкретних дій: • І – діагностика та лікування основного захворювання; • ІІ – діагностика та лікування основного захворювання, оцінка швидкості прогресування ХНН і застосування препаратів для сповільнення її темпів; • ІІІ – діагностика та лікування ускладнень, застосування препаратів для сповільнення темпів прогресування ХНН; • ІV – діагностика та лікування ускладнень, підготовка до ниркової замісної терапії (НЗТ); • V – НЗТ і лікування ускладнень.

8. Для встановлення стадії ХХН використовують показники ШКФ, а не рівня креатиніну • Не тільки рівень креатиніну, а навіть кліренс креатиніну на сьогодні не є показником функціонального стану нирок, адже він залежить від багатьох чинників: статі, віку, м’язової маси тощо. До об’єктивних методів, що характеризують функціональний стан нирок, належать радіоізотопні методи з використанням ЕDTA чи Cr51. • Для визначення функціонального стану нирок придатні також розрахункові методи, найвідоміші з яких – MDRD і Cockroft-Gault. • У вигляді електронного калькулятора формулу можна знайти на сайті www.nephrology.kiev.ua.

9. Етіологія, патогенезПН • кишечна паличка, • ентерококи, протей, • синьогнійна паличка, • стафілокок, • клебсієлла, • дріжджовий грибок, • віруси. Для хронічного ПН (ХПН) притаманна різноманітність - “асоціація” збудників. В окремих випадках збудниками ПН є змінені форми мікроорганізмів – L – форми.

10. Класифікація пієлонефритів (за А.Я. Пителем, 1968, 1977) • За локалізацією: однобічний, двобічний. • За походженням : первинний, вторинний. • За перебігом : гострий, хронічний. • Фази: загострення, ремісії. • За шляхами поширення інфекції: гематогенний (нисхідний), урогенний (висхідний).

11. Класифікація ХПН за Л.А. Пирогом (1998)

12. ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців. Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді захворювання.Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

13. Сприяючі фактори переходу ГПН у ХПН: • передчасне припинення лікування, • сечокам’яна хвороба, • аномалії нирок, запальні захворювання сусідніх органів (коліт, аднексит, апендицит), • рефлюкси на різних рівнях сечових шляхів, • цукровий діабет, • хронічні інтоксикації.

14. Приклади формулювання діагнозу. ХХН І стадії: вторинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, догіпертензивна стадія. ХХН І стадії: первинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, латентний перебіг, гіпертензивна стадія. Гідронефроз справа.

15. Класичними для ПН є наступні синдроми : • Сечовий синдром:мутна сеча з пластівчастим, іноді гнійним осадом, яка пізніше набуває буро-кров’янистого забарвлення (макрогематурія), протеїнурія (до 1г на літр), лейкоцитурія (піурія), циліндрурія (при важкому перебігу захворювання), бактеріурія (не менше, ніж 50-100 тис. мікробних тіл у 1 мл сечі), гіпостенурія, ніктурія, в окремих випадках наявні активні лейкоцити в сечі (клітини Штернгеймера – Мальбна) • Дизуричний синдром • Інтоксикаційний

16. Ренальні ознаки: • рН сечі >6,5 • нейтрофільна лейкоцитурія • мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла) • бактеріурія

17. Бактеріурія • з середньої порції сечі • понад 105 МТ/мл одного виду (Е. соlі) • 103 МТ/мл для умовно-патогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші) • будь-яке число КУО Pseudomonas • 103-104 МТ/мл при повторних однотипних результатах та за наявності відповідної клініки • за допомогою катетера– 103 МТ/мл • безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) – будь-яке число МТ

18. Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження • аналіз крові • клінічний (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво) • біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сіалових кислот, рівня С-реактивного білка, гіперкреатинінемія) • підвищення титрів антибактеріальних антитіл • бактеріємія

19. Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження • аналіз сечі • зміна відносної густини сечі (гіпостенурія) • зниження осмолярності (< 800 мосмоль/л) • мікроеритроцитурія • циліндрурія (часто лейкоцитарна) • виявлення бактерій, що покриті антитілами (БПАТ) >2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання • зростання рівня β2-мікроглобуліну

