spast s te n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
SPASTİSİTE PowerPoint Presentation
Download Presentation
SPASTİSİTE

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 132

SPASTİSİTE - PowerPoint PPT Presentation


  • 634 Views
  • Uploaded on

SPASTİSİTE. RTM. SPASTİSİTE. Üst Motor Nöron lezyonlarından sonra hiperaktif reflekslerin ortaya çıkması ile ilişkili, pasif hareketlere karşı hıza bağımlı olarak artan dirençtir . Spastisite çalışma grubu ( SPASM ) (Support Programme for Assembly of a database for Spasticity Measurement )

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

SPASTİSİTE


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
spast s te1

SPASTİSİTE

Üst Motor Nöron lezyonlarından sonra hiperaktif reflekslerin ortaya çıkması ile ilişkili, pasif hareketlere karşı hıza bağımlı olarak artan dirençtir

slide3
Spastisite çalışma grubu (SPASM)

(Support Programme for Assembly of a database for Spasticity Measurement )

  • “Üst motor nöron lezyonu sonucu, kendini kasların istemsiz intermitant veya daimi aktivasyonu şeklinde gösteren, sensorimotor kontrol bozukluğudur” şeklinde tanımlamıştır
slide4
Omurilik (travma, tümör), serebral veya beyin sapı (infarkt) veya bunların kombinasyonu (demiyelinizan hastalıklar) hastalıklara bağlı olabilir.
  • Cerebral Palsi……………………….. % 90
  • Travmatik Beyin Yaralanması………% 50
  • Omurilik Yaralanması………………. % 40
  • Multipl Skleroz………………………..% 37-78
  • İnme……………………………………% 35
spastisite lezyonun
Spastisite lezyonun
  • Oluş zamanına
  • Şekline (akut veya yavaş gelişen)
  • Büyüklüğüne
  • Yerine (serebral korteks, beyin sapı, omurilik)
  • Yaygınlığına bağlı olarak farklı şekillerde ortaya çıkar
patof zyoloj
PATOFİZYOLOJİ
  • Spinal ve supraspinal mekanizmanın rol aldığı, artmış motor nöron eksitabilitesi
slide7
Spastisitede segmental germe refleksi arkında hiperaktivite vardır
  • Üst Motor Nöron hasarı sonrası başka spinal ya da beyin sapı refleksleri de hiperaktif olabilir ve fleksör spazmlar, abartılı tonik boyun refleksleri ortaya çıkabilir
slide8
Hipertoniye katkıda bulunan en basit sinir döngüsü kas reseptörleri, omurilikteki bağlantı nöronları ve kasa giden Motor Nöron çıktısından oluşan segmental refleks arkıdır ve bu ark içinde Mötor Nöron son ortak yolu oluşturur
slide10
1-Grup 1a ve 2 kas iğcik afferentlerinden gelen eksitatuar uyarılar

2-Antagonist kaslardan gelen internöronal bağlantılar ile oluşan inhibitör uyarılar

