Download
az agy reged se vascularis demencia stroke id skorban n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
AZ AGY ÖREGEDÉSE- Vascularis demencia- STROKE IDŐSKORBAN PowerPoint Presentation
Download Presentation
AZ AGY ÖREGEDÉSE- Vascularis demencia- STROKE IDŐSKORBAN

AZ AGY ÖREGEDÉSE- Vascularis demencia- STROKE IDŐSKORBAN

1 Views Download Presentation
Download Presentation

AZ AGY ÖREGEDÉSE- Vascularis demencia- STROKE IDŐSKORBAN

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. AZ AGY ÖREGEDÉSE-Vascularis demencia-STROKE IDŐSKORBAN Prof. Dr. Nagy Zoltán Vascularis Neurológiai Tanszéki Csoport Semmelweis Egyetem

  2. Az előadás vázlata • Az idősödő agyról általában • Szellemi hanyatlás idős korban, vascularis demencia • Az ESO stroke prevencióra vonatkozó ajánlása különös tekintettel az idős korra • A VNTCs tapasztalata az idős kori lysis kezeléssel

  3. Idősödő agyban Különböző típusú sejtpusztulás elsősorban a neuronokat érinti Atrophia az eredmény Tünetet a stratégiai területek érintettsége okoz (hippocampus, corticalis és subcorticalis területek) Kórokok: • primer degeneratív folyamatok • energia krízis, hypoxia/ischaemia és következményei

  4. A korral járó szellemi hanyatlás leggyakoribb okai • Degeneratív kórképek /Alzheimer, Pick, Huntington, frontotemporalis atrophia, Lewy test betegség, Parkonson, Wilson kór, progresszív supranuclearis degeneratio, spinocerebellaris degeneratio / • Vascularis kórképek (MID, leukoaraiosis, CNS vasculitis, lacunaris encephalopathia/

  5. Képalkotóval vizsgálható stratégiai agyterületek, amelyek a szellemi hanyatlásban szerepet játszanak

  6. A központi idegrendszer legfontosabb sejtes alkotói Astrogliqa (Cajal impregbnatio) Astroglia arany impregnatio Reaktív astroglia Oligodendroglia HE Microglia (rood cells-ezüst impregnatio) Neuron HE

  7. Receptorok és transzporterek korfüggő változása

  8. Atherosclerosis-károsodott vasomotor kontroll (Rev: Bousette and Giad Can.J Phys.Pharm 2003) ET-1 expressio alacsony az atheroma feletti intimában ET-1 a plaqueban a macrophagokban és simaizom sejtekben ET-1 a plaque intiomájában, ha gyulladásos jelenségek is zajlanak Atheroscleroticus érszakasznak fokozott a vasoconstrictiv reakció-készsége ET-A receptor mediált hatás, illetve csökkent NO felszabadulás ET-1 vasodilatatív hatása az ETB receptorokon keresztül • ET-1 az endothel sejtek túlélést segíti (surviving faktor) (via MAP kináz aktiváció) melynek downstream regulátora az extracellularis-signál regulált kináz ERK 1,2 • ET-1 a neutrophil és thrombocyta aktiváció útján fokozza az atherosclerosist (E-selektin, B selektin VCAM aktiváció)

  9. VASCULARIS EREDETŰ SZELLEMI HANYATLÁS(tények és problémák)

  10. MCI (mild cognitive impairment-enyhe mentális hanyatlás) Kral (1962) : benign senescent forgetfulness Freichs and Toukko (2000): age related cognitive decline Luis at al (2003): MCI-predementia state Definíció: Egy vagy több kognitív funkcióban teljesítményzavar, jellemző a memória funkció zavara. A szociális, professzionális funkcióban nincs kiesés. Az állapot nem romlik, sőt javulhat. Petersen at al (AAN) )1999,2001: • Szubjektív emlékezési zavar • A korhoz és iskolázottsághoz viszonyítottan objektíven mérhető memória probléma • Jól megtartott kognitív működés • Megtartott ADL • Demenciára utaló tünetek hiánya

  11. Vitatott kérdések: • Az öregedés és a MCI kapcsolata • A vascularis tényezők szerepe • A MCI és a diagnózist bizonyító CT/MR • Speciális markerek • Prognosztika • A megelőzés és kezelés problémája

