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心肾综合征 概念 . 对策

心肾综合征 概念 . 对策. 汕头大学医学院第一附属医院 谭学瑞 王东明. 定义. 心肾综合征（ CRS ）是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重，导致心肾功能恶化的一种临床综合征。 初始受损脏器可以是心脏或肾脏。. 分型. Ⅰ 型（急性心肾综合征） Ⅱ 型（慢性心肾综合征） Ⅲ 型（急性肾心综合征） Ⅳ 型（慢性肾心综合征） Ⅴ 型（继发性心肾综合征）. I 型心肾综合征. 概念：心功能急性恶化引起的肾脏损伤或功能不全。表现为急性心衰和 / 或急性冠脉综合征的肾功能进行性恶化。

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心肾综合征 概念 . 对策

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  1. 心肾综合征概念.对策 汕头大学医学院第一附属医院 谭学瑞 王东明

  2. 定义 • 心肾综合征（CRS）是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重，导致心肾功能恶化的一种临床综合征。 • 初始受损脏器可以是心脏或肾脏。

  3. 分型 • Ⅰ型（急性心肾综合征） Ⅱ型（慢性心肾综合征） Ⅲ型（急性肾心综合征） Ⅳ型（慢性肾心综合征） Ⅴ型（继发性心肾综合征）

  4. I型心肾综合征 • 概念：心功能急性恶化引起的肾脏损伤或功能不全。表现为急性心衰和/或急性冠脉综合征的肾功能进行性恶化。 • 特征：心输出量下降，肾动脉充盈不佳和静脉压的升高，易诱发AKI (27-40-70%) 。

  5. II型心肾综合征 • 概念：慢性心功能异常(63%)引起的肾脏损伤或功能不全，表现为伴发于慢性心脏疾病的慢性肾脏疾病状态。 • 特征：血容量较高，常需要强化利尿治疗，常合并贫血。

  6. III型心肾综合征 • 概念：肾功能急性进行性恶化导致的急性心脏损伤或心功能不全，表现为继发于急性肾脏损伤的心脏功能异常。 • 特征：多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后，并非心脏负荷增加所致。

  7. IV型心肾综合征 • 概念：继发于慢性肾脏疾病的心脏功能异常。即：慢性肾脏疾病导致的心脏损害和/或心功能不全。 • 特征：以存在心功能减退、左室肥厚、舒张期功能障碍和心血管事件的危险为特征。

  8. V型心肾综合征 • 概念：全身性疾病(如糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样变病及败血症等)导致心脏和肾脏功能同时受损。 • 特征：除心脏、肾脏损害外，还有比较典型的原发病改变。

  9. 发病机制 • 肾功能的生理性变化：随年龄增高的肾小球硬化率通常可达10%～30%。 • 心衰时，肾脏对有害因子的敏感性增加，仅存的功能性肾单位逐渐或突然减少，加速肾小球硬化过程，从而使肾功能急剧恶化，甚至发展为肾衰竭。

  10. 共同致病因素：高血压、糖尿病、血脂紊乱、动脉粥样硬化等共同致病因素：高血压、糖尿病、血脂紊乱、动脉粥样硬化等

  11. CHF中血流动力学及神经体液异常 • RAAS的激活：AII可作用系膜细胞和足细胞。 • 交感神经的过度激活：促进肾素释放、活性氧生成、炎性反应、细胞凋亡、心肌肥厚、受体敏感性下降、减少肾血流、损伤肾血管和肾小球。

  12. CHF中血流动力学及神经体液异常 • NO/ROS失平衡： • 炎症反应 • 贫血和心肾贫血综合征：CHF 引起贫血，贫血进一步加重CHF和肾功能损害，三者之间形成恶性循环，称之为心肾贫血综合征。

  13. CHF中血流动力学及神经体液异常 • 精氨酸加压素（AVP）：水钠潴留、增强AII及去甲肾上腺素和刺激心肌肥厚的作用及内皮素的促成纤维纤维细胞、肾小球系膜细胞增殖作用。 • 中心静脉压增高和腹内压增高是心衰患者肾功能恶化的重要因素。

  14. 生物标志物 • B型钠尿肽（BNPs） • 血肌酐和肾小球滤过率(GFR) • 血、尿β2-微球蛋白是 CHF 患者早期肾损伤的敏感指标。

  15. 生物标志物 • 中心粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） • 胱蛋白酶抑制剂C • 肾脏损伤分子1

  16. 诊断 • Scr 水平：根据病程中有无肾功能的进行性恶化,（肾功能恶化是指 Scr 升高超过 26. 4～44μmol/ L或 Scr 升高大于 25 %。起病前后 Scr 升高的百分比较单纯 Scr 升高的绝对值意义更大）。

  17. 诊断 • 确立诊断的其他相关表现 :利尿剂抵抗、高钾血症、贫血和低血压。

  18. 治疗 • 药物治疗： • 利尿剂：一个有争论的问题 • β受体阻滞剂：肌酐水平﹥2.0mg/dl的心肌梗死后慢性心力衰竭患者，可以延长其生存时间，不会加速肾功能的恶化。

