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気管支鏡検査の実際

第一回　臨床腫瘍　 & 　呼吸器　卒後研修セミナー. 気管支鏡検査の実際. 山口大学大学院医学系研究科 器官病態内科学 荒木　潤. 2009 年 9 月 12 日（土） 於 ; 国立病院機構山口宇部医療センター　大会議室. 気管支鏡検査. 一番大切なことは. 安全に施行出来ること. 苦痛を与えないこと. Interventional pulmonary techniques の Guideline. ERS/ATS statement on interventional pulmonology

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気管支鏡検査の実際

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  1. 第一回　臨床腫瘍　&　呼吸器　卒後研修セミナー第一回　臨床腫瘍　&　呼吸器　卒後研修セミナー 気管支鏡検査の実際 山口大学大学院医学系研究科 器官病態内科学 荒木　潤 2009年9月12日（土）於;国立病院機構山口宇部医療センター　大会議室

  2. 気管支鏡検査 • 一番大切なことは 安全に施行出来ること 苦痛を与えないこと

  3. Interventional pulmonary techniques のGuideline ERS/ATS statement on interventional pulmonology Bolliger CT,Muthur PM, Beamis JF, et al Eur Respir J 2002;19:356~373 2. Interventional Pulmonary Procedures Guideline from the American Collage of Chest Physicians Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D Chest 2003;123 :1693~1717

  4. ERS/ATS statement on interventional pulmonology Interventional pulmonology can be defined as “the art and science of medicine as related to the performance of diagnostic and invasive therapeutic procedures that require additional training and expertize beyond that required in a standard pulmonary medicine training programme” 診断検査手技 侵襲的治療手技 さらなるトレイニングと習熟 標準のプログラムの中で習う呼吸器学 Eur Respir J 2002; 19:356~373 Chairman;C.T.Bolliger, P.N.Mathur

  5. 気管支鏡手技の基本 １．気管支鏡に関するインフォームドコンセント ２．気管支鏡施行前の情報収集 ３．安全対策 ４．麻酔法と呼吸管理 １）前投薬 ２）麻酔薬 ３）呼吸管理 ５．気管支鏡挿入法 ６．検査中の酸素飽和度の変化 ７．合併症の知識およびその対処

  6. 気管支鏡施行前のチェック(まとめ) • （気管視鏡検査施行数458名、のべ症例 613 例 ） １．年齢：平均　65,5歳、　　　 性別：男性　236名、　女性　182名 ２．対症疾患 ｎ ｎ 肺癌 158 転移性肺癌 14 肺結核 65 びまん性汎細気管支炎 11 喀血および血痰 59 中葉症候群 11 気管支炎 46 気管支拡張症 11 肺炎 32 その他 45 肺癌術後 16 (1987.5~1988.10）

  7. 問診表による合併症 （n=458） アレルギー： 13.6 ％ 気管支喘息： 7.7 ％ じん麻疹および薬疹： 18.8 ％ 麻酔に対する過敏症 1.2 ％ 以上の何らかのアレルギー 26.5 ％ 緑内障： 4.0 ％ 前立腺肥大症： 14.6 ％ 心臓病： 17.2 ％

  8. 気管支鏡施行前検査異常 ４．出血時間(Dukes法)： 異常値 10／380 　　凝固時間(Lee-White法)： 異常値 0／379 ５．血清検査ほか No of Cases ％ Serological Test of Syphilis 23/418 5.5 HBs-Ag 10/418 2.4 ATL-Ab 27/113 23.9 Skin Test for Lidocain 4/417 1.0 • (n=458) アスピリンや抗凝固剤の使用に注意 最近、心血管病、脳血管障害で使用者多い

