Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten

1. Hervorming terugbetalingsprocedure medische kosten Provinciale ontmoetingen – lente 2012

2. Basisprincipes van het project • Het creëren van een databank • Gegevensstromen van/naar deze databank • Controle en betaling door de HZIV • Financiële stromen tussen de HZIV en de POD MI • Het eventueel afleveren van een fysieke drager

3. Agenda Stand van Zaken • Ontwikkelingen voor OCMW’s • Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers • Facturatie • Controles HZIV • Templates • Communicatie • planning

4. Ontwikkelingen voor OCMW’s • Ontwikkelingen voor OCMW’s: Voornaamste functionaliteiten: • De “simulatie” • Het aanmaak • De wijziging • De consultatie

5. Ontwikkelingen voor OCMW’s • De “simulatie” = vraag aan POD MI inzake terugbetalingspercentages, zonder creatie eigenlijke beslissing Op basis van: • KBO-nummer OCMW • INSZ • Geldigheidsduur beslissing • Flag m.b.t. inkomsten (< leefloonbedrag?) • Flag gerechtelijke beslissing

6. Ontwikkelingen voor OCMW’s Positief antwoord POD MI : • Kan betrekking hebben op : • ZIV-gedeelte of remgeld • Type hulp: hospitalisatie, ambulante zorgen of andere zorgen • Attest DMH noodzakelijk of niet • Percentage van tussenkomst: 0, 50 of 100%:

7. Ontwikkelingen voor OCMW’s Terugbetalingscode + libelle

8. Ontwikkelingen voor OCMW’s Negatief antwoord POD MI : • Technische redenen (vb. INSZ onbekend,…) • Indien reeds gekend voor die periode in een ander OCMW, wordt naam + KBO-nummer van dat OCMW meegedeeld

9. Ontwikkelingen voor OCMW’s • De “creatie” = aanmaak principiële of effectieve beslissing • 45-dagen termijn naleven – behalve gerechtelijke beslissing • Maximale duurtijd : 1 jaar – 90 dagen illegalen • Eén beslissing per persoon per duurtijd

10. Ontwikkelingen voor OCMW’s • De gegevens die moeteningevuldworden : • INSZnummer • Begindatum – einddatum van de dekking • Beslissingdatum • Flags gerecht.beslissing/inkomenalsnodig.

11. Ontwikkelingen voor OCMW’s Minstens 1 van de 8 “zorgcategorieën” is ingevuld • ziekenhuisopname • ambulante zorg • algemene Geneeskunde • paramedicus • farmaceutische kosten • Prothesen • Medisch vervoer • diverse kosten Beslissing wordt “effectief” indien:

12. Ontwikkelingen voor OCMW’s • Een ingevuld luik bevat : • een geldigheidsduur (max. 3 maand voor illegaal) • een percentage van tenlaststeneming : alles (100%), niets (0%) of gedeeltelijk

13. Ontwikkelingen voor OCMW’s • Indien “gedeeltelijk”, een commentaar toevoegen in één van de tekstvelden (maar mag geen medische info over de persoon bevatten !)

14. Ontwikkelingen voor OCMW’s Mogelijkheid om te beperken tot één of meerdere ziekenhuizen (RIZIVnummer) + dienst(en):

15. Ontwikkelingen voor OCMW’s • De “wijziging” = een beslissing aanpassen Afspraken: • Rechten verminderen kan niet (dit kan enkel via nieuwe kaart) • Kaart verlengen tot meer dan 1 jaar kan niet • Een wijziging wordt pas van kracht op volgende dag • Annulering = wijziging einddatum • Retroactiviteit enkel mogelijk als rechten worden uitgebreid (stopzetting kan dus nooit retroactief)

16. Ontwikkelingen voor OCMW’s • De “Raadpleging” = consultatie van een beslissing Algemene principes: • OCMW enkel volledig zicht op eigen beslissing • Voor andere beslissing: KBO-nummer, naam ander OCMW + geldigheidsduur

17. Ontwikkelingen voor OCMW’s Opzoekcriteria: • INSZ • Periode (van – tot)

18. Ontwikkelingen voor OCMW’s Soorten raadpleging: • Per periode = alle beslissingen intussen een bepaalde duurtijd • Met historiek = alle beslissingen met alle versies • laatste 15 beslissingen

19. Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers • Webtoepassing • Ter beschikking van de zorgverstrekkers (gratis) • Ontwikkelddoor de POD MI (SMALS) • Gebruikt de eHealthplatform: • Toegankelijkdoor de gezondheidssector • Control van de identiteit en van de rechten van de gebruiker • BestaandeaansluitingtusseneHealth en de KSZ

20. Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers • Om : • elektronische beslissingen te raadplegen Op basis van: • INSZ • Datum raadpleging • verbintenisnummers aan te maken • Wordt door HZIV gebruikt ter controle

21. Ontwikkelingen voor zorgverstrekkers • Mogelijke antwoorden : • Er bestaat geen beslissing • Indien gemachtigde verstrekker : alle gegevens • Indien niet gemachtigde verstrekker : OCMW + geldigheidsduur • Indien kaart werd stopgezet/opgeschort: OCMW dat kaart heeft afgeleverd

22. Facturatie Elektronische facturatie Beslissing sectorieel comité 06/03/2012: Administratieve gegevens, geen medische Geen versleuteling nodig 22

23. Facturatie Facturatie door ziekenhuis Ziekenhuis splitst de factuur per debiteur Indien niet mogelijk: wachten op betaling HZIV + daarna saldo factureren Facturatie m.b.t. staatsdeel Elektronisch Aangepast RIZIV-formaat Detailfactuur met betaalde bedragen ter beschikking van OCMW’s elektronisch te raadplegen via de portaal van Sociale Zekerheid 23

24. Controles HZIV Controles van de HZIV op de facturen: Geldigheidsperiode van de beslissing Terugbetalingspercentages POD MI Beperkingen inzake zorg + tijd Beperkingen m.b.t. zorgverstrekkers Controles ZIV-reglementering 24

25. Controles HZIV NIET Bijzondere voorwaarden eigen aan OCMW, zoals: Maximumbedrag eigen aan OCMW Maximum aantal interventies Bijdrage van de patiënt in de kosten 25

26. Templates Verwijsformulier Doel: ziekenhuis verschaft een aantal algemene gegevens aan OCMW Wanneer: zorgen zijn niet dringend, persoon kan zich 1st naar OCMW begeven 26

27. Templates • Doel: ziekenhuis verschaft aantal gegevens van eigen sociaal onderzoek aan OCMW • Doel: OCMW kan op deze gegevens verder werken • Wanneer: persoon kan zich niet 1st naar OCMW begeven • Model voor sociaal onderzoek

28. Templates Formulier inzake tenlasteneming medische kosten Persoon beschikt niet over een identiteits- of SIS-kaart Moet zorgverstrekker toelaten de DB te raadplegen (INSZ of bis-nummer) Moet identiteitsfraude inperken (foto) 28

29. Templates • Inhoud: • Logo, identificatie van het bevoegde OCMW • Titularis : • Foto • INSZ • Naam • Voornaam • Minderjarigen : • INSZ • Naam • Voornaam

30. Communicatie Communicatieplan zal door POD MI ten laste worden genomen Gebruik van externe expertise Eerste actie in plan = opmaken handleidingen 30

31. Planning fase 1 Ter herinnering: Fase 1: Behandeling van alle ziekenhuisfacturen van personen die niet over een ziekteverzekering beschikken en die deze ook niet bij een mutualiteit in België kunnen bekomen. Acceptatie 31

32. Planning fase 1 Eerste fase van inproductiestelling van eCarmed met de pilootgebruikers: Kortrijk en het AZ Groeninge Brussel en het UMC Sint-Pieter Charleroi en het CHU Charleroi Zaventem en het AZ Jan Portaels De andere OCMW's en ziekenhuizen kunnen tegelijk vooruitgang boeken in hun ontwikkelingen en testen 32

33. Planning fase 1 Starten testen : 04/2012 Stabiele testomgeving : 06/2012 Geïntegreerde productie voor ziekenhuizen en piloot-OCMW’s: 09/2012 33

34. Vragen VRAGEN ? OPMERKINGEN ? SUGGESTIES ?