  12. A szellemi hanyatlás anthropológiai megközelítése ..the atomistic, reductionist focuson the biology of cognitive decline ignores the vast cultural variation in understanding, emphases, and experience of age-related cognitive changes… (Whitehouse et al. 2005) Biomedicina versus orvosi anthropologia Medikalizáció a pszichiátriában (kritika?), vagy ethnopszichiátria Mi lehet a kutatás, terápia célja? A gyógyszeres kezelés tünetorientált (memoria, zavartság, alvászavar..) Anthropológiai megközelítés, életminőség orientált, ebben regionális különbségek

  13. MCI (mild cognitive impairment-enyhe szellemi hanyatlás) • MCI eseteiből évi 10-30% demencia alakul ki. • Demencia prediktora: neurológiai, kognitív, magatartás tünetek megjelenése, genetikai, morphológiai (MRI), és metabolikus (PET) markerek kimutatása. • MCI extrapyramidalis tünetekkel, illetve vascularis rizikó faktorokkal 5-12-szeresére emeli a demencia kockázatát (Sidney Older Person Study) • MCI betegek: idősebbek, kevesebb alkoholt fogyasztanak, kiterjedtebb WMH eltéréssel rendelkeznek és magasabb apoE4 genotypusba tartoznak, mint a normál személyek. • Magasabb ezekben az esetekben a fiatal-közékorban mért diastolés érték. (deCarli et al 2001 NHLBI Twin Study) • MCI gyakorisága az életkorral nő. Jelentősége abban van, hogy a demencia előfutára lehet az esetek egy részében. • MCI elhatárolandó az AD-től illetve a VaD-től. (?!)

  14. MCI (mild cognitive impairment-enyhe mentális hanyatlás) • MCI mind klinikailag, mind a kóreredet szempontjából kevert kórállapot. • Kórjóslata bizonytalan. Kérdés, hogy a demencia előfutára-e. • Diagnózisa, kezelése ellentmondásos. • Epidemiológiai adatok hiányoznak. Az öregedéssel valószínű a kapcsolata. • A prevenció kérdéses. • Gyakorisága, az életminőséget befolyásoló jellege miatt jelentősége nagy.

  15. A vizsgálat alapját képező kérdések: • Az atrophia és a lacunák, az atrophia és a leukoaraiosis összefüggésének vizsgálata • Az életkor és a morphológiai eltérések feltárása • Különböző pszichometriai tesztek validálása és összefügések vizsgálata • MR morphológia és a teljesítményteszt -adatok összefügésének vizsgálata

  16. Rating scale of leukoaraiosis (Wahlund et al Stroke 2001 ) No lesions Our rating scale: none 0.00TOTAL AREA OF WMH 1 focal lesions mild: 0.95 >1 focal lesion moderate: 2.60 confluent lesions severe: 16.02

  17. Lacunar encephalopathy No. of lacunas Total area of lacunas

  18. Total area of lacunes increases by age in atrophy and in no-atrophy cohorts

  19. Total area of leukoaraiosis increase by age in atrophy and in no-atrophy cohorts

  20. Age related changes in memory functionin atrophy and no-atrophy cohorts

  21. Elsődleges megelőzés • Kockázati tényezők kezelése • Antithrombótikus kezelés • Revascularizációs kezelés CEA/CAS

  22. Alacsony és magas kockázatú stroke rizikó állapotok kezelése • It is recommended that low-dose aspirin may be considered in men for the primary prevention of myocardial infarction; however, it does not reduce the risk of ischaemic stroke (Class I, Level A) • Antiplatelet agents other than aspirin are not recommended for primary stroke prevention (Class IV, GCP) • Aspirin may be recommended for patients with non-valvular AF who are younger than 65 years and free of vascular risk factors (Class I, Level A) • Unless contraindicated, either aspirin or an oral anticoagulant (international normalized ratio[INR] 2.0-3.0) is recommended for patients with non-valvular AF who are aged 65-75 years and free of vascular risk factors (Class I, Level A)

  23. It is recommended that low-dose aspirin may be considered in men for the primary prevention of myocardial infarction; however, it does not reduce the risk of ischaemic stroke (Class I, Level A) 􀂃 Antiplatelet agents other than aspirin are not recommended for primary stroke prevention (Class IV, GCP) 􀂃 􀂃 5.Unless contraindicated, an oral anticoagulant (INR 2.0–3.0) is recommended for patients with non-valvular AF who are aged >75, or who are younger but have risk factors such as high blood pressure, left ventricular dysfunction, or diabetes mellitus (Class I, Level A) 6.It is recommended that patients with AF who are unable to receive oral anticoagulants should be offered aspirin (Class I, Level A) 7.It is recommended that patients with AF who have mechanical prosthetic heart valves should receive long-term anticoagulation with a target INR based on the prosthesis type, but not less than INR 2–3 (Class II, Level B) 8.Low dose aspirin is recommended for patients with asymptomatic internal carotid artery (ICA) stenosis >50% to reduce their risk of vascular events (Class II, Level B)

