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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生. 2010ESC 房颤治疗指南概要. 2010ESC 房颤治疗指南 主要更新内容. 房颤的分型 房颤的临床评估 房颤的抗栓治疗 药物治疗 导管消融治疗 其他：上游治疗，合并特殊情况等. EHRA 房颤相关症状分级. EHRA I 级：无任何症状 EHRA II 级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III 级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV 级：致残性症状，不能从事日常活动. EHRA ：欧洲心律学会. 随访注意事项. 危险因素是否发生了变化（如新发 DM 、 HTN 等），是否已具有抗凝指征

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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

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Presentation Transcript

  1. 首都医科大学附属北京安贞医院马长生 2010ESC房颤治疗指南概要

  2. 2010ESC房颤治疗指南主要更新内容 房颤的分型 房颤的临床评估 房颤的抗栓治疗 药物治疗 导管消融治疗 其他：上游治疗，合并特殊情况等

  3. EHRA房颤相关症状分级 EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动 EHRA：欧洲心律学会

  4. 随访注意事项 危险因素是否发生了变化（如新发DM、HTN等），是否已具有抗凝指征 目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素或存在抗凝必要治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案 是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案 在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案 室率控制的疗效如何，目标心率是否实现

  5. 近期心衰史 CHF 高血压病史 HP ≥ 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke 卒中危险分层——CHADS 2计分 危险因素 记分 1 1 1 1 2 Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870 JAMA. 2001: 2864

  6. CHADS 2 计分的两面性 不抗凝---1年卒中率（％） 抗凝---1年大出血率（％） CHADS 2计分 Gage. JAMA 2001: 2864 Hylek. Circulation 2007:2689

  7. 房颤的抗栓治疗（06指南） 无危险因素： ASA 81- 325mg1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或>1个中危因素: 华法林 高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： ≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病 低危因素： 女性、65~74岁、冠心病

  8. 栓塞的危险分层及发生率、不同积分系统的预测价值（ Euro Heart Survey） CHA2DS2-VASc TE为实际发生卒中的例数 Chest 2010;137(2):263

  9. CHA2DS2VASC积分

  10. CHA2DS2VASC积分

  11. AF 抗栓治疗原则 OAC: 口服抗凝药

  12. HAS-BLED出血风险积分 积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查

  13. 达比加群：RE-LY 研究 NEJM. 2009: 1139

  14. RELY亚组分析达比加群.vs华法林 降低栓塞事件 ACC 2010

  15. RE-LY：简评 达比加群110mgBid更安全，150mgBid更有效 鉴于达比加群需两次服用及非出血性不良反应，不建议目前INR控制理想的患者换用达比加群 合并1项危险因素以上的AF患者服达比加群可获益 2010年9月20日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员会以9:0票建议FDA批准达比加群用于AF卒中的预防

  16. 试验启动 2006年12月 预计完成 2010年 6月 预计入选 14000人 初级终点事件:严重 + 非严重临床出血事件 次级终点事件:药物不良反应; 卒中\血栓栓塞 研究结果将在近期AHA年会上公布 利伐沙班vs华法林ROCKET研究 http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403767 NCT 00403767

  17. ARISTOTLE trial 合并卒中高危因素的AF患者 随机、双盲 华法林 目标INR2-3 阿哌沙班 5mg po bid 研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性 主要终点：明确的卒中或全身性栓塞 预计入选：18183例 研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月 http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00412984

  18. AVERROES trial 不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者 随机、双盲 阿哌沙班 5mg po bid 阿司匹林 81-324mg qd 研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性 主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月 预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月 由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止 初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布 http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00496769 2010 ESC

  19. 新型AAD决奈达龙EUREDIS & ADONIS Singh et al. NEJM 2007;357:987-99

  20. 决奈达龙增加严重心衰死亡率 Lars et al. NEJM. 2008;358:2678-87

  21. 新型AAD决奈达龙 ATHENA试验随访21月结果 P ＜0.176 P ＜0.030 NEJM 2009; 360: 668

  22. DIONYSOS研究决奈达隆更安全，胺碘酮更有效 主要终点：房颤复发 主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件 J CardiovascElectrophysiol, 2010. 597

  23. 决奈达龙：指南建议 房颤节律控制IA类适应证用药 适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者 合并NYHA III-IV级或不稳定的NYHA II级的房颤患者，不宜服用决奈达隆 对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料

  24. AAD治疗原则 治疗的目的在于减轻房颤相关症状 AAD维持窦性心律的效果有限 抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤） 一种AAD无效时可换用其他AAD 药物的促心律失常效应和心外不良反应常见 同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性

  25. 心室率控制策略 RACE II研究 永久性房颤 HR＞80bpm 一般室率控制 N=311 严格室率控制 N=303 HR＜80bpm 12 导联ECG 或HR＜110bpm 活动时 HR＜110bpm 12 导联ECG NEJM,2010, 362:1363

  26. RACE II 主要终点 一般室率控制不劣于严格室率控制 • 主要终点： • 心血管死亡 • 因心衰住院 • 卒中、全身栓塞、大出血 • 晕厥、持续VT、心脏骤停 • 致命性药物不良反应 • 心动过缓需植入起搏器 • 室性心律失常需植入 NEJM,2010, 362:1363

  27. 心室率控制策略 心室率控制 无症状或症状可耐受 有明显症状 严格的室率控制策略 宽松的室率控制策略 体力活动时心率过快应行运动试验 定期Holter

  28. AF的药物治疗策略

  29. 导管消融：适应证在逐渐放宽

  30. 2010ESC指南导管消融适应证逐步放宽

  31. AF导管消融PAF:导管消融 vsAAD 前瞻性多中心随机对照试验, 患者只接受了1次消融 JAMA. 2010;303:333

  32. AF导管消融PAF:导管消融 vsAAD JAMA. 2010;303:333

  33. 冷冻球囊消融房颤STOP-AF试验 球囊 69.9% 114/163 无AF发作生存率(%) P<0.001 药物 7.3% 6/82 空白期 天 ACC 2010

  34. 导管消融年卒中发生率 %/yr

  35. 死亡率：药物 vs 导管消融 药物治疗 导管消融

  36. 导管消融组降低卒中率及死亡率 Paponne，JACC. 2003.185

  37. 导管消融：显著降低脑卒中 • 755名患者 • 卒中/TIA 发生率1.1% • 0.9%发生于术后2周 • 79%无卒中危险因素和68%≥ 1项危险因素的窦律患者停华法林 • 消融术后窦律的患者无栓塞事件 Circulation 2006:759

  38. 导管消融恢复窦律降低卒中率 P=0.004 5年卒中率 恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ） 未恢复窦律，用华发林 23% Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843

  39. 房颤导管消融恢复窦律改善预后 NSR AF Nademanne, J Am Coll Cardiol,2008;843

  40. 中高危AF成功消融后是否继续抗凝? J ACC， 2010;55:735–743

  41. 房颤导管消融术后华法林应用 2007年HRS/EHRA/ECAS共识 房颤导管消融术后服用华法林至少2月 根据CHADS2积分决定术后是否长期服用华法林 不建议CHADS2积分≥2者术后停用华法林 2010年ESC房颤治疗指南 术后华法林起效前应用UFH或LMWH过渡 消融术后应用华法林至少3月（IIa） CHA2DS2-VASc≥2，术后不服用华法林（IIa）

  42. 谢谢！

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