21. Можливі ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження • Оглядова рентгенографія ділянки нирок: зменшення розмірів нирок з одного або двох боків. Більш характерною є асиметрія змін: навіть за умови ураження обох нирок вони рідко уражені однаково. • Екскреторна чи ретроградна урографія: поширення миски, поширення чашечок, зміни їх будови. Позитивний симптом Ходсона: невідповідність зовнішнього контура нирки уявній лінії, проведеній по верхівках чашечок. • Хромоцистоскопія: одно – або двобічне порушення видільної функції нирок.

22. Можливі ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження • Радіоізотопна ренографія: зниження секреторно – екскреторної функції нирок (одно або двобічна) .

23. Радіоізотопне сканування нирок: асиметрія розмірів нирок. Дифузні за характером зміни.

24. Ультразвукове дослідження нирок: асиметрія розмірів нирок, деформація чашково-мискової системи, дифузна акустична неоднорідність ниркової паренхіми, зміни ренально-кортикального індексу (понад 0,4).

25. СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування хворих з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України).  • А. Обов’язкові:– аналіз крові клінічний– аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини– загальний аналіз сечі– аналіз сечі за Нечипоренком– аналіз сечі за Зимницьким – бактеріологічне дослідження сечі – для жінок – мазок з піхви

26. СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування хворих з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України). • Б. Допоміжні:Крові:– визначення антитіл у сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників– визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор)– визначення рівня глюкози– коагулограма– імунологічні дослідження І і II рівня– визначення рівня β2-мікроглобуліну

27. СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування хворих з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України).  • Б. Допоміжні: • Сечі:– визначення добового діурезу– визначення осмолярності– визначення рН– визначення бактерій, що покриті антитілами (БПАТ)– тест на нітрити– тест на естеразу лейкоцитів– двостаканна проба– трьохстаканна проба– визначення рівня β2-мікроглобуліну– визначення ензимурії– посів сечі на tbk, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси  • Калу:– копрограма

28. СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування хворих з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України).  • Інструментальні дослідження – екскреторна урографія – цистоуретероскопія– функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності) – допплерографія судин нирок – добовий моніторинг артеріального тиску – ангіографія судин нирок (за необхідності) – комп’ютерна томографія (за необхідності) – магніторезонансне дослідження (за необхідності) • Консультації спеціалістів – гінеколога, уролога, оториноларинголога, за необхідності – інших.

29. Оглядова рентгенографія ділянки нирок Кораловидний камінь нирки

30. Екскреторна урографія Екскреторні урограми (25-а хвилина) а - лівобічний пієлонефрит, спастична стадія. Середні і нижні чашки лівої нирки слабо контрастовані, спазмовані, верхня чашка помірно розширена, деформована; б - двосторонній пієлонефрит, гіпотонічна стадія. Нерівномірне контрастування порожнинної системи, деформація і нечіткість чашок правої нирки.

31. Радіоізотопне сканування нирок а - в нормі, на 5-ій хвилині положення нирок типове, форма збережена, контури рівні чіткі. Накопичення радіофармпрепарату інтенсивне, розподіл рівномірний; б - при виражених функціональних порушеннях, на 5-ій хвилині положення нирок типове, форма збережена, контури нечіткі. Накопичення радіофармпрепарата інтенсивне, розподіл дифузно-нерівномерний. Відмічається накопичення радіофармпрепарата навколишніми тканинами;

32. Ультразвукове дослідження нирок Ехограма нирки. • а - запальні зміни в нирці; • б - втягнення на контурі нирки (стрілка).

33. Ангіографія нирок Візуалізується масивне артеріовенозне скидання зліва з різким збідненням внутрішньониркового судинного малюнка. Ниркова вена зліва розширена, деформована. В середньому і верхньому сегментах зліва негомогенне утворення округлої форми з нерівними нечіткими контурами При контрастуванні утворення високої інтенсивності. Мал. Серія ангіограм (а-в).

