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第四章流行病学研究方法 《预防医学》

流行病学研究方法分类 横断面研究流行病学研究方法监测描述性生态研究观察法病例对照分析性队列研究临床试验实验法人群现场实验数理法

流行病学研究过程 病例对照研究提出病因线索形成病因假设描述性研究验证病因假设队列研究分析性研究流行病学实验推断暴露和疾病之间的因果关系病因推断

第一节描述性研究

1854年秋季，伦敦宽街暴发霍乱，10天内死去500多人，在霍乱暴发后的6天内发病严重的街道有3/4以上的居民离去。据1853年统计，在过去几次霍乱流行中，该地区虽曾流行，但远比其他各区轻微。1854年秋季，伦敦宽街暴发霍乱，10天内死去500多人，在霍乱暴发后的6天内发病严重的街道有3/4以上的居民离去。据1853年统计，在过去几次霍乱流行中，该地区虽曾流行，但远比其他各区轻微。死亡无数人们纷纷逃散

当时霍乱病原体尚未发现，Snow集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例，发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水井不远的地方，且他们都饮用宽街供水站的水,Snow根据疾病分布进行分析，教区霍乱暴发与宽街供水站的水井有密切关系，而以后的研究进一步证实了这一假设。经封闭水井，暴发即告终止。当时霍乱病原体尚未发现，Snow集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例，发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水井不远的地方，且他们都饮用宽街供水站的水,Snow根据疾病分布进行分析，教区霍乱暴发与宽街供水站的水井有密切关系，而以后的研究进一步证实了这一假设。经封闭水井，暴发即告终止。引言英国医师John.Snow运用了流行病学调查，分析了霍乱的流行情况。

病例分析 脑卒中亚型的临床特征、危险因素比较及入院血压与出院结局关系的研究张艳芬佟伟军许锬乔大伟张永红张凤山林哲（完成单位：内蒙古通辽市医院，苏州大学） [摘要]目的：为了解脑卒中亚型住院病人的分布情况、临床特征、比较脑卒中不同亚型之间危险因素分布的差异，探讨入院血压与出院结局（死亡和残疾）的关系。方法：选择通辽市所属的2级以上综合性医院6家，对其2003年～2005年神经内科和心血管内科所有符合调查的病例，使用统一调查表进行临床流行病学调查。调查所得Epidata数据库转为SPSS数据库，用logistic回归分析方法估计OR及95%CI，对月分布采用圆形分布法。统计分析采用SPSS13.0和SAS9.1统计软件。

病例分析 结果:共获得脑血管病患者4 565例。其中脑卒中占脑血管病患者89%， 1.脑梗死和脑出血分别占脑卒中的55.4%和40.6%； 2.脑出血住院病例数有明显的月分布特征； 3.脑梗死和脑出血初发病例分别占71.2%与87.1%； 4.调整年龄后，脑出血住院病死率明显高于脑梗死，约是后者的3.5倍， 5.脑梗死和脑出血病例的肢体瘫痪率分别为41.2.% 与 37.4%； 6.脑梗死和脑出血的平均住院天数分别为7天和10天; 7.脑出血病例平均收缩压水平明显高于脑梗死约20 mmHg，平均舒张压水平也8.明显高于脑梗死约10 mmHg； 9.脑出血和脑梗死病例的高血压患病率分别为91.3%与77.5%； 10.危险因素有年龄、吸烟、有糖尿病及高脂血症史;蒙古族居民、体力劳动者、高血压、有高血压病史和高血压家族史; 11.脑出血的患者，其入院血压和发生死亡、残疾或联合结局的风险均存在明显的剂量反应关系; 结论:本研究结果可为脑卒中诊断、治疗及二级预防提供新的理论和措施。

病例分析 成果名称：脑卒中亚型的临床特征、危险因素比较及入院血压与出院结局的关系主要完成人：张艳芬、佟伟军、许锬、乔大伟、张永红、张凤山、林哲、鞠忠、刘永跃、金额尔敦朝鲁、张铎、李治、毛广哲、李树峰、李冬梅获得2010年度内蒙古自治区科学技术进步奖二等，获得2010年度内蒙古自治区通辽市科学技术进步奖一等。相关研究论文:共发表核心期刊论文12篇，其中4篇SCI论文