  19. 治疗 • ACEI 中度肾功能不全的患者中使用ACEI 类药物，可延长患者的生存时间

  20. 药物治疗 • BNP可阻断近端和远端小管对钠的重吸收，起到利尿作用； • BNP 在肾上腺水平通过反馈抑制直接阻断醛固酮释放，减轻心脏和肾脏的纤维化； • BNP还可直接拮抗 TGF -β促进胶原生成。

  21. 药物治疗 • Colucci 等的随机、对照、双盲研究表明，奈西立肽(商品化的 hBNP)可明显改善心衰症状、增加尿量 ,且可减少联用的利尿剂剂量。

  22. 药物治疗 • 急性充血性心衰扩血管治疗(vasodilator in the management of acute CHF ,VMAC)试验证实 , 利钠肽改善症状优于硝酸甘油 ,且可以减少利尿剂的使用；亚组分析显示，基础肌酐水平 > 2. 0 mg/dl的患者 ,症状和血流动力学的改善仍有可比性。但该试验未分析肾脏血流动力学和尿钠分泌功能 ,因此对利钠肽是否可以改善肾功能无法明确。因此，利钠肽对CRS的作用尚需进一步的研究。

  23. 药物治疗 • 正性肌力药物治疗： • 贫血治疗：IV铁剂的单独治疗即可显著改善Hb水平。与口服铁剂相比，IV铁剂能更显著的提高。Hb并且副反应更少。

  24. 肾素抑制剂在CRS中的应用 • ACEI、ARB类药物及口服利尿剂治疗后均引起肾素水平的上升。 • 2010年有研究显示，与ACEI及ARB类药物相比，阿利克仑能更有效的抑制组织局部的RAAS。

  25. 精氨酸加压素受体拮抗剂 • 增加自由水清除率、减少低钠、短期内改善心功能、不损害肾脏、不造成严重低钾血症。

  26. 选择性腺苷A1拮抗剂 • Rolofylline KW-3902 两个Ⅱ期临床研究：Givertz报道了选择性腺苷 A1 拮抗剂 的结果，分别观察了急性失代偿性心力衰竭伴肾功能不全的患者以及心功能Ⅲ或Ⅳ级伴利尿药抵抗的患者，证实了腺苷受体拮抗剂在加强利尿和保存肾功能方面的潜在作用。

  27. 肾脏替代治疗 • 对于容量超负荷的心衰患者，尤其合并中重度肾功衰竭，利尿剂无效时可考虑超滤或肾脏替代治疗-（2009年美国ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗更新指南及2008年欧洲ESC急、慢性心力衰竭诊治指南）

  28. CRT治疗在CRS中的应用 • Adelstein的研究：GFR水平为30-59ml/min/1.73m2的病人与标准的植入性除颤治疗相比，CRT-D治疗可改善肾功能、提高生存率、改善左室收缩功能。

  29. CRT治疗在CRS中的应用 • GFR≤30Ml/min/1.73m2的患者，CRT-D治疗可以改善肾功能但对生存率无影响。

  30. CRT治疗在CRS中的应用 • GRF≥60Ml/min/1.73m2的患者肾功能反而出现恶化的趋势。 • 风险：电极的植入需使用造影剂而导致造影剂肾病（CIN）。

  31. I型心肾综合征的治疗 • 袢利尿剂 • 血管扩张 • 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB )可有效缓解低钠血症, 但并不改善预后。

  32. I型心肾综合征的治疗 • 超滤脱水治疗-产生利尿剂抵抗者可考虑。 • 心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗-持续性低血压的患者。

  33. II型心肾综合征的治疗 • 尚缺乏循证医学证据, 以纠正慢性心衰为主。 • ACEI、ARB 和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率。

  34. II型心肾综合征的治疗 • 不能耐受ACEI或ARB的患者, 可考虑肼苯哒嗪或硝酸酯类药物。 • 地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率。 • 心室再同步化治疗及埋藏式心脏复律除颤器治疗。

  35. III型心肾综合征的治疗􀀁 • 重在预防。 • 对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病。

  36. III型心肾综合征的治疗􀀁 • 继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者目前尚无有效的预防措施。 • 重组脑钠肽-奈西立肽(nesiritide)。

  37. IV型心肾综合征的治疗􀀁 • 预防钠水潴留，慎用螺内酯。 • 纠正贫血。 • 以降低发生心力衰竭的风险。

  38. IV型心肾综合征的治疗􀀁 • ACEI 和β受体阻断剂--具有心脏保护作用，但在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低, 仅有少数透析治疗的患者使用。

  39. V型心肾综合征治疗􀀁 • 关键在于治疗原发病从而改善心肾功能。

  40. 结语 • CRS病理生理学机制极为复杂，迄今尚未完全阐明。 • 现有治疗措施可改善短期的血流动力学和症状，但不一定改善预后。

  41. 结语 • 目前尚无一种高选择性作用的药物可直接作用心肾联系的四大方面（RAAS，交感神经系统，NO/ROS失衡，炎症反应）。 • 治疗策略、新型药物及治疗手段的开发、早期预防和诊断等方面，还有待于更进一步的研究。

  42. 谢 谢 ！

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