构建健康、和谐生活 预防中国慢病蔓延

1. 健康、人口结构转型与发展 构建健康、和谐生活预防中国慢病蔓延 世界银行慢病分析与咨询活动项目组 2011年7月 北京

2. 汇报内容提要 • 慢病分析与咨询项目策略 • 慢病流行病发展趋势及其影响预测 • 中国应对慢病的政策选择

3. 中国慢病分析与咨询项目策略 • 步骤1：提高对慢病的认识 • 2008年举办了健康与发展论坛 • 随后与不同部门举行了一系列会谈 • “慢病主要是人口老龄化引起的，你能做些什么呢？” • “慢病是个人生活方式的选择造成的，政府对此无能为力” • “短期是无法解决慢病问题的” • “当前新一轮的医改会解决慢病问题” • “别告诉我们为什么，告诉我们该怎么做！” • 步骤2：通过分析总结现有经验并形成新的证据 • 测算今后20年慢病流行的负担及其影响（what）； • 总结全球控制慢病的有效经验（what）；预测干预措施的影响（what）； • 如何有效组织医疗服务体系（how） • 步骤3: 开展（大型）慢病防治项目，展示如何有效控制慢病

4. 本报告中慢病的定义 • 关注的主要慢病 • 心脏病(心梗） • 脑卒中 • 慢性阻塞性肺病 • 肺癌 • 糖尿病 • 它们有着共同的危险因素，可以采用同样的干预措施应对。

5. 中国疾病负担，2004 资料来源：世界卫生组织，疾病负担研究， 2009.

6. 慢病患者病例预测（40岁及以上） 心梗患者数 脑卒中患者数 慢阻肺患者数 肺癌患者数 糖尿病患者数

7. 未来每千人中因慢病所导致的生命年损失 糖尿病 糖尿病 意外伤害 意外伤害 心梗 卒中 心梗 卒中 慢阻肺 慢阻肺 肺癌 肺癌

8. 中国按病种、年龄与性别统计的疾病负担分布，2010中国按病种、年龄与性别统计的疾病负担分布，2010 脑卒中导致的失能调节生命年 肺癌导致的失能调节生命年 意外伤害导致的失能调节生命年 心梗导致的失能调节生命年 慢阻肺导致的失能调节生命年 糖尿病导致的失能调节生命年

9. 导致中国慢病流行的原因 • 社会、经济因素 • 城市化：2030年将有多达9亿人（或60%）生活在城市 • 老龄化：中国是老龄化进程最快的国家之一 • 全球化：快餐业、含糖饮料 • 农业-食品政策：烟草、酒类 • 行为危险因素 • 成年男性吸烟率几乎为全球最高 • 食盐摄入过量 • 体力活动减少 • 生物学危险因素 • 高血压、高血脂、血糖高、BMI上升、儿童肥胖问题

10. 至少有1种危险因素的人数（ 40岁以上成），2010 至少有一种 风险因素 盐摄入过量 高血压 吸烟 不运动 超重或肥胖 高胆固醇 40-60 岁 80岁以上 资料来源： 《中国营养和健康调查》， 2002, 及 《中国国家慢病风险因素调查》， 2007

11. 老龄化双重效应对慢病的影响 女性 男性 年 龄

12. 有关慢病经济影响的最新估计 • 微观经济成本：成人健康状况的改善可以使其工作时间延长16%，个人收入提高 20%； • 宏观经济成本：如果30年（2010-2040）期间年均减少1%，产生的经济效益相当于中国2010年实际GDP值的68% (购买力平价： >10.7 万亿美元) • 整个社会层面的“福利经济成本”：如果30年（2010-2040）期间年均减少1%，年均效益为中国2010年实际GDP的15% (购买力平价： 2.34 万亿美元）；而减少3%所产生的经济效益则相当于2010年实际GDP的34%（购买力平价： 5.40 万亿美元）。

13. 社会经济状况与慢病代理变量之间的反比关系（中国， 2006） 男性 女性 男性 女性 资料来源：作者基于《中国健康与营养调查》数据的测算 （http://www.cpc.unc.edu/projects/china）。