  24. Carotid surgery and angioplasty Recommendations 1. Carotid surgery is not recommended for asymptomatic individuals with significant carotid stenosis (NASCET 60-99%), except in those at high risk of stroke (Class I, Level C) 2. Carotid angioplasty, with or without stenting, is not recommended for patients with asymptomatic carotid stenosis (Class IV, GCP) 3. It is recommended that patients should take aspirin before and after surgery (Class I, Level A)

  25. Másodlagos megelőzés • Kockázati tényezők kezelése • Antithrombótikus kezelés • Revascularizációs kezelés CEA/CAS Korai prevenció - hosszútávú prevenció

  26. Optimal management of vascular risk factors Recommendations 􀂃 It is recommended that blood pressure be checked regularly. Blood pressure lowering is recommended after the acute phase, including in patients with normal blood pressure (Class I, Level A) 􀂃 It is recommended that blood glucose should be checked regularly. It is recommended that diabetes should be managed with lifestyle modification and individualized pharmacological therapy (Class IV, GCP) 􀂃 In patients with type 2 diabetes who do not need insulin, treatment with pioglitazone is recommended after stroke (Class III, Level B) 􀂃 Statin therapy is recommended in subjects with non-cardioembolic stroke (Class I, Level A)

  27. It is recommended that cigarette smoking be discouraged (Class III, Level C) It is recommended that heavy use of alcohol be discouraged (Class IV, GCP) Regular physical activity is recommended (Class IV, GCP) A diet low in salt and saturated fat, high in fruit and vegetables, and rich in fibre is recommended (Class IV, GCP) Subjects with an elevated body mass index are recommended to adopt a weight-reducing diet (Class IV, Level C) Antioxidant vitamin supplements are not recommended(Class I, Level A) Hormone replacement therapy is not recommended for the secondary prevention of stroke (Class I, Level A) Sleep-disordered breathing such as obstructive sleep apnoea is recommended to be treated with continuous positive airway pressure breathing (Class III, Level GCP) It is recommended that endovascular closure of PFO be considered in patients with cryptogenic stroke and high risk PFO (Class IV, GCP)

  28. Relatív rizikó redukció (RRR), abszolút rizikó redukció (ARR) és number needed to treat (NNT) évente egy major vaszkuláris történés megakadályozására rizikó faktorok modifikálása esetén Klinikai állapotAlkalmazott terápia RRR % ARR % per év NNT egy esemény meg- akadályozására évente Magas vérnyomásos általános populáció Antihipertenzív szer 42 0.4 250 Általános populáció nagyobb vaszkuláris rizikóval ACE-Inhibitor 22 0.65 154 Post stroke / TIA magas vérnyomással Antihipertenzív szer 31 2.2 45 Post stroke / TIA normál vérnyomással ACE-inhibitor ± diuretikum 24 0.85 118 Post-stroke / TIA Statinok 16 0.44 230 Dohányzás elhagyása 33 2.3 43

  29. Relatív rizikó redukció (RRR), abszolút rizikó redukció (ARR) és number needed to treat (NNT) évente egy major vaszkuláris történés megakadályozására antithrombotikus kezelés esetén Terápia RRR % ARR % per év NNT 1 esemény megakadályozására évente . Nem-kardioembóliás ischaemiás stroke vagy TIA aszpirin / PCB 13 1.0 100 aszpirin + DIP / PCB* 28 1.9 53 aszpirin + DIP / aszpirin 18 1.0 104Clop / PCB * 23 1.6 62 Clop / aszpirin 10 0.6 166 Pitvar fibrilláció (primer prevenció) warfarin / PCB* 62 2.7 37 aszpirin / PCB 22 1.5 67 Pitvar fibrilláció (szekunder prevenció) warfarin / PCB * 67 8 13 aszpirin / PCB 21 2.5 40 PCB: placebo. Clop: clopidogrel. DIP: dipyridamole

