CAT devant une oligo-anurie

1. CAT devant une oligo-anurie

2. Cas clinique • Un homme âgé de 70 ans se présente aux urgences pour nausées et vomissements avec raréfaction des urines, ses mictions étant réduites à quelques gouttes depuis 24 heures.

3. Cas clinique • Quels sont les troubles urinaires possibles chez ce patient?

4. Cas clinique Peu ou pas de diurèse Absence totale Absence quasi-totale vessie pleine d’urine dans la vessie d’urine dans la vessie Anurie oligo-anurie rétention d’urine

5. Cas clinique • Parmi ces 3 troubles urinaires,comment reconnaître celui présenté par ce patient?

6. Cas clinique - Globe vésical + sondage vésical ramenant des urines  Rétention aiguë d’urine • Pas de globe vésical+ sac à urine vide • Anurie • Pas de globe vésical + diurèse < 200 ml/24h  oligo-anurie

7. Cas clinique • Le patient ne présente pas de globe vésical à l’examen, la sonde vésicale ramène seulement 40 ml d’urine claire. • Il est donc anurique

8. Cas clinique • Pour avancer dans le diagnostic, quels éléments doit comprendre l’anamnèse de ce patient?

9. Cas clinique Anamnése: • ATCD: • médicaux: diabète, HTA, néphropathie, insuffisance rénale, lithiase urinaire, infection urinaire, maladie inflammatoire ou infectieuse chronique, néoplasie… • Chirurgicaux: intervention pour une lithiase, néphrectomie, autre intervention • Allergie médicamenteuse ou autre • Habitudes de vie

10. Cas clinique • Circonstances de survenue: prise de toxiques, de médicaments, examen récent avec produits de contraste iodés, infection… • Signes associés: • Signes urinaires( dysurie, hématurie, brûlures mictionnelles, urines troubles) • Autres signes généraux ou systémiques

11. Cas clinique • ATCD: • HTA depuis 8 ans sous captopril. • Dyslipidémie sous fibrates. • Artérite des membres inférieurs sous Aspirine 250 mg/j • Opéré il ya 5 ans pour néoplasie du colon, avec chimiothérapie adjuvante • HDV: ancien tabagique 20 PA, arrêté il ya 3ans • Profession: infirmier retraité

12. Cas clinique • Histoire de la maladie: remonte à 2 jours, le patient a bénéficié d’un angioscanner des membres inférieurs dans le cadre de son artérite. • La symptomatologie digestive et urinaire remonte à un jour.

13. Cas clinique • Décrivez l’examen physique de ce patient

14. Cas clinique • L’examen physique doit être complet, intéressant tous les systèmes et recherchant des signes de gravité.

15. Cas clinique • TA= 150/80 T°= 37,2c° • Poids= 80 Kg T= 1,7 m • Ex cardio-vaculaire: Fc= 85 b/mn, pas de souffle ni BSA, tous les pouls sont présents. • Ex pleuro-pulmonaire: dyspnée améliorée par la position semi assise, FR= 25cycles/mn, râles crêpitants et sibilants aux 2 bases pulmonaires • Ex neurologique: conscient, bien orienté, pas de déficit moteur, ROT et sensibilité normaux • Ex abdominal: souple, pas d’HSMG, pas de masse palpable • TR : selles normocolorées, prostate de taille et consistance normales • Ex des membres: discrets œdèmes des membres inférieurs, blancs, mous gardant le godet et indolores. • L’examen des quelques gouttes d’urine aux bandelettes réactives trouve: P= 0, H= 0

16. Cas clinique • À ce stade, quels examens complémentaires commencez vous par demander en urgence?

17. Cas clinique • Biologie: • Oligo-anurie Iono s, urée/créat • Polypnée+ râles pulmonaires  gazométrie sanguine, enzymes cardiaques

18. Cas clinique • Urée = 40 mmol/l , Créatinine= 1100 µmol/l • Na+/ K+ = 130/6,8 mmol/l • GDS: pH= 7,3, Pa O2= 89, Pa CO2= 34, HCO3- = 15, Sat O2= 80% • CPK/LDH= 190/200, troponine= 0

19. Cas clinique • Par quel examen complétez vous en urgence? • ECG devant l’hyperkalièmie

21. Cas clinique • Que présente donc ce patient?

22. Cas clinique Insuffisance rénale oligo-anurique avec des signes de gravité: - hyperkalièmie avec signes électriques - surcharge pulmonaire: sub OAP L’acidose métabolique étant partiellement compensée

23. Cas clinique Quelle est votre conduite immédiate devant ce tableau?

24. Cas clinique • position semi-assise, O2 • scope, monitorage de l’ECG, la TA et la Sat O2, • diurétique de l’anse? • Dérivé nitré en PSE • Traitement initial de l’hyperkalièmie: - GCa++ : 1 amp renouvelable à passer en IVL - Insuline ordinaire + sérum glucosé à 30%: 30 UI dans 300 cc à passer sur 30 mn - diurétique de l’anse?