  9. 気管支鏡施行前のチェック(まとめ) Pulmonary Function ( 48 cases ) No of Cases % %VC FEV1.0% 〜 39 0 2 40 〜 49 0 2 50 〜 59 4 7 60 〜 69 3 9 70 〜 79 8 21 80 〜 89 7 5 90 〜 100 26 2 拘束型障害 ７ 閉塞性障害 12 混合型障害 8 Arterial Blood Gas ( 62 cases ) No of Cases mmHg PaO2 PaCO2 〜 39 0 41 40 〜 49 1 21 50 〜 59 0 0 60 〜 69 12 0 70 〜 79 16 0 80 〜 89 17 0 90 〜 100 16 0 • （気管視鏡検査施行数458名、のべ症例613 例 (1987.5~1988.10）

  10. 気管支鏡施行前のチェック(まとめ) ECG finding No of cases Atrial fibrillation 7 ST-T change 6 Left Ventricular Hypertrophy 6 1゜A-V Block 3 VPC 3 APC 2 Old Myocardial infarction 2 Sinus Bradycardia 2 R-BBB 1 L-BBB 1 • ECG before Bronchoscopy (20 / 458 cases)

  11. 気管支鏡施行時の安全対策 • Guideline for care during bronchoscopy、(British Thoracic Society, Thorax 48:584,1996) １．スタッフ ２．救急蘇生の準備 ３．静脈路の確保 ４．酸素飽和度のモニタリングと酸素投与 ５．心電図モニター ６．自動血圧計によるモニター ７．薬剤 ８．感染対策および気管支鏡の消毒

  12. 回復時間 安全性 麻酔法と呼吸法 １．局所麻酔、意識下、自発呼吸 ：簡単、短時間、一般的 ２．局所麻酔、非意識下、自発呼吸 ：患者の苦痛少ない。呼吸停止。 ３．局所麻酔、非意識下、補助呼吸 ：患者の苦痛少ない。呼吸停止。 　　　　　　麻酔医必要 　　　　　　日帰り、外来患者では困難 ４．全身麻酔、調節呼吸、 ：麻酔医必要、硬性気管支鏡 ５．全身麻酔、経皮的心肺補助法（ＰＣＰＳ） ：麻酔医必要、呼吸停止下処置可能 　　　　　　気道閉塞の治療に有効

  13. Major Complication in Procedures of Bronchoscopy （全国アンケート調査、495施設、累積施行例数 279,280 例,TBLB89,700） Complication Number of cases % 1. Pneumothorax 611 0.219 (0.71) 2. Xylocain intoxication 169 0.061 3. Hemorrhage (more than 300ml) 137 0.049 4. High fever (38℃~) 125 0.045 5. Respirarory arrest 57 0.020 6. Extrasystole 53 0.019 7. Xylocain shock 410.015 8. Fall in blood pressure 39 0.014 9. Death 34 0.012 10. Pneumonia 20 0.007 11. Cardiac arrest 16 0.006 12. Laryngospasm 12 0.004 13. Excerbation of Pulmonar tuberculosis 8 0.003 14. Myocardial infarction 7 0.003 total 1381 0.494 • 北村　諭、全国アンケート調査による、気管支学7(4):479~486,1985

  14. Direct Causes of Death in Bronchoscopy Direct causes No of Pt % Procedures No IBTB 9 TBLB 3 Mass bleeding 18 52.9 Laser surgery 3 Observation 2 Bronchial toilet 1 Pneumothorax 4 11.8 TBLB 3 IBTB 1 TBLB 1 Respiratory insufficiency 3 8.8 IBTB 1 Laser surgery 1 Circulatory insufficiency 2 5.9 TBLB 2 Xylocaine shock 2 5.9 Unknown 2 14.7 Total 34 • 北村　諭、全国アンケート調査による、気管支学7(4):479~486,1985

  15. Causes of Death in Bronchoscopy Causes No of patients % Intrabronchial tumor biopsy 11 32.4 Transbronchial lung biopsy 9 25.4 Endoscopic laser surgery 4 11.8 Observation by FBS 2 5.9 Xylocain shock 2 5.9 Intubation by FBS 1 2.9 Bronchial toilet 1 2.9 unknown 4 11.8 total 34 0.012 • 北村　諭、全国アンケート調査による、気管支学7(4):479~486,1985 日本の年間交通事故死 0.009%