slide11
3-İnen yollardan kaynaklanan presinaptik inhibisyon

4-Eksteroseptif (ör:deri) ve interoseptif (ör:visseral) afferent bilgiler

slide12
Fizyolojik koşullarda spinal ve supraspinal yollardan gelen binlerce eksitasyon ve inhibisyon uyarısının birleşmesi sonucunda ortaya çıkan denge, motor nöron’un harekete geçip geçemeyeceğini belirler
  • Her deşarj innerve ettiği kas liflerine iletilir ve kasılma ile sonuçlanır
slide13
Supraspinal baskılayıcı iletilerin bir bölümü ya da tümünün yitiminden sonra motor nöron’a ulaşan eksitatör ve inhibitör uyarılarda bir dengesizlik ortaya çıktığında spastisite gelişir
n ral mekanizmalar
Nöral mekanizmalar
  • Normal düzeylerden daha düşük uyarı ile artmış motor nöron deşarjı elde ediliyorsa motor nöron aşırı uyarılabilirliğinden söz edilir ve spastisitede böyle bir sorunun varlığını destekleyen güçlü bulgular vardır
  • Bu artışın kaynağı eksitatuar sinaptik girdi artışı ya da inhibitör sinaptik girdi azalmasına bağlı olabilir
slide15
Normal bir otomatik mekanizma olan resiprokal inhibisyon, bir agonist kasıldığında antagonist kas grubu gevşeyecek şekilde işler
slide17
Spastisitede bu resiprokal inhibisyonda azalma sonucu antagonist kas grubunda gevşeme olmaz
  • Hareket sırasında antagonist kaslarda oluşan istenmeyen kasılma, muayene sırasında harekete engel olur
  • Spastik hastalar bu resiprokal inhibisyondaki azalmadan (agonist+ antagonist kas çiftlerinin birlikte spastik kasılması) daha fazla etkilenir
st motor n ron sendromu mn
Üst Motor Nöron Sendromu(ÜMN)
  • ÜMN sendromu kortikal, subkortikal ya da omurilik lezyonu sonrası ortaya çıkan
  • Güçsüzlük
  • Koordinasyon bozukluğu
  • Spastisite
  • Artmış tendon refleksleri
  • Babinski cevabı ile karakterize motor kontrol bozukluğu olarak tanımlanmıştır
slide19
Bu sendromda motor sorunlar;
  • Anormal davranışlar (pozitif semptomlar)
  • Performans eksiklikleri (negatif semptomlar)
slide20
Anormal davranışlar (pozitif semptomlar)
  • Refleks salınım fenomenleri
  • Hiperaktif proprioseptif refleksler
  • Germeye karşı artmış direnç
  • Artmış kutanöz refleksler
  • Fleksör ve ekstansör spazmlar
  • Otonomik kontrolün kaybı (OtonomikDisrefleksi)
slide21
Performans eksiklikleri (negatif semptomlar)
  • Becerilerde azalma
  • Parezi/güçsüzlük
  • Yorulabilirlik
kl n k
KLİNİK
  • Spastisite bulguları ve kliniği, Santral Sinir Sistemi (SSS) lezyonu sonrası geçen zamana bağlıdır
  • Spinal ve beyin sapı refleksleri akut dönemde çoğu kez depresedir (spinal ya da serebral şok), birkaç gün ya da hafta içinde giderek hiperaktif hale dönüşür
  • Kas liflerinin kısalması ya da eklem kapsülü gerginliği de hipertoniye katkıda bulunur
slide23
SSS'deki lezyonun yeri ve yaygınlığı da spastisiteyi etkiler
  • Serebral korteks, beyin sapı ve omurilik lezyonlarında ortaya çıkan spastisite birbirinden farklıdır
  • Omurilik lezyonlarında sadece hiperaktif spinal refleksler görülürken
  • Serebral Iezyonlarda bulgulara hiperaktif beyin sapı refleksleri de eşlik eder
slide24
İstemli motor kontrolün daha az düzelme gösterdiği büyük lezyonlarda daha fazla tonus artışı gözlenir
  • ÜMN sendromu olan her hasta kortikospinal sistem hasarına bağlı spastisite ve ekstrapiramidal yapıların lezyonlarınabağlı rijidite bileşkesine sahiptir
slide25
Tümör, spinal stenoz, multipl skleroz gibi yavaş gelişen lezyonlarda genel olarak spinal ya da serebral şok yoktur
  • Bu olgularda hiperaktif refleksler ve spastisite,patolojik süreçlerin erken bulgularıdır
  • Parezi daha geç dönemde görülür
o murilik y aralanmas n d a spastisitenin zellikleri
Omurilik Yaralanmasında Spastisitenin Özellikleri
  • Akut komplet omurilik yaralanması sonrası lezyon düzeyinin altında spinal refleksler alınamaz (spinal şok) ya da depresedir
  • Belirli bir sürede çeşitli nöronal mekanizmalar harekete geçer, refleks eksitabiliteyi arttırır spinal refleksler geri döner, sonra da hiperaktif olur
o murilik y aralanmas n d a spastisitenin zellikleri1
Omurilik Yaralanmasında Spastisitenin Özellikleri
  • Fazik germe refleksi, hızlı ekstremite hareketi ile ortaya çıkarılır ve kas kasılmaları birkaç saniye içinde hızlı bir biçimde kaybolur
  • Bunun tipik örnekleri klonus ve sustalı çakı refleksidir
o murilik y aralanmas n d a spastisitenin zellikleri2
Omurilik Yaralanmasında Spastisitenin Özellikleri
  • Tonik germe refleksi hem hızlı hem de yavaş eklem hareketi ile ortaya çıkarılır
  • Daha çok fleksör kaslarda gözlenir ve kontraktürlere eğilimi artırır
o murilik y aralanmas n d a spastisitenin zellikleri3
Omurilik Yaralanmasında Spastisitenin Özellikleri
  • Fleksör geri çekme refleksi (kutanomuskuler refleks) Ağrılı bir uyarı kalça ve diz eklemi fleksiyonu ile ayak bileği dorsifleksiyonuna yol açar (üçlü fleksiyon)
  • İnhibe edilemeyen mesane kontraksiyonları,dış üretral sfinkter spazmları, detrüsör dış sfinkter dissinerjisi, basınç ülserleri bu refleksleri ortaya çıkarabilir
serebral k kenli spastisitenin zellikleri
Serebral Kökenli Spastisitenin Özellikleri
  • İnme sonrası başlangıç döneminde refleksler ve istemli hareket kaybolur kaslar flasktır (serebral şok)
