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儿 童 营 养 与 膳 食 管 理. 北京市海淀区妇幼保健院 儿童早期发展中心 副主任医师 盛晖 cnshenghui@qq.com 咨询电话： 62652338 62653540. 主要内容. 1 、营养学基础知识 2 、儿童生长发育监测与评价 3 、关于饮食行为问题 4 、儿童常见营养性疾病的预防 5 、儿童膳食指南 6. 幼儿园膳食管理. 近期效果. 远期效果. 认知能力，接受教育的效果. 脑发育. 早期 营养. 营养程序化 Lucas 机体组织 —— 肌肉、脂肪、骨骼. 免疫 / 防御功能体力 / 工作的能力. 糖尿病 肥胖
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儿 童 营 养 与 膳 食 管 理 北京市海淀区妇幼保健院 儿童早期发展中心 副主任医师 盛晖 cnshenghui@qq.com 咨询电话：62652338 62653540
主要内容 1、营养学基础知识 2、儿童生长发育监测与评价 3、关于饮食行为问题 4、儿童常见营养性疾病的预防 5、儿童膳食指南 6. 幼儿园膳食管理
近期效果 远期效果 认知能力，接受教育的效果 脑发育 早期 营养 营养程序化Lucas机体组织——肌肉、脂肪、骨骼 免疫/防御功能体力/工作的能力 糖尿病 肥胖 心血管疾病 高血压 中风 癌症 衰老 Barker代谢印迹 代谢程序化——脂肪、蛋白质、碳水化合物、基因、受体、激素…… susan
儿童早期发展的科学原理 • 表观遗传学 • 调节基因表达的2个机制： • DNA 甲基化（ Methylation ）- 抑制基因表达 • DNA 乙酰化（Acetylation）- 激活基因表达 • 影响基因表达的环境因素： • 早期营养生物学 • 环境信息社会学 甲基化 基因表达 表型 (家庭 学校 社会)
婴幼儿营养学界的关注点 全面均衡营养
营养学新观念 营养是一个生命过程。营养学是关于机体生长发育、维持和修复的一个学科. • 《中华儿科杂志》2002年第11期提出： “换乳期喂养”的新概念：提倡终身服奶 • 营养包括营养素,营养行为和营养气氛三方面. • 营养素： • 营养行为:喂养行为、择食行为、进食行为、行为偏差、偏食、挑食、拒食、过食、厌食 • 营养气氛:烹调、家庭围坐进食
营养素 • 蛋白质— 2-4g/kg/日，提供10-15%的能量 • 脂肪 — 提供25-40%的能量 • 碳水化合物 — 为身体提供50-60%的能量 • 维生素 — 脂溶性（A E K D）水溶性(B C) • 矿物质— 钙、磷、铁、铜、锌、镁、碘等 • 水—婴儿110-150ml/kg/天。 • 膳食纤维:1纤维素 2半纤维 3木质素 4果胶 1、吸收水分 2、与铁、锌、钙、磷结合 3、吸附胆酸减少重吸收，降低胆固醇 4、吸水后形成凝胶，降低食物中糖的密度
蛋白质 必需氨基酸： 不能在体内合成的氨基酸 非必需氨基酸：能在体内合成的氨基酸（也是人体需要的） 条件必需氨基酸：随着人体条件变化而需要量增加的氨基酸 蛋氨酸→半胱氨酸、苯丙氨酸→酪氨酸 氨基酸模式：某种蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例。以色氨酸为1计算出其他氨基酸相应的比值，食物蛋白质氨基酸组成与人体必需氨基酸需要量模式接近的食物，在体内的利用率高。
蛋白质 限制氨基酸：食物蛋白质中一种或几种必需氨基酸含量较低，导致其他必需氨基酸在体内不能被充分利用而使蛋白质营养价值减低，这些含量较低的氨基酸称为限制氨基酸。 第一限制氨基酸：缺乏最多的一种 改善方法：采用蛋白质互补