  16. 気管支鏡合併症対策 リドカイン中毒 意識消失、心ブロック 不随意運動 （無意味に首を振り 　足をばたばたする） 投与量を少なくする。 投与後すぐ吸引すること （50%は吸引される） 血中濃度は40分で最高値 肝機能障害者は下がりが悪い 低体重者に注意 輸液して経過観察、対症療法 ケイレン時はイソゾール等使用 １％リドカインを用いればまずは予防できる

  17. 気管支鏡合併症対策 • キシロカインショック アレルギー体質に注意 噴霧麻酔直後に注意 前もってルート確保が大切 ボスミン、ソルメドロール 気管内挿管

  18. 気管支鏡合併症対策 劉　震永、ほか、気管支学7:499~498, 1985 　施行前ECG異常 発生頻度 あり 30％ なし 7.4％ N=80 • 心合併症 術前の心電図異常がある人に注意 心合併症 PO2≦60 60＜PO2 Myocardial infarction 1 0 Ischemic ST-T 3 0 VPC(short run) 2 1 VPC(6/min≦) 3 1 2゜A-V block 1 0 PAT 0 1 SVPC (6/min≦) 1 0 術中のhypoxemiaが原因となる。酸素投与が予防となる。

  19. 気管支鏡合併症対策 • 気　胸 生検時の注意、 症状を大切に：生検時に痛みがないか 　　　　　　　生検後、息苦しさ、胸痛がないか　　　 胸部Ｘ線で確認　ー　 早期に気付くことが大切 　　　　　　　　　　（生検時の痛み、呼吸困難 　　　　　　　　　　　透視下の肺の動き） 生検後１日後も注意 脱気療法

  20. 気管支鏡下肺生検（TBLB） • 鉗子が曲がらないように １分位、鉗子を閉じた状態にし、組織を引きちぎるのではなく、切るつもりと血管を押しつぶす様にする。出血を少なくする。

  21. 出血に対する注意が必要な症例 　　 １．出血傾向のある患者 ２．腎不全 ３．血液疾患 ４．悪性リンパ腫 ５．HIV感染症 ６．抗凝固剤投薬患者 気管支鏡の前に 凝固検査や血小板数・凝固因子濃度などの測定 実際 組織検査が必要なときは，バイオプシーのかわりに ブラッシングやBALを考慮 血液抗凝固療法を受けている患者の中止期間、一般的には ワーファリン：3日程度， パナルジン　：10日程度 気管支鏡の重大な合併症ー出血 手引書（改訂）─気管支鏡検査を安全に行うために─による

  22. 気管支鏡合併症対策 ⇨　処置が大切である １．気管支鏡下肺生検 予防： １．生検鉗子を閉じてすぐ引き抜かない。組織の血管を引きちぎ 　　　　らない。約１分程度、鉗子を閉じたままにし、鉗子で血管を 　　　　押しつぶし切る様にし、その後ゆっくり鉗子を引っ張り生検 　　２．生検鉗子をいれてみて易出血性の場合、あらかじめトロンビン 　　　　をその部に散布 3.　生検時、気管支にガイドtubeを入れ、そこから生検する。 出血した場合： １．気管支鏡の先端をウェッジして血液を吸引、他の部へ血液が 　　　　流れ込まないようにする。 　　２．トランサミン、アドナを静注で 　　３．鉗子からチューブを入れてトロンビン、レプチラーゼを注入 　　４．血圧が高い時は血圧を少し下げる 　　５．バルーンカテーテルで出血している気管支を閉塞する。　　 • 出血

