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冠心病的诊断与治疗

冠心病的诊断与治疗. 河南省直第三人民医院 心血管内科 丁怀兰 13838123899. 冠状动脉. 左主干 左前降支 左回旋支 右冠状动脉. 概述. 定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。 广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见 (<10%) ，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病 。. 冠状动脉. 泡沫 细胞. 脂纹. 轻度 病变. 复合病变 / 破裂. 动脉 瘤. 纤维 斑块. 动脉粥样硬化的进程.

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冠心病的诊断与治疗

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  1. 冠心病的诊断与治疗 河南省直第三人民医院 心血管内科 丁怀兰 13838123899

  2. 冠状动脉 左主干 左前降支 左回旋支 右冠状动脉

  3. 概述 • 定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。 • 广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。

  4. 冠状动脉

  5. 泡沫 细胞 脂纹 轻度 病变 复合病变 / 破裂 动脉 瘤 纤维 斑块 动脉粥样硬化的进程 动脉粥样硬化形成机制 • 三种学说： 内皮损伤及血小板对损伤的反应 动脉平滑肌细胞增殖 脂质浸润

  6. 冠心病的危险因素 • 高血压 高血脂高血糖 高度肥胖精神因素 饮食结构 胰岛素抵抗 吸烟 活动量小 • 年龄 性别 遗传因素

  7. 冠心病分型 • 隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)心绞痛型 缺血性心肌病(心力衰竭或心律失常型)心肌梗塞型 心性猝死X综合征(微血管性心绞痛)

  8. 心绞痛

  9. 心绞痛 • 定义：是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。 • 通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。

  10. 非心脏性胸痛 • 食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ） • 胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等 ） 临床医师务须仔细鉴别

  11. 一、病史及体格检查 病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。 • 部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、 颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。 • 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或 有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较 大。 • 持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会 持续数秒或数小时。 • 诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。 • 缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解。

  12. 体格检查 • 稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。 • 心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 • 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。

  13. 二、基本实验室检查 • 了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 • 了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 • 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 • 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 • 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌红蛋白及肌酸激酶同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。

  14. 三、心电图检查 • 所有胸痛患者均应行静息心电图检查。 • 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。 • 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。

  15. 稳定型心绞痛发作时ECG 四、胸部X线检查 V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移 ＞0.1mV

  16. 动态心电图、运动平板

  17. 四、超声心动图、核素心室造影 • 对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 • PETCT 七、多层CT或电子束CT

  18. 五、冠脉CTA • CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。 • 冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。

  19. 六、冠脉造影（CAG）---“金标准” • CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。

  20. CAG适应征 指导治疗性CAG • (1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可靠的影像学资料 • (2)不稳定性心绞痛 CAG可确定高危心肌区，为介入性或手术治疗提供依据 • (3)AMI下列情况时应考虑行CAG

  21. 心梗急性期准备行冠脉内溶栓者； • 心梗急性期：准备行急症PTCA及支架置入术者；发病12小时内。 • AMI继发机械性并发症准备急诊手术者； • AMI后心绞痛反复发作难以用药控者；

  22. 明确诊断性CAG • (1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不足者(3)有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观指征者(4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者(5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改变者(7)完全左束支阻滞疑有冠心病者(8)某些高危职业(宇航.飞行员)需除外或肯定冠心病者

  23. 重大手术前行CAG • (1)年龄>45岁行瓣膜置换术者(2)不明原因，年龄>45岁乳头肌功能失 调，准备手术治疗者(3)先心病疑有冠脉异常准备手术者(4)中老年人ECG异常准备行较大手术者

  24. CAG报告书写 • 1.描述手术过程2.狭窄程度分级 轻度：<50%中度：50%-90%重度：90-99%完全闭塞3.病变范围.单支.多支.弥漫性4.病变分型 A.B.C三型5.有无变异或畸形6.侧肢及交通支情况7.结论及签名

  25. 血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR) • 冠状动脉造影及血管内超声均只能对病变狭窄程度进行影像学评价 • 狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知 • 1993年Nico Pijls等提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标--FFR

  26. FFR的原理 • FFR：是指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。 • FFR=Pa/Pd（Pd为指引导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测量的冠脉狭窄远端压力。） • 值得注意的是，FFR是指最大充血状态下，不存在“静息FFR”这个概念 。

  27. FFR数值意义 • 正常冠状动脉对血流的阻力很小，FFR的正常值为1.0 ；当心外膜冠脉有狭窄病变存在时，FFR<1.0。 • FFR有很清晰的阈值，FFR＜0.75的狭窄几乎都会导致心肌缺血，FFR≥0.75的狭窄则造成心肌缺血的可能性非常小