  • Günler, haftalar içinde refleksler geri dönmeye başlar ve haftalar aylar içinde hiperaktifleşir
serebral k kenli spastisitenin zellikleri1
Serebral Kökenli Spastisitenin Özellikleri
  • Hemiplejik hastalarda değişen derecelerde, ilkel lökomotor paternler içinde kasların stereotipik birlikte aktivasyonu gözlenir ve bu hareket biçimi Brunnstrom tarafından sinerjiler olarak tanımlanmıştır
  • İyileşme evreleri boyunca istemli hareket arttıkça, hiperaktif refleksler azalır
serebral k kenli spastisitenin zellikleri2
Serebral Kökenli Spastisitenin Özellikleri
  • İnme sonrası fleksör refleks spazmlar sık görülmese de Babinski işareti karakteristiktir
  • Beyin sapı yollarında etkilenme düzeyi ile ilişkili olarak hiperaktif tonik boyun refleksi ve tonik vestibüler refleksler görülebilir
  • Hemiplejik üst ekstremitede fleksör tonus ve hareketler çoğunlukla ekstansörlere baskındır
travmatik ya da metabolik beyin hasar
Travmatik ya da metabolik beyin hasarı
  • Dekortike rijiditesi bilateral kortikal lezyonlarla ilişkilidir
  • Üst ekstremiteler fleksiyon alt ekstremiteler ekstansiyon pozisyonundadır
travmatik ya da metabolik beyin hasar1
Travmatik ya da metabolik beyin hasarı
  • Deserebre rijiditesi lezyonlar ya diensefalonda veya orta beyin kısmındadır.
  • Tüm ekstremitelerin ekstansiyonu ile sonuçlanır
travmatik ya da metabolik beyin hasar2
Travmatik ya da metabolik beyin hasarı
  • Spastisitenin aksine bu postürler hasardan hemen sonra ortaya çıkar ve tabloya değişen derecelerde bilinç bozuklukları eşlik eder
demiyelinizan hastal klar
Demiyelinizan Hastalıklar
  • Spastisite yaygındır, özellikle Multiple Skleroz’da (MS) şiddetli olabilir
  • Fakat görünümleri oldukça farklıdır
spastisitenin yararl etkileri
Spastisitenin yararlı etkileri
  • İşlevsel olarak ekstansör spastisite ve spazmlar, ayakta durma ve yürümeye yardımcı olabilir
  • Venlere pompa etkisi oluşturarak ödemi ve derin ven trombozu riskini azaltır
  • Kas atrofisini önler
  • Kemik mineralizasyonu üzerine olumlu etkisiyle osteoporoz oluşumunu bir ölçüde önleyebilir
  • Tetraplejik hastalarda torasik ve abdominal kasların spastisitesi solunuma, öksürmeye ve bronşiyal sekresyonların temizlenmesine yardımcı olur
  • İmpotansın önlenmesi
spastisitenin zararl etkileri
Spastisitenin zararlı etkileri
  • Spastisite, istemli kas kontrolünü engeller, spontan fleksör spazmlar ve klonus yürüyüş sırasında hastanın dengesini bozabilir, transfer ve diğer günlük yaşam aktivitelerine engel olabilir
  • Hareket için gerekli enerji miktarı artar, ortezlerin uygulanması güçleşir
  • Spontan alt ekstremite fleksör spastisitesi ve klonus araba kullanmayı engelleyici olabilir, giyinme, banyo yapma, tuvalet etkinlikleri kısıtlanabilir
  • Perine bakımı ve kateter uygulaması sırasında kalça fleksör ve adduktor kaslarında spazm artar ve işleme engel olabilir
spastisitenin zararl etkileri1
Spastisitenin zararlı etkileri
  • Klonus ve fleksör spazmlar özellikle malleoller ve topukların derisini gerip, basınç ülserlerinin oluşmasına ortam hazırlarken, kalça adduktor spazmı, dizlerin iç bölümündeki derinin zedelenmesine yol açar
  • Komplet spinal kord yaralanmasında görülen ani ve durdurulamayan spazmlar hastayı uykusundan uyandırır
  • İzometrik spazmlar, asimetrik oturma ve skolyoza yol açabilir
  • Tonik refleks spazmlar, ilgili kasların kontraktürü ile sonuçlanır
  • Ağrı
spastisiteyi etkileyen etmenler
Spastisiteyi Etkileyen Etmenler
  • Spastisite çeşitli iç ve dış etkilere bağlı olarak artma ve azalma gösterebilir
spastisiteyi art ran etmenler
Spastisiteyi artıran etmenler
  • Spastisiteyi arttıran etmenlerin başında eklem kontraktürleri gelmektedir
  • Bu nedenle yaralanmadan sonra verilecek uygun bir yatak postürü ve alınacak önlemler oldukça yararlıdır
  • Deri lezyonları (dekübit, yanık, enfekte tırnak batmaları, ekzema, variköz venler ve ülserler, vb)
  • İdrar yolları patolojileri (retansiyon, enfeksiyon, taş oluşumu, divertikül, fistül, mukoza yaraları, polipler, tümörler, vb)
spastisiteyi art ran etmenler1
Spastisiteyi artıran etmenler
  • Genital lezyonlar (fimozis, vajinit, enfekte rahim içi araç, prolapsus, epididimoorşit, vb)
  • Rektumpatolojileri (hemoroid, fekaloid, anal fissür, konstipasyon, anal fistül ve prolapsus, vb)
  • Kas-iskelet sistemi patolojileri (akut fraktür, çıkıklar, eklem yabancı cisimleri, osteoartrit, vb)
  • Çok soğuk ve sıcak ortam, nem
  • Stres, emosyonel bozukluk, depresyon, toplum ve aile çevresiyle uyumsuzluk, hastane çalışanlarıyla iletişim bozukluğu
spastisitenin ani olarak ortadan kalkmas
Spastisitenin ani olarak ortadan kalkması
  • Kardiyak ya da pulmoner embolizm
  • Spontan pnömotoraks
  • Gastrik ve duodenal ülser
  • Akut apandisit perforasyonu
  • Pankreatit
klinik de erlendirme
Klinik Değerlendirme
  • Değerlendirmelerin aynı ortamda, günün aynı saatinde, aynı kişi tarafından yapılması çok önemlidir
  • Günlük aktiviteler sırasında da değerlendirilmesi, işlevleri ne ölçüde etkilediğinin saptanması gerekir
slide46
Hangi kas gruplarını en fazla etkilediği, bunun hastaya fayda mı yoksa zarar mı getirdiği tespit edilmelidir.
  • Öykü