  30. Antithrombotic therapy Recommendations 􀂃 It is recommended that patients receive antithrombotic therapy(Class I, Level A) 􀂃 It is recommended that patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy(Class I, Level A). Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given. Alternatively, aspirin alone, or triflusal alone, may be used (Class I, Level A) 􀂃 The combination of aspirin and clopidogrel is not recommended in patients with recent ischaemic stroke, except in patients with specific indications (e.g. unstable angina or non-Q-wave MI, or recent stenting); treatment should be given for up to 9 months after the event (Class I, Level A) 􀂃 It is recommended that patients who have a stroke on antiplatelet therapy should be re-evaluated for pathophysiology and risk factors (Class IV, GCP)

  31. Anticoaguláns kezelés Oral anticoagulation (INR 2.0–3.0) is recommended after ischaemic stroke associated with AF (Class I, Level A). Oral anticoagulation is not recommended in patients with co-morbid conditions such as falls, poor compliance, uncontrolled epilepsy, or gastrointestinal bleeding(Class III, Level C). Increasing age alone is not a contraindication to oral anticoagulation (Class I, Level A) It is recommended that patients with cardioembolic stroke unrelated to AF shouldreceive anticoagulants (INR 2.0-3.0) if the risk of recurrence is high (Class III, Level C) It is recommended that anticoagulation should not be used after non-cardio-embolic ischaemic stroke, except in some specific situations, such as aortic atheromas, fusiform aneurysms of the basilar artery, cervical artery dissection, or patent foramen ovale in the presence of proven deep vein thrombosis (DVT) or atrial septal aneurysm(Class IV, GCP) It is recommended that combined low dose aspirin and dipyridamole should be given if oral anticoagulation is contraindicated (Class IV, GCP)

  32. Unless contraindicated, either aspirin or an oral anticoagulant (international normalized ratio [INR] 2.0-3.0) is recommended for patients with non-valvular AF who are aged 65-75 years and free of vascular risk factors (Class I, Level A) • 􀂃 Unless contraindicated, an oral anticoagulant (INR 2.0–3.0) is recommended for patients with non-valvular AF who are aged >75, or who are younger but have risk factors such as high blood pressure, left ventricular dysfunction, or diabetes mellitus (Class I, Level A) • 􀂃 It is recommended that patients with AF who are unable to receive oral anticoagulants should be offered aspirin (Class I, Level A) • 􀂃 It is recommended that patients with AF who have mechanical prosthetic heart valves should receive long-term anticoagulation with a target INR based on the prosthesis type, but not less than INR 2–3 (Class II, Level B) 􀂃

  33. Új a stroke szekunder prevenciójában (ESO 2008): Stroke-ot követően 48 órán belül 100-300 mg aspirin helyett 160-325 aspirin adása javasolt, mint telítő dózis Az akut fázist követően a magas vérnyomás, illetve a „magas normál“érték 130/80 Hgmm alá állítandó helyett antihypertenzív kezelés javasolt a magas vérnyomás és a normál vérnyomásértékek mellett is (PROGRESS) Aspirin (50-325 mg) vagy 50mg aspirin 200 mg dipym 2x1, vagy Clopidogrel helyett ha lehet asp+dipym vagy clop javasolt. Alternatíva aspirin, vagy triflusal. Thrombocyta aggr.gátlás mellett kialakult stroke esetén új kivizsgálás, kockázatelemzés javasolt. Ha oralis anticoag. kontraindikált, aspirin+dipym, vagy clop (ESPRIT) Statin kezelés mérlegelendő helyett statin kezelés javasolt (SPARCL)

  34. Surgery and angioplasty Recommendations 􀂃 CEA is recommended for patients with 70–99% stenosis(Class I, Level A). CEA should only be performed in centres with a perioperative complication rate (all strokes and death) of less than 6% (Class I, Level A) 􀂃 It is recommended that CEA be performed as soon as possible after the last ischaemic event, ideally within 2 weeks (Class II, Level B) 􀂃 It is recommended that CEA may be indicated for certain patients with stenosis of 50–69%; males with very recent hemispheric symptoms are most likely to benefit (Class III, Level C). CEA for stenosis of 50–69% should only be performed in centres with a perioperative complication rate (all stroke and death) of less than 3%(Class I, Level A)

  35. CEA is not recommended for patients with stenosis of less than 50% (Class I, Level A) • It is recommended that patients remain on antiplatelet therapy both before and after surgery (Class I, Level A) • Carotid percutaneous transluminal angioplasty and/or stenting (CAS) is only recommended in selected patients(Class I, Level A). It should be restricted to the following subgroups of patients with severe symptomatic carotid artery stenosis: those with contra-indications to CEA, stenosis at a surgically inaccessible site, re-stenosis after earlier CEA, and post-radiation stenosis(Class IV, GCP). Patients should receive a combination of clopidogrel and aspirin immediately before and for at least 1 month after stenting (Class IV, GCP) • It is recommended that endovascular treatment may be considered in patients with symptomatic intracranial stenosis (Class IV, GPC)