  28. FFR对LMCA指导 • 美国《FFR、IVUS和光学相干断层成像（OCT）专家共识》： 1、对稳定性缺血性心脏病患者，冠脉造影LMCA临界病变且FFR>0.80为药物治疗适应症。 2、FFR<0.75可用于指导血运重建的治疗策略。 3、FFR在0.75-0.80者根据其他临床资料进行个体化的临床决策 。

  29. 八、血管内超声（IVUS）--“新金标准” • 血管内超声是晚近发展的一种新型超声显像技术，以导管为基础，将小型高频超声探头（直径1.6—2.2mm）安装于导管顶端，应用高频超声波来显示血管组织结构和几何形态的微细解剖信息，准确地测量血管狭窄程度，而且可以根据斑块不同声学特征判断斑块性质、观察血管壁的三层结构及血管腔的形态，了解内膜有无撕裂和夹层动脉瘤等情况，与冠脉造影r=0.93。

  30. 两大IVUS导管系统 • 机械旋转型导管：产生灰阶图像，指导PCI的技术手段。 • 相共阵型导管：产生虚拟组织学图像，评价斑块特性和药物干预斑块进程的替代评价指标。

  31. IVUS了解冠脉狭窄的功能意义及斑块的结构成份、形态特征。IVUS了解冠脉狭窄的功能意义及斑块的结构成份、形态特征。 左主干病变：最小管腔面积<6mm2 非左主干病变：最小管腔面积4mm2 应当进行介入治疗

  32. 光学相干断层显像术（OCT） • 光学相干断层显像术（OCT）是血管内超声（IVUS）的光学同类技术，但与IVUS相比，高分辨率的OCT可在近似于组织学水平上，诊断和评价冠状动脉斑块，从而使医生更好地理解冠状动脉疾病的病理学特点，并针对不同患者的自身特点进行个体化治疗。

  33. OCT的轴向和横向分辨率分别为10μm和20μm，其分辨率是IVUS的10倍。与IVUS相比，OCT可提供有关冠状动脉管壁更加细微和清晰的信息OCT的轴向和横向分辨率分别为10μm和20μm，其分辨率是IVUS的10倍。与IVUS相比，OCT可提供有关冠状动脉管壁更加细微和清晰的信息

  34. OCT可区别冠状动脉血管壁内膜和中膜，而IVUS往往对此区分不清。在OCT影像中，血管内膜呈像更加清晰和明亮，血管中膜呈像较暗。OCT可区别冠状动脉血管壁内膜和中膜，而IVUS往往对此区分不清。在OCT影像中，血管内膜呈像更加清晰和明亮，血管中膜呈像较暗。 • 因此，OCT可准确测量血管内膜厚度，测量结果与组织学相一致，此特性允许医生在患者体内精确地测量内膜厚度，有助于判断动脉粥样硬化的早期表现，为早期治疗提供依据。

  35. OCT呈现的动脉粥样硬化斑块 左图为纤维性斑块，中图为纤维钙化（箭头所示）斑块，右图为脂质（*所示）斑块。

  36. OCT和IVUS对钙化病变的评价作用比较 IVUS显示的钙化病变特点为靠近管腔处呈像较亮的钙化组织，其后声影被完全遮挡（左图箭头所示）；OCT可准确判定钙化病变的存在及其面积（右图*所示）。

  37. OCT和IVUS对斑块破裂的识别作用比较 在IVUS图像6~12点位置存在偏心斑块，纤维帽似不连续，但无法确定斑块是否破裂（左图）；OCT明确显示出半月形脂核，并确定纤维帽破裂（右图箭头所示）。

  38. 治疗

  39. 药物性治疗 改善预后药物 减轻症状、改善供血药物 • 非药物性治疗 血管重建治疗

  40. 一、改善预后的药物 • 1.抗血小板聚集药物：所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、有不能耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林(Ⅰ类推荐,证据水平A)。 • 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（ Ⅱa类推荐，证据水平B) 。 • ACS患者加用糖蛋白Ⅱ_b/Ⅲ_a受体拮抗剂

  41. 2、β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类推荐,证据水平A)。心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐,证据水平A)。2、β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(Ⅰ类推荐,证据水平A)。心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(Ⅰ类推荐,证据水平A)。 • β受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率＞50次/分为宜。

  42. 常用β受体阻滞剂

  43. 3.调脂治疗:他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。3.调脂治疗:他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。 • 指南推荐所有冠心病患者均应服用,使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(Ⅰ类适应证,证据水平A); • 对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07 mmol/L(80 mg/dl)以下(Ⅱa类适应证,证据水平A)。糖尿病或代谢综合征合并低LDLC和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（Ⅱb类适应证,证据水平A)。 • 为达到更好地降脂目标，在应用他汀的基础上可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。甘油三酯明显升高患者可应用贝特类药物或烟酸。

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