14. 政府应控制慢病的经济学原理 • 外部效应 • 巨大的外部成本；例如，吸二手烟 • 给医疗和社保制度所带来的费用 • 信息不完善 • 对于不健康的行为或生活方式对健康（及其他方面）所带来的不良后果认识有限或根本没有意识 • 食品、烟酒行业产品促销时所宣传的扭曲信息 • 非理性行为 • 人们往往忽略当前的选择对未来所带来的后果，无论他们是否被告知。

15. 当前的医改是否能够解决慢病问题？-1 • 健康的社会决定因素超越了狭义的卫生领域 • 卫生系统未能有效地应对居民的健康需求 • 相对而言，中国慢病的高死亡率 • 糖尿病急性并发症的住院率很高 • 当前的卫生系统在组织和运行方面存在不足 • 从2000-2009年医疗支出已增至原来的3倍，2008年增加了16%， 2009年上升20% 。 • 政府和保险似乎更多地把钱投向住院而非门诊（82% vs. 18%）

16. 当前的医改是否能够解决慢病问题？ -2

17. 同时患有多种疾病 澳大利亚: 系统回顾 • 超过半数以上患有风湿病的老年病人同时患有高血压，其中20% 有心脏病、14%患有糖尿病以及12%有精神疾患 • 超过60%哮喘病人同时患有关节炎，20%同时患有心脏病、16%的患有糖尿病 • 患有心脏病的患者中， 60%患有关节炎，20% 患有糖尿病、10%患有哮喘或精神疾患 Source: Caughey et al (2008) Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia BMC Public Health 2008, 8:221

18. 中国及其他国家主要慢病的标化死亡率比较 Per 100,000 Population 日本 美国 英国 澳大利亚 中国 法国 资料来源： 数据与统计信息，世界卫生组织， 2004. 备注：根据2000年世界人口年龄结构进行过标准化调整

19. 糖尿病急性并发症入院率，2007 新西兰 荷兰 (2005) 冰岛 意大利 (2006) 瑞士 (2006) 德国 韩国 西班牙 瑞典 丹麦 挪威 经合组织 奥地利（2006） 比利时（2006） 加拿大 波兰（2006） 芬兰 英国 爱尔兰 美国 (2006) 中国 (2008) 资料来源：《2009健康一瞥》，中国的数据是基于2008年全国健康入户调查的数据估算的。 备注：年龄 -性别标准化率 每 100,000 年龄15 岁及以上

20. 中国慢病项目县级覆盖情况 慢病防治中心 慢病专业人员 慢病防治经费 慢病监测 慢病干预措施 资料来源：中国疾控中心，中国CDC系统慢病的预防与控制能力， 2009。

21. 心血管疾病治疗费用分布（天津， 2008） 单位：百万元人民币 政府投入 医疗保险 患者自付 资料来源：杨及其他，对天津市一个区的慢病支出分析案例研究， 2010。

22. 要采取何种措施呢？ • 立即实施针对全体居民的预防措施以及高危个体的定向治疗 • 争取在一定时期内，加强卫生系统应对慢病的能力

23. 多部门参与的慢病防控策略

24. 全面有效的中国慢病控制战略-政策选择 • 将健康融入所有政策（HiAP） • 卫生领域之外的其他部门为了改进全民健康而规划并管理的体制、机制或活动 • 经济、规制措施 • 定价政策 • 健康产品例如水果和蔬菜的市场营销 • 提高不利于健康的产品的社会和经济成本（例如烟、酒及儿童快餐） • 卫生领域行动 • 一个强大的初级卫生保健体系 • 有机整合的慢病服务 • 创建一个有利环境，个人承担起更大的自我健康责任，从而做出知情的、更加健康的选择 • 社区行动 • 经合组织成员国的用人单位出资健康促进项目，用人单位同意提供工作场所禁烟。向健康促进项目每投入1美元，医疗费用就会下降3.27美元，同时减少缺勤还带来的同等经济“回报”（美国） • 社区组织实施健康促进活动

25. 重点慢病干预措施-从四种主要慢病入手 资料来源：改编自 Beaglehole 及其他，《慢病危机的优先措施》，2011

26. 中国重点慢病预防服务包所需费用及效果测算 50%-60%的慢病负担可以避免 • 控烟：以每年人均几美分或不到0.04元的投入可以避免约1千万DALYs损失 • 控烟，辅以控酒措施：人均额外再投入几美分或0.07元就能再避免 400,000 个损失DALYs损失 • 在控烟、控酒基础上，另外开展筛查和治疗高胆固醇个体：每个高危个体13美元或90元的投入，就能够额外避免8500万DALYs损失 • 开展心血管疾病风险评估、管理以及采用复合药物治疗：高危个人年均投入220美元或1500元（不到2010年卫生总费用的10%）能额外避免约5亿DALYs损失

27. 加强健康财政风险保障 • 开展重点的成本低、效益高的预防 • 重点倾斜到初级卫生保健 • 为慢病筹资创造新的财政空间 • 对烟、酒及含糖软饮料征收“罪恶税” • 通过实施将健康融入所有政策，挖掘其他部门的资源 • 仿效荷兰、比利时、德国和英国，政府卫生经费分配时，充分考虑各地人口的健康状况 • 逐渐转向单一支付方以便促进 • 提高风险统筹级别 • 改进服务包 • 资源在不同人群中分配更加公平 • 购买方能更加主动、有效地解决与慢病相关问题

28. 各国各类医疗服务开支比较，2007 奥地利 法国 波兰 冰岛 捷克 挪威 芬兰 卢森堡 丹麦 经合组织 瑞典 德国 匈牙利 瑞士 比利时 新西兰 韩国 葡萄牙 西班牙 日本 斯洛伐克 门诊 住院 长期医疗护理 医疗产品 群体服务

29. 鼓励在初级卫生保健层面提供慢病服务的医保措施鼓励在初级卫生保健层面提供慢病服务的医保措施 • 扩大初级卫生保健层面，对与慢病相关的预防和治疗服务的覆盖面 • 对于部分长期的、不可或缺的预防保健及治疗服务，免除慢病患者的共付部分 • 为服务规划、记录及协调付费，以鼓励服务提供方为慢病患者提供协调、整合的服务，例如英国的“保健年（Year of Care）”模式。

30. 新的医疗服务组织模式-原则 • 强调初级卫生保健：初级卫生保健体系在针对所有高危人群和大部分慢病病人的预防性保健和治疗服务的提供方面起到着至关重要的作用 • 慢病的自我管理：病人及其家人获得相关信息，调动他们进行自我管理、遵守治疗方案，监测病情，采取并坚持健康行为的能动性 • 初级卫生保健部门、医院及其他服务方之间的有效合作：通过现代信息通信技术及合同安排来协调不同医疗机构间的分工，以确保慢病病人能够获得不间断的服务

31. 新的医疗服务组织模式-举例 资料来源：E. Wagner，《慢病管理：如何才能改善慢病医疗服务？》 1998 资料来源：E. Nolte， M. McKee. 《关怀慢病患者：从医疗系统视角》， 2008。

32. 新的医疗服务组织模式-举例 • 疾病管理项目（DMP） • 远程医疗（电子医疗、移动医疗） • 不同疾病控制项目间的协调效应 • 生命全过程策略 资料来源：E. Wagner，《慢病管理：如何才能改善慢病医疗服务？》 1998 资料来源：E. Nolte， M. McKee. 《关怀慢病患者：从医疗系统视角》， 2008。

33. 如何实施所提出的战略-1 • 加强政府承诺并改进政府对慢病的应对 • 制定一个具有明确时间框架，目标清晰，且带经费预算的跨部门中长期规划 • 改进流行病学监测系统以监测目标的实现情况 • 实施大规模（以省为单位）的试点 • 建立一个有效的多部门协调机制

34. 如何实施所提出的战略-2 • 建立新的机构，承担新的职责 • 建立能力过硬、充满工作热情的队伍，重点关注不同技能的人员搭配及地域分布

35. 如何实施所提出的战略-3 • 改善服务的提供 • 经济激励机制 • 供方：按绩效支付 • 需方：降低医疗保险保费；对于参与疾病管理计划（DMPs）的人员，减少/免除病人的共付费用 • 监管工具 • 服务许可及认证 • 选择性签约 • 守门人制度 • 开发以实证为基础的指南

36. 如何实施所提出的战略-4 • 通过制定并使用实证指南与标准，形成一个持续的质量保障文化 • 通过监测系统、电子病历系统及移动技术的改进来解决信息缺口问题

37. 主要结论总结 • 政府应该，且能够进行有效的慢病干预 • 采取多部门的政策和干预措施 • 卫生体系须在当前医改的基础上重新确定发展方向，进行重新设计 • 干预实施后，一年到数年内就能看到成效