  23. 気管支鏡合併症対策 • 出血 ⇨　処置が大切である ２．気管、気管支内腫瘤直視下生検　 予防： １．気管支動脈瘤を生検しないようにする。生検鉗子で圧迫して 陥凹しないか、拍動してないか観察する。 　　２．易出血性腫瘍はホットバイオプシー鉗子を用い生検。 　　３．腫瘍にエタノール局注して固定して（白色になる）、生検する。 　　４．前もってバルーンカテーテルを準備しておく。 出血した場合： １．エタノール局注する。 　　２．高周波凝固子、マイクロ波凝固、アルゴンプラズマ凝固などを 　　　　用いて止血 　　３．気管の腫瘍からの出血は、気管挿管チューブを挿管し、バルーン 　　　　を膨らませ、圧迫止血をはかる。 　　４．主気管支や太い気管支ではバルーンカテーテルで出血部を圧迫 　　　　止血する。あるいは片側挿管チューブを挿管する　 　（注意：トロンビンは太い気管支では絶対使用しない。凝血塊で窒息）

  24. 気管支鏡の実際 １．観察（極細径気管支鏡、胸腔鏡）　　　 ２．直視下気管支鏡下生検 ３．経気管支鏡肺生検、 ４．肺野末梢擦過細胞診 ５．気管支肺胞洗滌 ６．経気管支針吸引細胞診および組織生検 ７．気胸における空気漏出気管支の同定 ８．高周波スネアによる生検　 ９．超音波内視鏡 1０．蛍光内視鏡 • A.診断

  25. 気管支鏡の実際 １． Bronchial toilet ２．止血法 ３．気道内異物摘出 ４．気管支塞栓術（気胸、気管支瘻） ５．腫瘍焼灼、除去法（debulking）　 ６．気道拡張術 • B.治療

  26. 観察ー極細径気管支ファイバースコープー OLYMPUS BF TYPE XP40 は外径 2.8 mm で 1.2 mm の 鉗子チャンネルがあり生検、ブラシの使用が可能 亜区域支（Ⅳ次）より末梢、Ⅴ〜Ⅶ次気管支まで 観察可能。

  27. 気管支ビデオスコープの胸腔鏡への応用 気管支ファイバースコープでは胸腔といった広い場では距離が少し離れると光量が不足し観察が困難であったがビデオスコープはオートゲインコントロール機能で明るさを調整するため観察可能となった。 目的：気胸の原因、胸水の診断（穿刺液で診断不能例） 方法： １．あらかじめ、ビデオスコープはガス滅菌 ２．前投薬として塩酸ペチジン35mg静注、胸腔内に１％リドカイン　　　10ml注入し体位変換。 ３．ECG、血圧計、酸素飽和度のモニター装着。 ４．清潔操作で胸壁２カ所に約1.5〜2.0cmの小切開を加えトラコポート　　を挿入する。 ５．患者さんの訴えを聞き、一方のトラコポートから吸引する。 ６．ビデオスコープで観察し、場合によって生検。 ７．処置後、一方にトラカールをいれ、もう一方の切開部は縫合し終了

  28. 気管支ビデオスコープによる胸腔鏡 オリエンテーションが難しいのでもう一方のトラコポートの位置や胸壁を指で押さえたりして確認する

  29. 超音波気管支内視鏡 １．気管支超音波ファイバースコープ ２．内視鏡用超音波プローブ 　（専用超音波観測装置必要） 　１）中心部（バルーン密着法） 　２）末梢部 ３．コンベックス走査式超音波気管支鏡

  30. コンベックス走査式超音波気管支鏡

  31. 気管支塞栓術（気胸、気管支瘻） １．目的気管支に気管支鏡下に 　　スポンゼル、オキシセルを鉗子で詰める。 　　フィブリノーゲンとトロンビンを別々に注入 　　　　　　　　⇩ 　　非常にはずれやすい。 ２． E W S : Endobronchial Watanabe Spigot を、気管支鏡下に詰める。 方法

  32. EWS による気管支充填術の有用性 • 適応：気管支瘻、難治性気胸 E W S : Endobronchial Watanabe Spigot 岡山赤十字病院呼吸器内科 渡辺洋一先生より

  33. EWSの適応および合併症 適応：１．制御不能な気胸 ２．気管支瘻を伴った膿胸 　　　３．肺および気管支瘻孔（術後） 　　　４．気管支ー胆管瘻 成功率： EWS留置成功率 ； 94 % EWSによる空気等の漏れ 　　　　　　　　　　消失 ； 36.7 % 減少 ； 43.3 % 不変 ； 20.0 % ドレナージ抜去成功率；60.0 % 合併症 　　　１．肺炎　　：6.3 % 　　　２．呼吸困難：6.3 % ３．無気肺　：6.3 % 　　　４．発熱　　：3.7 % • 渡辺らによる

