PCOS’da Ovulasyon İndüksiyonu Gonadotropinler - PowerPoint PPT Presentation

pcos da ovulasyon nd ksiyonu gonadotropinler n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
PCOS’da Ovulasyon İndüksiyonu Gonadotropinler PowerPoint Presentation
Download Presentation
PCOS’da Ovulasyon İndüksiyonu Gonadotropinler

play fullscreen
1 / 35
PCOS’da Ovulasyon İndüksiyonu Gonadotropinler
345 Views
Download Presentation
moanna
Download Presentation

PCOS’da Ovulasyon İndüksiyonu Gonadotropinler

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. PCOS’da Ovulasyon İndüksiyonuGonadotropinler Prof.Dr.Erol TAVMERGEN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD E.Ü.Aile Planlaması-İnfertilite Araştırma ve Uygulama Merkezi Bilimsel Direktörü Bornova-İZMİR

  2. PCOS • Üreme çağındaki kadınlarda görülen en önemli endokrin bozukluktur • Kompleks, heterojen bir endokrin hastalıktır • Prevelans %3-7 (Üreme çağındaki kadınlar) • Prevelans ≈%20 (İnfertil kadınlar) Asuncion et al.,2000; Knochenhauer et al., 1998; Dunaif et al.,1997

  3. Ovulasyon Bozuklukları (WHO) • Grup I: Hipogonadotopik-hipogonadizm (%10) • FSH, LH, E2 • Prolaktin normal • Grup II: Normogonadotropik, normoestrojenik • PCOS (%80) • Grup III: Hipergonadotropik, hipogonadizm • Ovaryan Yetmezlik (%10) • FSH ve LH ; E2 • Grup IV: Hiperprolaktinemik (%10)

  4. Erken gebelik kaybı Diabet Obesite MenstrüelDisfonksiyon Amenore Kalp Hastalığı Hiperandrojenizm PCOS Hiperinsülinemi İnsülindirençi Infertilite Akne Malignite Alopesi Hiperprolaktinemi Hirsutizm

  5. Anovulasyon Mekanizmaları • Obezite (Android tip(santral) obezite, bel-kalça oranı(WHR)>0.72) • Insülin rezistansı (HOMA index>2.7) (Homeostasis model assesment (HOMA) = fasting glucose (mg/dL) x fasting insulin (U/ml) x 0.055/22.5) • Gonadotropin salınımındaki dengesizlik (LH/FSH>2) • Hiperandrojenemi (FAI>12) (Free androgen index (FAI) (%)=testosterone (ng/mL) x 3.47 x 100/SHBG (nmol/L). • İnhibin B, IGF protein sistemi ve AMH salınımındaki anormallikler

  6. PKOS’un tedavisinde amaçlar 1.Dolaşımdaki androjenleri azaltmak 2.Endometriumu karşılanmamış östrojenden korumak 3.Normal vücut ağırlığını sağlamak 4.Kardiovasküler hastalık riskini azaltmak 5.Hiperinsülineminin KVS ve DM riskine etkilerini azaltmak 6.Gebelik için ovulasyonu indüklemek

  7. Ovulasyon İndüksiyonu Prensipleri • Amaç yeteri sayıda foliküler maturasyon sağlamak • En ucuz tedavi ajanlarından, pahalılara geçmek, lüzumsuz yüksek doz ajan kullanmamak • Monitorizasyonu iyi yapmak • Hiperstimülasyonu engellemek • Çoğul gebeliği önlemek • Tedavi sonunda sağlıklı bebeğin aileye teslimini sağlamak

  8. Ovulasyon İndüksiyonu Koşulları • Amenore ve anovulasyon nedenleri araştırılmalıdır • Temel infertilite incelemeleri tamamlanmış olmalı • Spermiogram: Sayı, morfoloji, hareketlilik, vitalite, HOS, MAR test • PKT • Tubal inceleme, uterin kavitenin durumu: HSG Pelviskopi, Histeroskopi, HSS • Şüpheli durumlarda endometrial biopsi (tbc?, endometrial hiperplazi-atipi) • Servikal-vaginal smear • Memelerin kontrolu • BMI düzeltilmesi (normal  18-25)