历史或常规资料分析----案例1 论文题目：2002-2005年苏州市居民死亡情况分析作者：陆艳（苏州市CDPC）死亡统计资料是反映社会卫生状况、疾病负担以及居民健康水平的重要基础资料，也是制订卫生工作规划、合理配置卫生资源以及有效开展疾病预防与控制的重要依据。通过描述和分析不同地区、不同人群（包括不同性别、不同年龄、不同职业者）的死亡水平和各种死亡原因的动态变化，可进一步的了解和掌握影响本地区居民健康的主要死因疾病的分布、变化趋势及其可能的影响因素，找出本地区主要的公共卫生问题，从而针对严重危害人们健康的主要病因提出防治策略和干预措施。

一、概述 描述性研究又称描述性流行病学，它是利用已有的资料或特殊调查的资料，经过整理归纳，以描述疾病或健康状态在不同时间、地区和人群的分布（三间分布）情况。描述性研究包括现况研究、筛检和生态学研究等。

二、现况研究 现况研究是指在某一特定时间对某一特定范围的人群开展的疾病或健康状况及其相关因素的调查，其结果有助于探索具有不同特征的暴露情况与疾病或健康状况的关系。现况研究又称患病率研究或横断面研究。

目的： ①描述疾病或健康状况的三间分布特征，发现高危人群，分析疾病或健康状况与环境因素及人群特征的关系； ②现况研究的结果可以提供病因线索； ③通过现况研究，对某项干预措施防制效果进行前后比较，以评价医疗与卫生措施的效果； ④进行疾病监测，可了解人群某些疾病的分布规律及长期变化的趋势，为制定卫生保健工作计划和决策提供依据。（一）现况研究的目的和分类

1.普查 是根据研究目的，在特定时间，对特定范围内所有对象进行的调查或检查。 2.抽样调查是指根据研究目的，从研究人群的全体对象（总体）中随机抽取一部分有代表性的人群（样本）进行调查，并利用从样本获得的信息来推断总体情况。分类

普查 1.普查的原则普查应在有足够的人力、财力和物力的情况下进行，同时还应遵循以下几项原则：疾病的诊断应明确且易于进行，确诊后对其有切实可行的治疗方法，若诊断后无有效治疗方法的疾病不宜开展普查；普查的疾病在人群中应有较高的患病率，若患病率低则不宜开展普查；

普查时应划定明确的普查范围，根据调查目的事先规定好调查对象，并统一调查时间和期限；普查时应划定明确的普查范围，根据调查目的事先规定好调查对象，并统一调查时间和期限；普查中使用的筛查诊断标准和检测方法必须统一，应具备较高的灵敏度和特异度，且操作简单易于在现场实施；普查时要注意尽量降低漏查率，以保证普查的质量。

2.普查的优缺点 优点：有利于疾病的早发现、早诊断和早治疗；有利于向公众普及卫生知识，公众接受程度较高；方法相对简单易行，所获资料可以较全面地描述普查地区人群总体的相关情况及分布特征，可为疾病或健康状况的流行因素研究提供线索。

2.普查的优缺点 局限性：调查对象众多，组织工作复杂，难免遗漏造成偏倚；工作量大不易细致，诊断亦不够准确；调查内容有限；如果仪器等设备及人力不足，会影响检查的速度与精确度；另外普查的费用往往很大，不适用于研究患病率很低且无简单易行诊断手段的疾病。

抽样调查 原则：随机化抽样、样本量适宜和样本在总体中分布均匀。优缺点：优点是具有节省人、财、物力和时间的优势，同时由于其调查范围比较小，使之能够充分保证调查质量。抽样调查的不足就在于设计、实施与资料分析过程均比普查要复杂，重复和遗漏不易被发现；不适用于变异大的资料和需要普查普治的情况，若某病在人群中患病率低也不适宜用抽样调查的方法。