蛋白质 蛋白质的互补作用（提高食物蛋白质营养价值的方法） 两种或者两种以上食物蛋白质混合食用，其中所含有的必需氨基酸取长补短，相互补充，达到较好的比例，从而提高蛋白质利用率的作用。 例如粮谷类缺乏赖氨酸，大豆含有丰富的赖氨酸。 发挥蛋白质互补作用应遵循三个原则： ①食物的生物学种属越远越好，如动物性和植物性食物之间的混合 ②搭配的种类越多越好 ③食用时间越近越好，同时食用最好。
蛋白质 蛋白质真消化率较准确，但是计算复杂，一般都采用表观消化率。 大豆因为有纤维包裹，消化率低，经软化破坏或除去后，消化率会提高
蛋白质 蛋白质的推荐摄入量（RNI） 每100g中含有蛋白质：粮食中含7－10g 肉类含15－20g 豆类含20g左右（黄豆含35g） 动物蛋白、大豆蛋白——优质蛋白 粮谷蛋白——不完全蛋白？
蛋白质 蛋白质缺乏症： ①以消瘦为特征的混合性蛋白质-热能缺乏; ②以浮肿为特征的蛋白质缺乏症; ③缺乏蛋白质会影响抗体的制造，容易感染; ④缺乏蛋白质会影响儿童大脑发育。 蛋白质摄入过多： ①浪费 ②增加肝肾负担； ③骨质疏松；（某些氨基酸摄入过多，易导致骨钙丢失） ④动物蛋白摄入过多易引发癌症； ⑤动物蛋白摄入过多使体内嘌呤积存，引起痛风性关节炎。
脂类 脂肪酸的分类： 短链脂肪酸（4－6碳） 根据碳链的长度分 中链脂肪酸（6－12碳） 长链脂肪酸（12碳以上） 饱和脂肪酸 根据饱和程度分 单不饱和脂肪酸（1个双键） 多不饱和脂肪酸（2个或2个以上的双键）
脂类 人体需要3A DHA（二十二六碳烯酸）、EPA（二十碳五烯酸）： 从住在北极的爱斯基摩人的饮食中发现 ★保护心脑血管 ★维持视力和认知能力。 ★提高学习能力和记忆力。 AA（花生四烯酸）： 由亚油酸衍生，合成前列腺素（神经调节、 内分泌等）的主要成分。 促进智力和视力的发育，提高认知能力
脂类 反式脂肪酸： 不是天然产物，是人工氢化脂肪产生的，如人造黄油。反式脂肪酸摄人量多时可增加冠心病的危险性。 饼干等糕点中经常使用的反式脂肪酸为“起酥油”，具有添加香味，增加口感，不易凝固，使得糕点酥脆的特点。 一般食物标签列出成份如称为“氢化植物油”、“部分氢化植物油”、“氢化脂肪” 、“氢化菜油”、“固体菜油”、“酥油”、“人造酥油”、“雪白奶油”。
碳水化合物 碳水化合物的生理功能 ①提供能量 ②构成机体的重要物质 主要以糖脂、糖蛋白、蛋白多糖的形式存在 ③节约蛋白质作用 碳水化合物不足时，蛋白质才会转化为葡萄糖供给能量，所以摄入足够的碳水化合物可以节约蛋白质。 ④抗生酮作用 碳水化合物供应不足的时候，脂肪加速分解为脂肪酸供能，脂肪酸不能彻底氧化而产生过多的酮体，产生酮血症、酮尿症。 ⑤解毒 碳水化合物在肝脏中与细菌霉素、酒精、砷等结合，缓解这些物质的毒性或生物活性，起到解毒作用。 ⑥增强肠道功能
碳水化合物 结肠内的发酵：小肠内不被消化的碳水化合物到达结肠后，被结肠菌群分解，产生氢气、甲烷、二氧化碳和短链脂肪酸等，这一系过程称为发酵。发酵也是一种消化方式，不被消化的碳水化合物可以促进肠道菌群的生长繁殖，产生健康效应。 乳糖不耐受症：部分人饮用牛奶后产生腹胀、腹泻等肠胃不适，是因为缺乏乳糖酶，不能完全分解乳糖。可以饮用酸奶或者豆奶。
碳水化合物 血糖生成指数（GI） GI＝ 是衡量某种食物或膳食组成对血糖浓度影响的一个指标 GI高＞70：消化快、吸收完全、葡萄糖迅速进入血液，血糖浓度波动大 GI低＜55：胃肠停留时间长释放缓慢，葡萄糖进入血液后峰值低，下降 速度慢，血糖浓度波动小。 ×100％