  36. A stroke és halálozás rizikója, nagy beteganyagot feldolgozó, súlyos arteria carotis sztenózis endovaszkuláris és sebészeti terápiáját összehasonlító, randomizált vizsgálatok alapján (intention-to-treat (kezelési szándék)adatok; ni: nem ismert) Kimenetel Bármilyen stroke vagy Rokkantságot okozó stroke ipszilaterális stroke vagy halál a 30. napig halálozás a 30. napig 30 nap után CAS n (%) CEA n (%) CAS n (%) CEA n (%) CAS n (%) CEA n (%) CAVATAS 25 (10.0) 25 (9.9) 16 (6.4) 15 (5.9) 6+ 10+ SAPPHIRE 8 (4.8) 9 (5.4) ni ni ni ni SPACE 46 (7.7) 38 (6.5) 29 (4.8) 23 (3.9) 4 (0.7)* 1 (0.2)* EVA3S 25 (9.6) 10 (3.9) 9 (3.4) 4 (1.5) 2 (0.6)* 1(0.3)*

  37. Number need to treat (NNT) évente egy stroke elkerülésére ICA sztenózis miatt operált betegek esetén A sztenózis mértéke a NASCET kritériumok szerint van megadva Kórállapot NNT egy stroke elkerülésére/év Aszimptomatikus (60–99%) 85 Szimptomatikus (70–99% ) 27 Szimptomatikus (50–69%) 75 Szimptomatikus (>50%) férfiakban 45 Szimptomatikus (>50%) nőkben 180 Szimptomatikus (>50%) > 75 év 25 Szimptomatikus (>50%) < 65 év 90 Szimptomatikus (>50%) < 2 héttel a történés után 25 Szimptomatikus (>50%) > 12 héttel a történés után 625

  38. Változások a revascularisátiós eljárásokkal kapcsolatban • CEA a stroke esemény után minél korábban végzendő, ideális 2 héten belül, • 50-69% stenosis esetén, hemispheriális stroke után férfiaknál a műtét indokolt olyan centrumban, ahol a perioperatív komplikáció kevesebb, mint 3 % • ICA 60-99%-os tünetmentes szűkületnél, ahol a perioperatív kockázat 3%-nál kisebb carotis reconstrukció indikálható helyett műtét nem javasolt, kívétel a magas stroke kockázat • Tünetmentes betegnél CAS nem javasoltnem változott ! • CAS csak válogatott esetekben végezhető nem változott! • Új: endovascularis kezelés intracranialis szűkület esetében mérlegelhető

  39. Új ajánlás: • Obstruktív alvási apnoe esetén CPAP javasolt • Criptogén stroke esetén PFO endovascularis zárása mérlegelendő • Post-stroke depresszió kezelése

  40. Thrombolysis in the NSC (Dpt-Section of Vascular Neurology, Semmelweis University) Hospital based stroke register About 700 acute stroke cases/year, 70 lysis/year (10%) Number of iv rtPA lysis: 310 NINDS inclusion criteria, without age limit

  41. Age distribution

  42. Gender by age groups 110, 47 39, 40 16, 30

  43. Etiology by age groups (p<0.0005)

  44. Localisation Left MCA/ACM 169 (55%) Right MCA/ACM 106 (34%) Basilar 26 (8%) ACA/ICA 7 (2%)

  45. Mortality data (at 3 months) of 310 consecutive lysis 26 basilar 50% 284 carotid 25% in age groups 18-69 - 12% 70-79 - 31% 80-95 - 56% Differences significant (p=0.001)

  46. Outcome measures of thrombolysis cohorts Cochran SITS-MOST Cologne NSC/Bp Age 69 68 67 66 Mortality: 17.3% 11.3% 11% 25% SIH 7.3% 4.7% 4% 3.7% NIHSS 14 12 11 16

  47. NIHSS at admission, after 24 hrs and after 90 days by age groups (p<0.05)

  48. NIHSS after 24 hours by age group (p<0.01)

  49. Barthel (p=0.019) and mRS after 90 days (p<0.0001) by age groups

  50. Outcome of atherothrombosis by age and recanalisation