常用的抽样方法

单纯随机抽样 • 先将被研究的各观察单位编号，再借助计算机或其它随机方式进行抽样。这种抽样方法操作性不强。

系统抽样 • 又称机械抽样、间隔抽样。是医学科研中常用的一种抽样方法，做法是将总体中的观察单位按某一特征的顺序编号，再依次按一定的间隔抽取其余观察单位。

例：欲调查某居民区贫血的发病情况，该居民区共有2000户，试按系统抽样的方法，抽取一个例数为200户的样本。例：欲调查某居民区贫血的发病情况，该居民区共有2000户，试按系统抽样的方法，抽取一个例数为200户的样本。令总例数为2000，样本例数n=200，抽样间隔=2000/200=10，先在门牌1～10号之间随机抽取一户，如5号住户，其后每隔10号抽取一户，即抽取5、15、25、35、…、1995号等共200户。

分层抽样 • 先按某种特征将总体分为若干组别、类型或区域等（通称层），再从每一层内进行随机抽样抽取观察单位组成样本。在分层时，应当使样本中各层的比例接近总体的比例。

整群抽样 • 便于在社区中进行调查,可采用整群抽样。即以一群作为抽样单位，对所取群体中的观察单位全部调查。 • 如了解某地儿童的视力情况，可以抽取几所学校进行调查。 • 整群抽样比单纯随机抽样误差较大，故需更大的样本含量。

在实际调查中，常将几种调查结合应用， 如：分层、整群、随机抽样等。

（二）现况研究的设计和实施 1.明确研究目的和研究对象 2.确定研究方法 3.确定样本含量计量资料：计数资料： p：样本率；s：标准差；d:允许误差；q=1-p 4.确定研究变量 5.资料的收集

（三）资料的整理与分析 1.描述性分析　内容包括：①总的率和基本特征的描述；②疾病的分布描述，通常为按人群特征和地区特征分组，描述疾病的患病率。 2.相关分析或分组比较　内容包括：①相关或回归分析，用于探索暴露与疾病指标之间单因素或多因素之间的统计学联系；②分组比较，可按暴露因素分组或者按疾病结局分组进行分析。

（四）结果解释 在横断面研究中，暴露指标和结局指标是在同一个时间点调查的，因此，对相关分析结果往往只能解释为暴露与结局之间有无统计学联系。一些稳定的暴露因素往往不会因成年时期的患病与否而改变，这些因素与疾病之间的联系具有前因后果的时间特征，在具备其他因果联系特征的条件下（如联系强度大、一致性好、符合生物学机制的解释等）可以解释为直接或间接因果联系。

（五）误差及其控制 现况研究若设计不严密常常容易导致各种误差的产生，常见的有抽样误差和系统误差。前者见于抽样研究中，后者则可见于各类研究中，主要由各种偏倚所致。由于偏倚常可导致歪曲研究结果，因此研究中必须加以预防和控制。

（六）优缺点 优点：①现况研究常采用抽样调查，由于抽样调查中样本是遵循随机化原则抽取的，因此研究人群的代表性较好，结果易推广；②与队列研究相比，费用较低；③实施的时间较短，出结果快；④偏倚相对较小。

缺点：①调查暴露和结局是在同一个时点进行的，因此较难区分暴露与结局的时间顺序，从而不能论证是否为因果关系，且所调查的暴露情况可能与疾病发生之前的暴露情况不同；②不适宜于调查患病率很低的疾病；③调查结果只能反映疾病患病的频率，而不能反映疾病发生风险。缺点：①调查暴露和结局是在同一个时点进行的，因此较难区分暴露与结局的时间顺序，从而不能论证是否为因果关系，且所调查的暴露情况可能与疾病发生之前的暴露情况不同；②不适宜于调查患病率很低的疾病；③调查结果只能反映疾病患病的频率，而不能反映疾病发生风险。（六）优缺点