  9. PCOS’daOvulasyon Sağlama Stratejileri • BMI yüksek ise kilo kaybı • Klomifensitrat kullanımı • Gonadotropinler • İnsulinsensitize edici ajan • İnsülinsensitize edici ajan+CC • İnsülinsensitize edici ajan+Gonadotropin • Aromataz inhibitörleri • Ovaryan cerrahi • IVF Kim LH, Taylor AE, Barbieri RL. Fertil Steril 73: 1097-8, 2000

  10. Tedavi Seçenekleri İnsülin rezistansını düzeltmek: • Zayıflama: Başlangıç kilosunun %5’i kadar kilo kaybı dolaşımdaki androjenlerin düşmesine ve spontan menslerin başlaması için yeterlidir (Franks, Kiddy, Kent). • Egzersizin tek başına yeterli olmadığı ancak diyet ile birlikte etkili olduğu bildirilmektedir (Kent).

  11. Eur J Obstet Gynecol & Rep Biol 2005

  12. Ovulasyon indüksiyonu Birinci basamak tedavi: A. SERM: -KlomifenSitrat (CC) -Tamoksifen B.Aromatazinh.: • Letrozole • Anastrozole

  13. GONADOTROPİNLERLE OVULASYON İNDÜKSİYONU

  14. Obesite Gonadotropin dozu WMD:771 IU(95% CI: 700±842) Siklus iptali OR:1.86 (95% CI: 1.13±3.06) Ovulasyon oranı OR: 0.44 (95% CI: 0.31±0.61) Abortus riski OR:3.05 (95% CI: 1.45±6.44) Hiperinsülinemi Gonadotropin dozu WMD:351 IU (95% CI: 73±630) Gebelik OR of 0.29 (95% CI: 0.10±0.80) Gonadotropin tedavisini etkileyen faktörler Mulders AG. Et al Hum Reprod update, 2003

  15. Yaş: OR = 0.91 (95% CI: 0.84–0.98), P = 0.015) İnfertilite süresi: OR = 0.71 (95% CI:0.56–0.91), P=0.007) Bazal FSH: OR = 0.83 (95% CI: 0.69–0.99), P=0.034) Menstrual pattern (P = 0.022)

  16. GONADOTROPİN TEDAVİSİ • Konvansiyonel (Gemzel, 1966) • Kronik Düşük Doz • Low dose step-up Kamrawa, 1982 • Step-down Mizunuma,1991 • Sequential(Ardışık) Hugues, 1996

  17. KONVANSİYONEL PROTOKOL 300 IU /g 225 IU /g 150 IU /g % Gebelik/siklus 17-23 Çoğul gebelik 23-28 Abortus 17-28 OHSS hafif-orta 9 23-28

  18. LOW-DOSE STEP UP (Kronik Düşük Doz Basamakvari Yükselme) PROTOKOL 187.5 IU/d 150 IU/d 113 IU/d 37.5-50-75 IU /d 1 14 21 28 35 Siklus 75 IU (n:269) 1117 Ovulatuar siklus 810 (% 73 ) Monoovulatuar siklus 585 (% 72 ) Gebelik 129 (% 48 ) Çoğul gebelik 7 (% 5 )

  19. Kronik düşük-doz step up • En önemli avantajı Yüksek oranlarda monofoliküler gelişim (%69) • Siklus başına fekundite  % 20 (%12-45) • Çoğul gebelik oranı ~ %6 • OHSS % 0.14 Homburg and Howles,1999 Balasch, 2001

  20. Low dose step down hCG 150 IU/day 112.5 IU/day 75 IU/day >10 mm follicle (+) +3 days D1-4 Van Santbrink & Fauser, 1997

  21. STEP DOWN • DOMİNANT FOLİKÜL FAZLA FSH OLMADAN DA GELİŞİR. DİĞERLERİ ATREZİYE UĞRAR. • KOHORTTAKİ TOPLAM FOLİKÜL SAYISINI AZALTIR. • DOĞAL MENSTRUEL SİKLUSA BENZER

  22. KONVANSİYONEL- LDSU KONVANSİYONELLDSU Ovulasyon 89 79 Monofollikül 27 70 Geb / siklus 17-23 21 Çoğul geb. 23-28 12 Abortus 17-28 21 OHSS 9 2.8 Monofollikül 27 70 Çoğul gebelik 23-28 12 OHSS 9 2.8 Sagle et al, 1991, Multicenter Study, Hum Reprod, 1993, Homburg et al, 1995.