34. ПЕРЕБІГ, УСКЛАДНЕННЯ ХПН Перебіг ХПН: • рецидивуючий, • з періодами загострення та ремісії, • з поступовим розвитком ХНН. Ускладнення ГПН: • паранефрит, • піддіафрагмальний абсцес, • некроз сосочків нирок із розвитком ГНН, бактеріємічним шоком, перитонітом.

35. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Режим фізичного навантаження • Активна стадія– ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації (нормалізації температури тіла, динаміки симптомів захворювання (зникнення дизуричних явищ, больового синдрому), у наступному – кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури. • Період ремісії– загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

36. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ДІЄТОТЕРАПІЯ хворих на ПН передбачає: • Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок – стіл №7а, 7 (обмеження гострих страв, приправ, алкогольних напоїв, консервів, кави, какао, м’ясних наварів); • обмеження рідини й солі (до 4-6 г на добу) необхідне тільки тоді, коли порушений відтік сечі або наявнаАГ.В інших випадках обмежувати вживання солі не потрібно, а вживання рідини збільшують до 2,5 – 3 л на добу з метою детоксикації і збільшення водного діурезу, що є “потоком”, який “змиває” мікроорганізми і покращує сечопуск (останній фактор зменшує розмноження бактерій у сечовому міхурі) (Б.І. Шулутко, 1995р.) Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу.

37. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Лікування етіотропне:Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам’ятати, що препарат емпіричної терапії повинен: • діяти на збудника, що найчастіше зустрічається • не бути нефротоксичним • мати переважно бактерицидний ефект • створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі 

38. Принципи проведення антибактеріальної терапії при ХПН: • Постійний контроль за функціональним станом нирок (за рівнем креатиніну сироватки крові та швидкістю клубочкової фільтрації); • Контроль за рівнем рН сечі.

39. Оптимальний рівень рН сечі для • амінопеніцилінів, нітроксоліну, налідиксової кислоти та нітрофуранів 5,0-5,4; • гентаміцину 7,5-8,0; • цефалоспорини 2,0-8,5.

40. ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИБОРУ АНТИБІОТИКІВ ПРИ ЛІКУВАННІ ХПН «Захищені» пеніциліни ↓ Цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління ↓ Фторхінолони 2-4 покоління ↓ триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол ↓ Карбапенеми ↓ Уреїдопеніциліни

41. До альтернативних препаратів відносять: • цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім) • комбіновані препарати – цефоперазон/сульбактам • аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

42. Антибактеріальні препарати резерву • карбапенеми (іміпенем, меропенем), • уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), • глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин.

43. Резистентність грамнегативних бактерій до антибактеріальних препаратів (%)

44. Відмітні властивості Фурамагу щодо фурагіну (фуразидіну) Більш висока біодоступність Більш високі Менші дози -150 мг/добу Менші концентрації (фуразидін – 300 мг/добу; концентрації у крові/сечі нітрофурантоїн – 400 мг/добу) у кишківнику Більша Менша Краще переносится бактерицидна частота Менша селекція активність побічних резистентних эфектів штамів

45. Порівняння токсичності препаратів Фурамаг і Фурадонін ТоксичністьФурамагув 8,3 разинижча порівняно зФурадоніном («Отчет об изучении сравнительной фармакокинетики препаратов производства АО Олайнфарм, Латвия, фурамаг и фурагин»,. АМН России, Москва 2001 )

46. Комбінована антибактеріальна терапія призначається: • при септичному перебігу захворювання • для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника • при ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями • при полірезистентності збудника

47. Роторна схема протирецидивного лікування ХПН • Протягом 1-го тижня місяця - хворий приймає один із антибактеріальних препаратів; • Протягом 2-го і 3-го тижня -застосовуються рослинні антисептики; • Протягом 4-го тижня - проводиться вітамінізація (прийом морсу із клюкви чи відвару шипшини). У цей час проводять посів сечі, щоб до чергового циклу антибіотикотерапії мати уявлення про міру бактеріурії та чутливість флори.