三、筛检 筛检是运用简便、快速的试验或其他措施，将可能有病但表明上健康的人，同可能无病的人区别开来，以对疾病作出早期诊断和早期治疗，使疾病达到最佳的预后。筛检试验并非诊断试验，仅是对疾病的一种初步检查，对筛检阳性者还需进一步用诊断试验确诊疾病。

筛检的目的与意义 ①筛检疾病的危险因素，保护高危人群，达到一级预防的目的； ②通过早诊断和早治疗，促进疾病的康复或延缓发展，实现二级和三级预防； ③用于了解疾病自然史或开展流行病学监测。

筛检试验的条件 ①筛检所使用的方法必须安全可靠，且应有较高的真实性和可靠性； ②筛检试验必须有较高的灵敏度和特异度，使之能有效的区别病人和正常人； ③还需考虑应用的可行性和效益，以便于在临床和社区进行疾病的筛查。

筛检的应用原则 ①筛检的疾病应是当地重大的公共卫生问题； ②被筛检疾病的自然史应清楚，且该病应具有较长的潜伏期或可识别的临床前期症状和体征； ③在当地具备进一步确诊和有效治疗的方法； ④筛检试验必须具备快速、简单、方便、价廉的特点，而且易被群众所接受。

四、生态学研究 生态学研究是以群体为基本单位收集和分析资料的一种描述性研究方法，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与某种疾病的频率，从群体水平上研究某种因素与某种疾病之间的联系。

生态学研究的目的 ①为病因研究提供线索，建立病因假设； ②可用来评价现场试验或干预试验的效果； ③特别适合用于研究人群中变异较小和难以测定的暴露的研究； ④用于疾病监测，有助于估计某种疾病或健康状况的流行趋势，可为制定疾病预防与控制的对策与措施提供依据。

生态学研究的方法 （1）生态比较研究：是指通过观察不同人群或地区某种疾病或健康状况的分布特征，再根据同一时间内，不同地区或人群疾病或健康状况分布的差异，来探索环境因素与疾病的关系，并据此提出病因假设。（2）生态趋势研究：是指连续观察平均暴露水平的变化和某个群体中某种疾病或健康状况频率的变化情况，判断该暴露与某种疾病或健康状况的关联性或联系强度。

生态学研究的局限性 由于生态学研究本身存在有一定的缺陷，研究中往往无法得知个体的暴露与效应（疾病或健康状况）间的关联，仅能获得群体的平均水平，所以通过生态学研究得到的暴露与效应之间的联系仅仅是粗线条的认识，若处理不当还会产生生态学谬误。

婴幼儿及其母亲孕期健康状况调查表 编号 □□－□□□□ 县（市、区）乡（镇、街道）村（社区）一、婴幼儿情况 1.姓名：性别：年龄：月（岁）二、家庭情况 2.母亲姓名：年龄：民族： 3.文化程度： 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 大专及以上 4.职业： 1 农民 2 工人 3 干部（公务员） 4 军人 5 经商者 6 其它（写明）： 5.婚姻状况： 1 已婚 2未婚 3 离婚 4 分居 5 丧偶 6.父亲姓名：年龄：民族： 7.文化程度： 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 大专及以上 8.职业： 1 农民 2 工人 3 干部（公务员） 4 军人 5 经商者 6 其它（写明）： 9.婚姻状况： 1 已婚 2未婚 3 离婚 4 分居 5 丧偶 10.家庭人口数：人，子女数：人，其中男孩人，女孩人 11.你家近年来人均收入是多少？ 12.你喜欢生： 1 男孩 2 女孩 3 都喜欢 4 不希望生 13.你丈夫喜欢生： 1 男孩 2 女孩 3 都喜欢 4 不希望生 14.如果允许再生，希望生： 1 男孩 2 女孩 3 都可以 4 不希望再生 15.理想的孩子数量是： 1个 2个 3个 4个及以上三、出生婴幼儿及母亲状况 16.该活产儿属第次怀孕；第次分娩 17.该活产儿出生时间：年月 18.是否有户口： 1 无 2 有 19.是否足月产： 1 足月产 2 早产 3 过期产 20.该活产儿出生前是否做过性别检查： 1 否 2 是 21.出生时体重公斤 22.是否畸形：1 否 2 是（如选1则直接填写24项） 23.如是，畸形种类（可多选）： 1 无脑 2 脊柱裂 3 唇腭裂 4 其它 24.该活产儿是否发生过先兆流产（小腹痛、腰痛、阴道流血）： 1 否 2 是 25.母亲孕期疾病： 1 无 2 有（如选1则直接填写28项） 26.如有，患病种类（可多选）： 1 妊高症 2 肝病 3 心脏病 4 贫血 5 肾病 6 其它（写明）：