  34. 気道狭窄治療法 １．気道開大 １）バルーン拡張法 ２）各種焼灼術 ３）ステント ４）機械的腫瘍除去 ５）放射線療法（Brachytherapy) ２．気道保持 1）気管挿管 ２）気管tube(トラキボタン他） ３）ステント ４）CPAP ５）人工気管、移植

  35. 合併症対策 １．出血に対する対策 １）エタノール局注 ２）マイクロダーゼ ３）高周波 ４）アルゴンプラズマ凝固 ５）バルーンによる圧迫 ６）硬性鏡による圧迫 ７）シリコンステントによる圧迫 ８）気管支動脈塞栓術 ２．ステントの移動 ３．肉芽対策 ４．気道分泌物対策

  36. 腫瘍焼灼、除去法 １．純エタノール局所注入し鉗子除去 ２．Nd-YAG Laser 治療 ３．マイクロ波凝固法 ４．高周波治療 ５．アルゴンプラズマ凝固法 種々の方法を知り、状況により選択する。緊急時は 使用できるものを選択する。

  37. 単一波長(1064nm)、同一位相のレーザー光線を当てる。Nd:YAGレーザー単一波長(1064nm)、同一位相のレーザー光線を当てる。Nd:YAGレーザー は高出力である。 組織は50〜60℃で凝固変性、100℃で水分は気化し膨張破裂し水分は蒸発、 その後組織は高温になって燃焼し消滅する（蒸散）。 方法：気管支ファイバースコープで直接みる場合はレーザー保護眼鏡を 　　　かならず装着する。 石英導光ファイバー 　非接触照射法：5〜10mm離して 　　　　　照射、30〜50W、0.5秒 　　　　　分割照射 　接触照射法 白色の部は吸収悪く高出力必要 高濃度の酸素は組織が発火する 事があり危険。 Nd-YAG Laser 治療 装置

  38. Nd-YAGレーザー治療の注意点 １．出血、穿孔、 ２．煤煙による呼吸困難 ３．高濃度酸素投与かでは発火の危険性あり、Dumonステント挿入時は特に注意必要。 ４．レーザ照射中、方向が判らなくなることがあり注意を要する。鉗子、透視などで位置の確認必要。 ５．焼灼物を鉗子で摘出する必要がある。

  39. 電磁波である。医療用として2450MHz、波長12cm。電子レンジと同じで、内部誘電加熱、分子間の摩擦熱を発生し生体組織を熱凝固する。自己誘電加熱を利用しているため、マイクロ波照射野内の水分が消失するとそれ以上熱発生が起こらない。その結果組織の炭化がおこらず、ある程度の深さまで均一に凝固出来る。電磁波である。医療用として2450MHz、波長12cm。電子レンジと同じで、内部誘電加熱、分子間の摩擦熱を発生し生体組織を熱凝固する。自己誘電加熱を利用しているため、マイクロ波照射野内の水分が消失するとそれ以上熱発生が起こらない。その結果組織の炭化がおこらず、ある程度の深さまで均一に凝固出来る。 　強い凝固、止血能があり、 マイクロ波自身に抗腫瘍効果 がある。 マイクロ波凝固法 装置

  40. マイクロ波凝固法の特徴 １．温度が100℃以上ならず比較的安全である。 ２．水分が無くなると焼灼出来ない。 ３．止血効果が高く、中枢気道の出血の止血に使用しやすい。しかし多量の出血には向かない。 ４．腫瘍の容積を減少させるには時間がかかり、緊急の腫瘍縮小には向かない。