Hangi ekstremitelerde kasılmalar-spazmlar oluyor?Gövde kaslarında da kasılmalar oluyor mu?

slide47
Spazmların sıklığı nasıl?

Gece-gündüz değişkenlik gösteriyor mu? Spazmları kolaylaştıran faktörler var mı?Spazmlara ağrı eşlik ediyor mu?Spazmlar uykudan uyandırıyor mu?

Günlük yaşamını etkiliyor mu?Son zamanlarda spazmların sıklığı ve şiddeti arttı mı?

slide48
İnspeksiyon
  • Kas tonusu muayenesi
  • Tendon refleksleri
  • Klonus
  • Üçlü fleksör yanıt
  • Babinski ve diğer patolojik refleksler
  • Pasif eklem hareket açıklığı
  • Aktif eklem hareket açıklığı
  • İstemli kas gücü
  • Kontraktürler
  • Fonksiyonel kayıplar
ba l ca l m metodlar
Başlıca ölçüm metodları

1-Klinik değerlendirme skalaları

. Ashworth Skalası

. Modifiye Ashworth skalası

2-Biyomekanik değerlendirmeler. Pendulum testi. İzokinetik dinamometreler

3-Nörofizyolojik-Elektrofizyolojik değerlendirmeler. H yanıtı. H/M oranı. F Yanıtı, F/M oranı

4-Yürüme analizi

slide52
Spastisitede değerlendirme, tedavi planında, hastanın medikal ve fizik tedaviye yanıtının ölçülmesinde, prognoz tayininde oldukça önemlidir
  • Ashworth / Modifiye Ashworth Skalası bazı ciddi limitasyonlar içermesine rağmen, altın standart olarak kullanılmaya devam edilmektedir
slide54
Tedaviye başlamadan önce hastanın işlevsel eksiklikleri tanımlanmalı
  • Tedavi öncesi hedefler iyi belirlenmelidir
spastisitede tedavi hedefleri
Spastisitede tedavi hedefleri
  • Mobiliteyi arttırmak
  • Ağrıyı azaltmak
  • Spazmları azaltmak
  • Eklem hareket açıklığını arttırmak
  • Ortezlerin takılması ve kullanılmasını kolaylaştırmak
  • Dış görünümü düzeltmek
  • Pozisyon vermeyi kolaylaştırmak
  • Cerrahi girişimi önlemek ya da ertelemek
slide56
Tedavi yaklaşımı ile ilgili karar vermeden önce hastanın klinik ve sosyal durumu ile birlikte
  • Spastisitenin süresi
  • Şiddeti
  • Dağılımı
  • Hasarın yeri
  • Eşlik eden diğer patolojiler
temel tedav
TEMEL TEDAVİ
  • Zararlı uyaranları giderme
  • Uygun yatak pozisyonu
  • Günlük egzersiz programı
  • Eğitim
f z k tedav
FİZİK TEDAVİ
  • Germe
  • Lokal soğuk uygulama
  • Antagonistleri güçlendirmek
  • Ultrason
  • Elektriksel stimulasyon
  • Biofeedback
  • Splint, alçı
  • Hidroterapi
  • Hippoterapi
  • Akupunktur
  • Repatetif transkraniyal manyetik stimulasyon
la tedav s
İLAÇ TEDAVİSİ
  • Baklofen
  • Diazepam
  • Tizanidin
  • Dantrolen
temel tedav1
TEMEL TEDAVİ