25. Cas clinique Pour pouvoir prescrire les diurétiques vous devez éliminer un obstacle sur les voies urinaires donc d’une échographie rénale!! cependant

26. Cas clinique

27. Cas clinique Hémodialyse en urgence

28. Cas clinique Vous revoyez le patient après sa séance d’hémodialyse, il est eupnéique, son auscultation cardiaque et son ECG sont normaux. Après avoir traité les éléments de gravité, quel est la prochaine étape devant cette IR?

29. Cas clinique IRA ou IRC? Eléments de présomption?

30. Cas clinique • Ca++= 2,3 mmol/l • NFS: Hb= 13,5 g/dl, GB= 7600,Plq= 170000 • Echograhie rénale: - Rein Dt: 10 cm de grand axe - Rein Gche: 11 cm de grand axe

31. Cas clinique IRA De quelle étiologie?

32. Cas clinique Eliminer un obstacle sur les voies urinaires

33. Cas clinique Après avoir éliminé l’obstacle par l’échographie montrant des voies urinaires fines, quel 2ème type d’IRA faut il évoquer?

34. Cas clinique L’IRA fonctionnelle mais pas d’arguments en faveur d’une hypovolémie vraie ou efficace

35. Cas clinique IRA organique Quel tableau?

36. Cas clinique Tableau tubulo-interstitiel: - Pas de protéinurie - Pas d’HTA sévère

37. Cas clinique L’absence de signes en faveur d’une NIA, le diagnostic le plus probable est la NTA À confirmer par la biologie:

39. Cas clinique cette NTA serait de quelle étiologie?

40. Cas clinique NTA secondaire à l’injection de PDCI (angioscanner) Pouvait elle être prévenue?

41. Cas clinique - demander un bilan rénal et rediscuter de la nécessité de l’angioscanner, si l’indication est retenue  préparer le patient pour l’injection de produit de contraste iodé:  arrêt de l’IEC  hydratation par du sérum physiologique selon l’état d’hydratation initial et la tolérance hémodynamique. Acétylcystéine(mucolator*):6 sachets la veille et 6 sachets le jour de l’examen

42. Cas clinique - En conclusion: IRA secondaire à une NTA par injection de PDCI • Le patient doit être hospitalisé par la suite dans un milieu néphrologique pour poursuite de la prise en charge • Les modalités évolutives: • Amélioration de la fonction rénale avec retour à l’état de base en 3 à 4 semaines • Pas de récupération de la fonction rénale  indication à une PBR

43. Supposons que …. • Dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale

44. Insuffisance rénale obstructive • Obstacle sur les Voies Excrétrices Supérieures méats urétéraux compris • IRA : • Bilatéral • Unilatéral sur rein unique (fonctionnel ou anatomique)

45. Étiologies …. • Lithiasique : • La plus fréquente • Néoplasique : engrainement de méats urétéraux : • Urologique : K prostate , K vessie • Digestif : K rectum, colon • Gynécologique : • Fibrose rétro-péritonéale • Anurie à éclipse • Iatrogènes

46. ARGUMENTSDU DIAGNOSTIC • Cliniques: • ATCD urologiques: lithiases, chirurgie urologique, hématurie • Examen: Anomalies aux touchers pelviens, masse pelvi-abdominale ou rétro péritonéale, pas de globe vésicale • Radiologiques: (Echo/AUSP), scanner sans contraste: renseignements tant sur l’existence d’obstruction des voies excrétrices supérieure que sur la nature de l’obstacle.

47. AUSP : lithiases urétérales bilatérales

48. Conduite pratique • Urgence médico-chirurgicale • Drainage+++ • sans retard • indépendamment de l’étiologie de cette anurie • geste salvateur • Moyens de drainage : • Geste réalisé en empruntant les voies naturelles : sonde urétérale / sonde double J • Voie transcutanée sous anesthésie locale ou générale

49. La montée de sonde urétérale • cystoscopie, patient en position gynécologique sous anesthésie locale ou générale • passage d’une endoprothése urétérale qui permettra de court-circuiter l’obstacle et de rétablir le cours normal des urines • Sondes urétérales simples ou des sondes auto statiques en double J