膳食营养素参考摄入量(DRIs) 是在推荐的每日膳食营养摄入量(recommended dietary allowance,RDA)基础上发展起来的一组每日平均膳食营养素摄入量的参考值。我国现行的DRIs是中国营养学会2007年修订的。 RDIs包括四个营养水平指标 估计平均需求量(estimated average requirement, EAR) 推荐摄入量(recommended nutrient intake, RNI) 适宜摄入量(adequate intake, AI) 可耐受的高限摄入水平(tolerable upper intake level, UL)
估计平均需求量(EAR)是根据个体需要量的研究资料确定的，是根据某些指标判断可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中50%的个体需要量的摄入水平。是制定RNI的基础估计平均需求量(EAR)是根据个体需要量的研究资料确定的，是根据某些指标判断可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中50%的个体需要量的摄入水平。是制定RNI的基础 推荐摄入量(RNI)相当于传统使用的RDA（推荐膳食营养素供给量），是指可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数 (97%～98%)个体需要量的摄入水平。长期摄入可以满足身体对该营养素的需要，保持健康和维持适当储备，是个体每日摄入该营养素的目标值。 RNI=EAR+2SD；一般设EAR的变异系数为10%，RNI=1.2×EAR。 适宜摄入量(AI)系指通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。主要用途：是个体营养素摄入量的目标。 可耐受的高限摄入水平(UL)是指平均每日可以摄入某营养素的最高限量，即这个量几乎对所有个体健康都无任何副作用和危险。
营养监测与评价 • 喂养方法 • 观察精神状态、皮肤、毛发、皮下脂肪厚度 • 测量体重、身高、生长曲线监测 • 进行血骨碱性磷酸酶测定 • 血18项检查 • 血微量元素测定
体格发育： 生长发育是儿童重要的特征之一。儿童生长发育状况受家庭条件、营养供给、卫生保健服务等多方面的影响。因此．儿童生长发育状况，作为儿童保健状况评价的生物学指标之一，是反映社会发展、经济文化状况、营养和卫生保健水平的一项重要综合指标。 横向数据横向数据来自横断面一次性体格测查,是现状描述数据,相同年龄组的儿童测量值取其均值,代表了该年龄组儿童的平均水平,两个年龄组之间,不是同一组儿童,彼此没有任何生理学关系。 纵向数据在于真正描述了同一个儿童在一段时期内生长发育的客观规律和数值。提供了速率(velocity)、增殖(increnment)、速度(rate)、趋势(tendency)等生理学参数。
常用横向数据 2006年4月WHO推出的最新的《儿童发育标准》WH0于1997～2003年间开始研究新的儿童生长发育评价标准。这一研究选取了不同种族和文化背景的六个国家(巴西、加纳、印度、挪威、阿曼和美国)的8440个儿童为研究对象。所有儿童均为接受母乳喂养的健康儿童，并且保证良好的生长环境以充分发挥他们的生长潜力。标准的制定应用多中心生长标准研究(the multicentre growth reference study，MGRS)，将一项从出生到24个月的纵向随访研究与一项对18～71月龄儿童的横断面调查结合起来。 2005年九市儿调资料修订的《中国7岁以下儿童生长发育参考标准》以北京、哈尔滨、西安、上海、南京、武汉、福州、广卅、昆明九市 1978年，WH0推荐由美国国家卫生统计中心(NCHS)