Zararlı Uyaranları Giderme

  • Tedavide ilk adım ağrılı uyaranların azaltılmasıdır
slide61
Pozisyonlama
  • Uygun olmayan pozisyonlama spastisitede artma ile sonuçlanır
  • Bacaklar 10 derece abduksiyonda
  • Diz ve kalça; sırtüstü yattığında tam ekstansiyonda

yan yattığında 20° fleksiyonda

  • Ayak bileği; ayaklar orta çizgide tutulacak biçimde
  • TS’de kalça ve dizler 90 derecede tutulmalı
  • Hastalar paralel barda olabildiğince erken ayağa kaldırılmalı
slide62
Günlük egzersiz programı
  • Etkilenen tüm eklemlere pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri birkaç hafta günde birkaç kez
  • Daha sonra eklem hareket açıklığı egzersizleri günde en az bir kez
  • Günlük statik germe, refleks hiperaktiviteyi azaltır ve bu durum egzersizden sonra saatlerce sürebilir
  • Pasif bisiklet hareketleri
  • Ayakta durma kalça ve diz fleksörleri, ayak bileği dorsifleksörleri için germe
e itim
Eğitim
  • Spastisitenin yararlı ve istenmeyen etkileri hastaya anlatılır
  • Bunları gidermesi için uygulanabilecek yöntem ve önlemler konusunda bilgi verilir
lokal so uk uygulama
Lokal Soğuk Uygulama
  • Tendon refleks eksitabiliteyi ve klonusu azaltır; Eklem hareket açıklığını arttırır ve antagonist gücü geliştirir
  • Bu etkinin sıcaklığın düşmesi ile birlikte deri reseptörleri ve kas iğciği duyarlılığının azalmasına bağlı olduğu ileri sürülmektedir
  • Kas içinde yeterli sıcaklık azalmasını sağlamak için buz paketi 20 dakika ya da daha uzun süre uygulanmalıdır
  • Soğuk uygulama sonrasında spastisitenin azalmasına bağlı olarak egzersizler daha aktif ve işlevsel biçimde yapılabilir, germe kolaylaşır
germe
Germe
  • En çok tercih edilen tedavidir
  • Uzun süreli germe ve 30 dk splint uygulama Spinal Kord Yaralanmasında ayak bileği dorsifleksör kas spastisitesinde etkindir
ultrason
Ultrason

Düşük doz ultrason (0.76 watt/cm2) spastisiteyi arttırır

Yüksek doz ultrason (1.9 watt/cm2) spastisiteyi önemli derecede azaltır. Bu etki 10-15 dakika sürer

Lokal olarak spastik kaslarda gevşeme sağlar

Germe ile birlikte daha etkindir

elektrik stim lasyonu
Elektrik Stimülasyonu
  • Resiprokal inhibisyon yoluyla spastisiteyi azaltmak için antagonist kaslar uyarılabileceği gibi kasları inhibe etmek ya da yormak amacıyla agonist kaslar da uyarılabilir
  • Etki birkaç saat sürmektedir
  • Ağrı ve spazmla birlikte olan spastisitede

özellikle ilaç etkisizse veya yan etki varsa

TENS etkili ve noninvaziv bir tedavi seçeneğidir

  • Epidural aralığa yerleştirilen spinal kord elektrostimulatörü ile ağrı ve spastisitede azalma olur
biofeedback
Biofeedback
  • EMG biofeedback işitsel ya da görsel EMG aktivitesi yoluyla etkilenen kas gruplarının kasılması veya gevşetilmesinin yeniden öğretilmesi
splintleme al lama
Splintleme, alçılama
  • Hipertonik kontraktüre bağlı hareket açıklığını geliştirmek için alçı ve splint kullanılabilir
  • Ayak-ayak bileği ortezleri spastik ekinus deformitesini kontrol etmek için uygulanabilir
  • Breyse medial ya da lateral T bandı eklenerek varus ya da valgus kontrol altına alınabilir
  • Uzun süreli alçı uygulaması hem dinamik hem de statik refleks duyarlılığı azaltır
cerebral palsi li ocuklarda
Cerebral Palsi’li çocuklarda
  • Elektrik stimülasyonunu takiben gündüz dinamik
  • Gece statik splint faydalı bulunmuştur
hippoterapi
Eyer pozisyonu; kalçada fleksiyon, abduksiyon, eksternal rotasyon, pelvis ve gövde ile uyumlu ritmik üç boyutlu ekin hareketi spastisitede inhibisyon oluştururHippoterapi
hidroterapi
Spastisiteyi azaltır