  41. 高周波治療 ホットバイオプ シー鉗子 高周波ナイフ 高周波凝固子 高周波スネア 気管支鏡用高周波処置具 （凝固） （凝固） 利点： １．短時間に病巣が切除できる。 ２．煙の発生が少ない。 ３．大きな組織採取可能 ４．装置が安い。 欠点 １．出血していると焼灼できない ２．酸素投与下で発火のおそれ ３．専用の気管支鏡必要 　（BF1T40,BF240シリーズ） 方法 10〜20W, 1〜2秒、上記処置具を組み合わせて使うと効率的

  42. 高周波スネア治療 適応：気道内に突出するポリポイド型腫瘍の切除 方法：病変にスネアをかけて軽く引き絞り30W通電し切離する。 　　　　把持鉗子で回収する。 利点：大きな組織を短時間で切除出来る。 切除した組織による病理組織診断が可能である。 　　 出血を抑え、止血効果がある。 欠点：基部がなだらかであったり、基部が広く硬いものは困難。 心臓ペースメーカ使用中には安全性が不明。

  43. 高周波電流をイオン化したアルゴン（アルゴンプラズマ）を介して非接触的に組織を焼灼乾燥し萎縮させると共に周辺の熱変性を起こす。高周波電流をイオン化したアルゴン（アルゴンプラズマ）を介して非接触的に組織を焼灼乾燥し萎縮させると共に周辺の熱変性を起こす。 伝導性の良い出血部に電流は向かい、凝固乾燥すると流れにくくなり、より通電しやすいところに流れる。 凝固深度は最大 3 mmで表層を焼灼し安全。 方法：ゾンデと組織を2〜10mm 離し、20〜30W,表面を滑　　　らせるように施行。 利点：１．接線方向でも簡単に焼灼できる。 　　　２．広範囲に素早く凝固でき、止血も容易である。 　　　３．安い。 　　　４．金属ステントのingrowth に有用 欠点：１．正常組織を凝固することがある。 　　　２．腫瘍を縮小させるのに時間がかかる。 アルゴンプラズマ凝固法 原理

  44. 気道の拡張法 １．Balloon拡張法 ２．焼灼、凝固法 ３．ステント留置術

  45. 各種ステント留置の実際

  46. 金属ステント留置 １． Modified expandable metallic stent (Gianturco-Rosh) : EMS ２．　 Spiral Z stent (Maeda)

  47. Complication of Spiral Z Stent (n=41) Complications n Days or months after insertion Stent fracture 2 0d Stent migration 2 0d, 6m Hemoptysis 1 1.5m Pneumothorax 1 0d Pneumomediastinum 1 0d Fever 1 0d Pain 1 5d Total 9(22%) 多田弘人、宮澤輝臣、荒木　潤、他：悪性気道狭窄に対するスパイラルZステントの有用性　ー多施設共同試験ー、　気管支学、2003;25:632~636

  48. Ultraflex stent 特徴 　１．目が細かく、形状記憶合金で 　　　作られている。 　２．曲げに対して強い。 　３．錆びない、壊れない。 　４．挿入が容易である。 　５．膜張りタイプがある。 　６．糸をステントに巻きつけ収縮させているため、糸を引っ張り 　　　ステントを開大出来、挿入が容易である。

  49. Ultraflex stent-related complications (n=62,,uncover:11,coverered:51) Complication number(%) Days after insertion(days) Mucous plugging 5(8%) 14,22,30,50,55 Granulation tissue 3(5%) 53,98,155 Tumor restenosis 3(5%) 15,20,522 Stent migration 3(5%) 5,15,85 Total 13(23%) Breitenbücher A. et al.:Long-term follow-up and survival after ultraflex stent insertion in the management of complex malignant airway stenosies, Respiration 2008;75:443~449

  50. FDA recommendations on metallic tracheal stents Use metallic tracheal stents in patients with benign airway disorders only after thoroughly exploring all other treatment optinns(such as tracheal surgical procedures or placement of silicon stents). Using metallic tracheal stents as bridging therapy is not recommended, because removal of the metallic stent can results in serious complications August 5, 2005

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