评价方法 （一）评价生长发育水平 均值离差法：我国常用五等级评价标准：大于X＋2s，为上等；X+1s～X＋2s，为中上等；X +1s～X－1s，为中等；X－1s～X－2s，为中下等；小于 X－2s，为下等。 改良型，以中位数代替均值：标准偏差（SD）评分： Z分＝（体格指标实际测定值－体格指标参考值中位数）/体格指标参考值标准差 这样得到的评价标准称为距离标准，发育等级为：Z值大于2为上等；Z值＋1～＋2为中上等；Z值－1～＋1为中等；Z值－1～－2为中下等；Z值小于－2为下等。在婴幼儿生长发育评价中，常用到此方法的指标是身高和体重。 百分位数法以百分位数为基准分为5个等级，< P5为下等；P5～P25为中下等；P25～P75为中等；P75～P95为中上等；> P95为上等。还可以根据需要，增加界值点P10和P90变为7等。
评价方法 （二） 生长速度评价法 生长速度是指身体及其各部分在一定时期内增长的数值。常用身高、体重和头围形态指标测量值的变化来评价。评价生长发育速度，可以敏感反映婴幼儿的动态生长变化，筛查生长障碍。SDS(标准差的离差值）相等。 （三） 指数法评价 常用的指数有： （1）身高体重指数：公式为体重（g）/身高（cm），该指数又称Quetelet指数，表示1 cm身高的体重数，反映营养状况。 （2）体质指数（BMI）： Kaup指数 体重（kg）/身高（cm）2×104。多用于婴幼儿营养评价。身体指数存在着显著的民族、城乡、性别和年龄差异。 （四）营养状况评价 年龄别体重、年龄别身高和身高别体重筛查婴幼儿营养不良和肥胖。
常见饮食行为问题好发年龄 好发年龄 2-6岁 50%（45%） 19-24月 35% 12-14月 25% 7-8月 （Carruth et al 2004）
常见饮食行为问题的分类 胃口差 对某种食物特别偏好 进食习惯不良 父母过度关心 害怕进食 疾病潜在状态
发生人群 正常儿童 ： 多见 受到家人关注 问题儿童 ： 影响体重或身高、引起家人焦虑 患病儿童 ： 影响生长发育，需医疗 【早产、胃食管返流、 吞咽障碍、发育障碍】
开始试着取悦我们 如果能看到吃完这根面条,我们就算幸运的了
儿童饮食行为问题常见原因（1） 遗传因素：与生俱来对食物缺乏兴趣 环境因素：溺爱、娇惯、缺乏正确的喂养知识、不良示范、缺乏运动等 对新食物的适应过程：对新食物需要尝试才能接受 口腔触觉防御：口腔感觉功能问题
儿童饮食行为问题常见原因（2） ※疾病状态 消化系统疾病： 胃炎、肝炎、胆囊炎、肠结核等 感染： 扁桃体炎、肺结核等 全身性疾病： 严重贫血、各种原因引起的发热、 低血钠、低血氯、酸中毒等 内分泌疾病： 甲状腺功能低下、肾上腺功能低下等 ※药物使用： 右旋苯丙胺、氨茶碱、阿司匹林等
症 状 吃得少 1 吃得慢 2 对食物不感兴趣 3 拒绝吃某些食物（>1月） 4 不愿尝试新的食物 5 强烈偏爱某些质地或某些类型的食物 6
体重、身高、 体重/身高、生长曲线 评 估 膳食调查、病史、 家庭环境 相关医学检查 （器质性疾病）
儿童饮食行为问题的不良影响 ※对生长发育的影响 生长发育迟缓：体重不增 城市 5%~6% 农村 10%~12% 智力发育迟缓 贫血20%~40% 免疫力降低 功能性便秘 微量营养素缺乏：学前儿童VitA缺乏10% 亚临床VitA缺乏40% ※影响亲子关系，家庭不和谐
挑剔进食（picky eater） 因个人意愿而控制进食行为 不可预测性 概 念 无任何理由 无节律性 无器质性病变 导致父母关注
原 因 对新的食物的适应需要一定的时间 尝试次数： 8-15次 保护机制：喜原味对强烈味道很敏感