Fonksiyonel gücü artırır

Asworth skalasında anlamlı düzelme sağlamıştır

Hidroterapi
repetetif transkraniyal manyetik stim lasyon rtms
Non invaziv bir teknik, kortikal stimülasyonla gamma ve alfa motor nöron hiperaktivitesini azaltır

Kronik inmeli hastalarda spastisite ve motor iyileşme üzerine olumlu etkisi var

Repetetif Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (rTMS)
slide77
Hafif veya orta derecede spastisitesi olanlarda öncelikli amaç hastanın aktif fonksiyonlarında iyileşme sağlamak
  • Ciddi spastisitesi ve kognitif bozukluğu olanlarda primer amaç hastanın pasif hareketlerini kolaylaştırmak ve rahatını sağlamak olmalıdır
slide78
Sistemik medikal tedaviler

Baklofen

Diazepam

Tizanidin

Dantrolen

Diğer farmakolojik ajanlar

İntratekal Uygulamalar

Lokal farmakolojik tedaviler

Lokal anestetik, alkol, fenol

Botulinum toksin

sistemik medikal tedaviler
Sistemik Medikal Tedaviler

Santral Sinir Sistemi etkileri

Eksitasyonun baskılanması (glutamat) ve/veya

İnhibisyonun arttırılması (GABA veya glisin)

ile gerçekleşir.

Sistemik bir ajan başlanırken risk/yarar oranı iyi değerlendirilmelidir

slide80
FDA tarafından onaylanan 4 oral ajan

Baklofen

Diazepam

Dantrolen

Tizanidin

baklofen etki mekanizmas
Baklofen: Etki mekanizması

GABA-B reseptör agonistidir

Pre ve postsinaptik GABA-B’ye bağlanır

Hem monosinaptik, hem polisinaptik spinal refleksleri inhibe eder

Ortalama yarı ömrü 3,5 saattir

Büyük kısmı böbrekten değişmeden atılır

baklofen yan etki
Baklofen: Yan etki

Sedasyon, kas güçsüzlüğü, hipotoni, yorgunluk

Bulantı, kusma, sersemlik, depresyon, konfüzyon

Nöbet kontrolünün kaybı

baklofen yan etki1
Baklofen: Yan etki

Çekilme sendromu:

Dozun hızlı azaltılması veya kesilmesi ile olur.

Spastisitede rebound artış, taşikardi, nöbet, halusinasyon ile belirti verir.

Baklofen dozu yavaş olarak azaltılmalıdır.

baklofen etkinlik
Baklofen: Etkinlik

Spinal Kord Yaralanması ve Multipl Skleroz’da etkilidir

Serebral spastisitede de kullanılmaktadır.

Klinik Etkiler:

Spastisite

Ağrılı spazmlarda

Hiperreflekside

Anksiyetede azalma

baklofen doz
Baklofen: Doz

Erişkin

Başlangıç dozu: 3 X 5 mg/gün

Artış: 4-7 günde bir 5 mg

Maksimum doz: 80-100 mg/gün

Pediatrik max doz: 30-60 mg

diazepam etki mekanizmas
Diazepam: Etki mekanizması

GABA-Areseptör agonisti

GABA’nın presinaptik inhibitör etkisini arttırır

Karaciğerde metabolize olur

Yarı ömrü 27-37 saattir

Albumin düzeyi düşük ise yan etki sıktır

diazepam yan etki
Diazepam: Yan etki

Somnolans, sersemlik, yorgunluk, kas güçsüzlüğü

Baş dönmesi, belek zayıflığı, ataksi

Bağımlılık

Santral Sinir Sistemi depresyonu

Yüksek dozda solunum depresyonu

Uzun süreli kullanımda uykusuzluk, anksiyete, halusinasyon gibi paradoks reaksiyonlar

diazepam etkinlik
Diazepam: Etkinlik

Spinal Kord Yaralanması, Multipl Skleroz

Klinik etki

Pasif eklem hareket açıklığı direncinde

Hiperreflekside

Ağrılı spazmlarda

Anksiyetede azalma

diazepam doz
Diazepam: Doz

Başlangıç dozu: 2 X 2 mg

Artış: 5-7 günde bir 2 mg

Maksimum doz: 60 mg

Pediatrik max doz: 0.8 mg /kg/gün

dantrolen etki mekanizmas
Dantrolen: Etki Mekanizması

Kas düzeyinde etkili tek antispastik ilaçtır

Sarkoplasmik retikulumdan kalsiyum iyonlarının salınımını önler

Karaciğerde metabolize olur

Yarı ömrü 15 saattir

dantrolen yan etki
Dantrolen: Yan etki

En önemli yan etkisi hepatotoksisitedir

İdiosenkratik bir reaksiyondur. İştahsızlık, bulantı, kusma ve abdominal ağrı ile başlar