  23. Siklus İptalini Gerektiren Durumlar Kesin olarak belirlenmiş kriterler yok; • E2 > 1000 pg/ml • 2’den çok > 16mm folikül • Dominant follikül (> 16 mm’lik ) yoksa • Prematür luteinizasyon • (LH>10IU/mL; progesteron>1.5ng)

  24. Gonadotropinler -PCOS • Başlangıç dozu 37.5 - 50 IU/gündür • 1. siklus için 14 günlük sabit doz ile aşırı uyarılma önlenir • Doz artışları FSH dozunun %50’sini geçmemelidir. • Tedavi süresi 6 siklusu geçmemelidir. • Komplikasyonları (OHSS ve çoğul gebelik) azaltmak için sıkı monitörizasyon gerekir. • Tedavi öncesinde hasta ile siklus iptali olasılığı hk anlaşılmalıdır • Günümüzde tüm çoğul gebelikleri ve OHSS’i önlemek mümkün değildir • Ov ind’da GnRH-a eklemekle OHSS, çoğul gebelik riski azalmaz iken maliyet artar ve gebelik oranları artırılamaz Consensus on infertility treatment related to PCOS Hum Reprod 2008

  25. 1. seçenek: FSH vs CC Toplam 3 siklusa kadar 1)CC: 50-150mg /gün 5gün 2)Rec FSH: başlangıç dozu 50IU/gün Doz artışları 25 IU hCG: folikül çapı ≥ 17mm Siklus iptali: ≥3 15mm folikül hCG günü ve ertesi gün coitus

  26. Üriner vs Rec FSH

  27. PCOS’da bazal LH’yı baskılar. Abortus (?) Erken luteinizayonu engeller. Foliküler senkronizasyonu sağlar. Tedavi süresi uzar. Gonadotropin dozu artar. Maliyet artar. OHSS, çoğul gebelik riski artar. COH +IUI’da GnRH Analogları Avantajları Dezavantajları Ovulasyon indüksiyonunda GnRH Analogları önerilmez!

  28. COH’da GnRH Agonist Hiperstimülasyon Gebelik Oranları Nugent et al Cochrane 2000

  29. COH+IUI’da GnRH Antagonistleri Erken luteinizasyon saptanan hastaların hiç birinde gebelik elde edilmemiş Allegra A et al Hum Reprod, 2007

  30. Gebelik Canlı Doğum OHSS Metformin- Gonadotropinlerle Kombine Kullanımı Costello MF. et al. Hum Reprod 2006

  31. IUI vs TI

  32. IUI vs TI PCOS’DA KOH’A IUI eklemenin faydası yok

  33. Sonuçlar PKOS lu hastaya ilk tedavi yaklaşımı hastanın kilosunun azaltılması ve hayat stilinde değişiklik yapmaktır. • Medikal tedavinin ilk basamağı CC. • CC rezistan olgularda Aromataz inhibitörleri kullanılabilinir. • Metformin insülin rezistansı olanlarda adjuvan olarak etkilidir.

  34. Sonuçlar İkinci basamak FSH ile KOH uygulanmasıdır. Low dose step -up gonadotropin rejimleri konvansiyonel step -up ve step down rejimlerine tercih edilmelidir. • GnRHant erken luteinizasyonu engelleyip gebelik oranlarını olumlu yönde etkileyebilir. 4-6 siklus KOH tedavisi sonrası cevap alınamadı ise tedavinin devamında YÜT’lerine geçilmelidir. • LOD son yıllarda başarılı sonuçlar veren bir diğer alternatif yöntemdir.