27.诊断医院级别： 1 县级及以上 2 乡镇卫生院 3 其它： 28.产前检查情况：时间为从孕　　月开始，孕期共检查次 29.孕期检查医院级别： 1 县级及以上医院 2 乡镇卫生院 3 其它： 30.分娩地点： 1 县级及以上医院 2 乡镇卫生院 3 其它（写明）：四、母亲孕产史 31.流产史： 1 无 2 有（如选1则直接填写35项） 32.自然流产： 1 否 2 是次数 33.人工流产： 1 否 2 是次数 34.流产原因： 1 未婚 2 早婚 3 早育 4 超生 5 孕期疾病 6 意外怀孕 7 分居 8 离婚 9 其它（写明）：　　 35.引产史： 1 无 2 有次数（如选1则直接填写39项） 36.引产原因： 1 未婚 2 超生 3 孕期疾病 4 死胎 5 畸胎： 6 离婚 7 其它（写明）： 37.引产前是否做B超检查： 1 否 2 是 38.如是，B超检查结果： 1 男 2 女 3 不祥五、喂养史 39.喂养方式：1 母乳 2 混合 3 人工 40.目前是否已断乳： 1 否 2 是；若已断乳，断乳为生后月 41.纯母乳喂养月；添加辅食时间为生后月 42.辅食平均花费元/月；人工喂养花费元/月六、婴幼儿疾病史（生后三周岁内） 43.第一活产儿是否患过疾病： 1 否 2 是（如选1则直接填写45项 44.如是，经常患哪些病（可多选）：1 感冒 2 支气管肺炎 3 肺炎 4 心脏病 5 消化不良 6 腹泻 7 营养不良七、如果婴幼儿死亡，填写下列各项： 45.死亡时间：年月; 死亡地点： 1 医院 2 家 46.死亡原因（可多选）：1 肺炎 2 败血症 3 传染病 4 腹泻 5 先天畸形 6 中毒 7 窒息 8 意外事故 9 其它（写明） 47.诊断医院：1 县级及以上 2 乡镇卫生院 3 其它（写明）：　　八、领养问题 48.该婴是否领养：1 否 2 是；如是，领养原因（写明）：调查员姓名: 调查日期年月日

附表1 甲型H1N1流感个案调查表 43

甲型H1N1流感个案调查表填写说明 1. 填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。 2. 书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。 3. 问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。 4. 每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如 □□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□” 里打勾“”。数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。 5. 如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□” 里打钩，还要填写具体的内容。 6. 填写每个问题时应尽量避免填错。一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方外填写。 7. 问卷中不得有空项。如无特殊说明，选择题为单选题。遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。 8. 填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。 9. 填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。 46

2000年第四次全国结核病 流行病学抽样调查第三节研究实例

一、明确调查目的和类型 目的获得全国结核病的患病率及相关的基础资料。类型普查和抽样调查都可以采用，但结核病属较常见病种，抽样调查是最优的选择。

二、确定研究对象、样本量和抽样方法 研究对象全国的居民样本量约38万人抽样方法分层整群等比例随机抽样

具体方案 采取分层整群等比例随机抽样全国设257个调查点抽样比例为1︰3200 每个调查点的群体人数保持在1500人左右折算后全国抽样人数约为38万人左右，约每480万人口中调查1500人

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