Tedaviden önce KCFT bakılmalı ve enzimler yükselirse ilaç kesilmelidir

dantrolen yan etki1
Dantrolen: Yan etki
  • Kas güçsüzlüğü, orta derecede sedatif, yorgunluk, bulantı, kusma, diyare
  • Santral sinir sistemi yan etkileri (sersemlik, baş dönmesi)
dantrolen etkinlik
Dantrolen: Etkinlik

Hem spinal hem serebral spastisitede etkin

Serebrovasküler olay, Multipl Skleroz, Spinal Kord Yaralanması , Serebral Palsi

En belirgin etkisi klonus ve spazmları azaltmasıdır

dantrolen doz
Dantrolen: Doz

Başlangıç dozu: 25mg/gün,

Artış: 4-7 günde bir 25 mg

Maksimum doz: 400mg/gün,

Pediatrik max doz: 3mg/kg

tizanidin etki mekanizmas
Tizanidin: Etki mekanizması

Santral alfa-2 adrenerjik reseptör agonisti

Spinal internöronlardan eksitatör amino asitlerin salınımını önler

İnhibitör nörotransmiter glisinin aktivitesini fasilite eder

Güçlü ve seçici kas gevşetici

Antispastik etki baklofene eşdeğer

tizanidin yan etki
Tizanidin: Yan etki

Doza bağımlıdır, yavaş arttırılmalıdır

Sedasyon, sersemlik

Ağız kuruluğu, yorgunluk

Ortostatik hipotansiyon

Karaciğer fonksiyon testleri bozukluğu

tizanidin etkinlik
Tizanidin: Etkinlik

Multipl Skleroz, Spinal kord yaralanması, Serebrovasküler olay, Travmatik Beyin Yaralanması

Klinik etki:

Adale tonusunda

Spazm sıklığında

Hiperreflekside azalma

tizanidin doz
Tizanidin: Doz

Başlangıç dozu: 2-4 mg

Artış: 2-4 günde bir 2-4 mg

Maksimum doz: 36 mg/gün

slide104

Antikonvülzan ilaçlar

Gabapentin

Pregabalin

Topiramate

Tiagabin

Vigabatrin

Diğer Benzodiazepinler

Klorazepat

Ketazolam

Klonazepam

Tetrazepam

GABA ilişkili ilaçlar

Piracetam

Progabid

ntratekal tedavi
İntratekal Tedavi

Baklofen, midazolam, klonidin ve morfin

Amaç ilacın direkt olarak spinal sıvıya verilmesi, böylece daha düşük dozlar ile spinal kordda yüksek konsantrasyonlara ulaşılmasıdır

İlacın Santral Sinir Sistemi yan etkileri minimale indirilir

ntratekal baklofen
İntratekal Baklofen

Oral baklofene yanıt alınamayan veya ilacı tolere edemeyen ciddi spastisitesi olan olgular seçilir

Serebral Palsi, Serebrovasküler olay, Travmatik Beyin Yaralanması, Spinal Kord Yaralanması, Transvers Myelit ve Demyelinizan hastalıklarda etkindir

slide108
Karın duvarına cilt altına pompa implante edilir

Kateter subaraknoid aralığa yerleştirilir

İnvaziv ve pahalı bir girişimdir

ntratekal baklofen uygulama
İntratekal Baklofen: Uygulama

Önce test dozu uygulanır

LP ile 25 µg verilir, 4-6 saat izlenir

Ashworth skorunda 1-2 derece değişiklik beklenir

Etki sağlanmaz ise 50, 75 ve 100 µg uygulanır

100-400 µg/gün yeterlidir

Pompa 3 ile 6 ayda bir doldurulur

komplikasyonlar
Komplikasyonlar
  • BOS kolleksiyonu ve kaçağı
  • Kateterde tıkanma
  • Enfeksiyon
  • Aşırı doz
    • solunum depresyonu
    • koma ve ölüm
  • Akut çekilme
    • Artmış spastisite, iritabilite
    • Multiorgan disfonksiyonu
ntratekal baklofen yan etki
İntratekal Baklofen: Yan etki

En sık, kuvvetsizlik, baş dönmesi, hipotansiyon, bradikardi ve baş ağrısı

Tolerans gelişimi

Dozun bir yıl içinde 3-4 katına çıkılması gerekebilir.

“Baklofen tatili” önerilir

Birkaç hafta kesilir, yerine morfin veya klonidin kullanılır

lokal farmakolojik tedaviler1
Lokal Farmakolojik Tedaviler

Birkaç kas grubunda etkili olan spastisitenin giderilmesi hedeflendiğinde

Avantajı sistemik yan etkilerinin olmaması ve tedavinin hedefe yönelik yapılabilmesidir

Diğer tedaviler ile kombine edilebilir

slide114
Lokal anestezikler
  • Alkol
  • Fenol
  • Botulinum toksin
lokal anestezik enjeksiyonu
Lokal Anestezik Enjeksiyonu

Sinir ve kas membranında yer alan Na kanallarının blokajı ile afferent, efferent iletiyi engeller

Geri döndürülebilir blok oluşturur

İntramuskuler ve perinöral kullanılabilir

Daha çok tanısal amaçla kullanılır

Santral Sinir Sistemi ve kardiyovasküler Sistem yan etkileri sıktır

alkol enjeksiyonu
Alkol Enjeksiyonu

Proteinleri denatüre eder, hücre hasarı yapar

İntramuskuler ve perinöral uygulanabilir

En önemli sorun enjeksiyon bölgesinde yanıcı ağrıdır

Flebit, deri iritasyonu, kalıcı sinir felci

Terapötik etkinlik 6 ay sürer

fenol enjeksiyonu
Fenol Enjeksiyonu

Proteinleri denature eder, doku nekrozu olur

%2-6’lık aköz fenol

İntramuskuler ve perinöral uygulanabilir

Etki süresi 1-36 ay arasında değişir

fenol yan etki
Fenol: Yan etki

Perinöral enjeksiyonlarda yan etki daha sıktır

Enjeksiyon sırasında yanma

Enjeksiyon sonrası disestezi

Aşırı kuvvetsizlik

Derin Ven Trombozu, ekstremitede ödem

Nadiren kalıcı duyu kaybı olur

slide119
Avantajları:

Fenolün etkisi hemen başlar, uzun sürer, ekonomiktir ve antijen gelişmez

Dezavantajları:

Motor fonksiyon için selektif değil, doku destrüksiyon etkisi var, enjeksiyon sırasında ağrı olur, kronik ağrılı disestezi gibi yan etkileri var ve vasküler reaksiyonlar görülebilir

Kombine tedavi:

Spastisitenin yaygın olduğu durumlarda büyük kas grupları için perinöral fenol veya alkol, küçük ve distal adaleler için btx kullanılabilir

btx etki mekanizmas
Clostridium botulinum tarafından üretilen nörotoksindir

Paralitik etkisini nöromuskuler kavşakta asetil kolin salınımını inhibe ederek yapar

Btx: Etki Mekanizması
etki mekanizmas
Etki Mekanizması

4-8 hafta sonra aksonal filizlenme ile yeni sinir terminalleri oluşur ve ileti yeniden başlar

Etki ilk haftada başlar, 3-4 haftada maksimum düzeye ulaşır ve genellikle 3-4 ay içinde kaybolur

yan etki
Yan etki

Genellikle geçici ve lokalizedir

Enjeksiyon yerinde ağrı, iritasyon

Adalede kuvvetsizlik, geçici fonksiyon kaybı

Allerjik reaksiyonlar

Hafif ateş,grip benzeri hastalık

Uzun dönemde ilaca karşı antikor gelişmesi

etkinlik
Serebrovasküler olay, travmatik beyin hasarı, Spinal kord yaralanması, Serebral Palsi, Multipl Skleroz gibi hastalıklara bağlı gelişen spastisitede kullanılırEtkinlik
etkinlik1
Etkinlik

Bir kaç kasla sınırlı spastisiteside yararlı

Kontraktür ve deformite varsa etkinlik beklenmez

Erken dönemde uygulama başarıyı arttırır

Fokal spastisite tedavisinde ilk seçenektir

slide126
Doz

Btx enjeksiyonunda uygulanacak doza vücut ağırlığı, kas gücü ve kütlesine göre karar verilir

Enjeksiyonlar 3 aydan önce tekrarlanmamalıdır

Maksimum doz: Erişkinde 600U, çocukta 400 IU’dir

cerrahi tedavi y ntemleri
Cerrahi Tedavi Yöntemleri

Amaç:

  • Fonksiyonu geliştirmek
  • Deformiteyi önlemek ya da düzeltmek
  • Kişisel hijyeni ve hasta bakımını kolaylaştırmak
  • Kozmetik
cerrahi tedavi y ntemleri1
Cerrahi Tedavi Yöntemleri

İkiye ayrılır:

  • Ortopedik cerrahi

Tenotomi, Tendon uzatmaları,

miyotomi, tendon transferleri

  • Nörolojik cerrahi

Rizotomi, nörektomi, miyelotomi

slide130
Dorsal kök girişi (DREZ) lateralinden yapılan 1-2 mm derinlikteki insizyon da benzer sonuç oluşturur
slide131
Cerrahi tedavinin başarısı, onu izleyen, amaca yönelik planlanmış rehabilitasyon uygulamasına bağlıdır
slide132
Daha az yan etkileri olan geriye dönüşlü basit yöntemlerden başlanarak, daha invaziv geriye dönüşü olmayan yöntemlere doğru ilerlenir
  • Her basamakta temel hedef hastanın yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmaktır