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北京大学人民医院心脏中心 胡大一

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 联合发布 冠状动脉血运重建的适宜标准 Appropriateness Creteria for Coronary Revascularization. 北京大学人民医院心脏中心 胡大一. 八大学会联合发布. American College of Cardiology Foundation Appropriateness Creteria Task Force Society for Cardiovascular Angiography and Internation

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Presentation Transcript

  1. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 联合发布冠状动脉血运重建的适宜标准Appropriateness Creteria for Coronary Revascularization 北京大学人民医院心脏中心 胡大一

  2. 八大学会联合发布 • American College of Cardiology Foundation Appropriateness Creteria Task Force • Society for Cardiovascular Angiography and Internation • Society of Thoracic Surgeons • American Association for Thracic Surgery • American Heart Association • American Society of Echocardiolograghy • Heart Failure Society of America • Society of Cardiovascular Computed Tomography

  3. 17-member technical panel • 4 Interventional Cardiologists • 4 Cardiovascular Surgeons • 8 members representing Cardiologyists Other physicians who treat patients with physicians who treat patients with CVdisease,Health outcome researcher • 1 medical officer from a health plan

  4. 冠状动脉血运重建治疗现状 • OVER-USE • UNDER-USE CABG • PCI unbalanced

  5. 《适宜标准》的特点 • 由180个模拟临床情况组成 • 是ACC/AHA/ESC冠脉血运重建指南的补充文件

  6. 《适宜标准》来源 • 循证证据 • ACC/AHA/ESC指南 • 临床经验

  7. 相关定义

  8. 模拟临床情况构成 • 临床特征(ACS,稳定心绞痛,等) • 心绞痛程度(无症状或CCS分级I,II,III,IV级) • 无创检查心肌缺血程度,其他预后因素,如充血性心衰,左室功能不全或糖尿病 • 药物治疗程度 • 冠脉病变程度(1-,2-,3-支血管病变,伴或不伴左主干或左前降支病变)

  9. UA/NSTEMI近期有死亡或非致死MI危险的高危特征 下列至少1项 • 48小时内心肌缺血症状逐渐加重 • 静息胸痛时间>20分钟 • 体征 肺水肿 新发或加重的二间瓣返流 S3或新发/加重罗音 低血压.心动过缓,心动过速 年龄>75岁 • 心电图 静息心绞痛伴短暂ST段改变>0.5mm 新发或推测为新发的束支传导阻滞 持续性室性心动过速

  10. CCS心绞痛分级 • I级 日常体力活动不受限,强体力活动诱发胸痛 • II级 日常体力活动轻度受限.大于2个街区或爬2层楼以上出现胸痛 • III级 日常体力活动明显受限,1-2个街区或爬1层楼出现胸痛 • IV级 任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛

  11. 无创检查危险分层 • 高危:心血管死亡危险3%/年 • 中危:心血管死亡危险1%-3%/年 • 低危:心血管死亡危险1%/年

  12. 高危 • 静息LVEF<35%或运动时LVEF<35% • 平板运动评分提示高危(≤-11分) • SPECT显示 负荷诱发左室壁大的灌注缺损(尤其前壁)或 大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201增加 • 多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物(≤10mg/kg/min)或心率<120次/分时出现大于两个心肌节段的室壁运动异常 • 负荷超声心动图提示心肌缺血延展

  13. 中危 • 静息LVEF 35%-49% • 运动平板评分提示中危(-11-5) • SPECT提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收TI201增加 • 负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱发≤2个心肌节段的室壁运动异常和有限的心肌缺血

  14. 低危 • 运动平板评分低危(≥5) • SPECT静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损 • 负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常

  15. 定义 • 最佳抗缺血治疗:至少2种抗缺血药物 • 冠脉病变定义: 临界狭窄:血管狭窄50%-60% 有临床意义的狭窄: 左主干:血管狭窄≥50% 非左主干:血管狭窄≥70% • 患者已经接受最佳的二级预防药物治疗 • 本文血运重建涵义包括PCI和CABG

  16. 冠状动脉血运重建适宜标准的具体内容

  17. ACS冠状动脉血运重建（PCI/CABG） 适应证 Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

  18. STEMI冠状动脉血运重建非适应证 • STEMI超过12小时,且临床情况稳定、无心肌缺血症状,不宜行急诊再灌注治疗 • 罪犯血管PCI或溶栓后,住院期间没有再发或诱发心肌缺血,且临床情况稳定、LVEF正常,不宜对非罪犯血管进行再血管化治疗

  19. 低危、无症状患者血运重建（PCI/CABG）适应证 A 适合U 不确定I 不适合 Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

  20. 无创检查中危且CCSI-II级患者 血运重建（PCI/CABG）适应证 A 适合U 不确定I 不适合 Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

  21. 无创检查高危且CCSIII-IV级患者 血运重建（PCI/CABG）适应证 A 适合U 不确定I 不适合 Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

  22. 稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议 在未接受最佳抗缺血治疗的基础上： • 冠状动脉2支病变（未累及LAD近端)或1支CTO，无创检查低危或中危，无心绞痛，不适合进行血管重建，心绞痛1-2级，血管重建未证明远期获益，心绞痛3级以上需要进行冠状动脉血管重建。 • 累及前降支近端的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，心绞痛2级以下，血管重建未证明远期获益，心绞痛3级以上需要进行血管重建。

  23. 稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议 • 冠状动脉2支病变（未累及LAD近端)或1支CTO，或累及前降支近段的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，在接受最佳抗缺血治疗的基础上，仍发生心绞痛，需要进行冠状动脉血管重建。

  24. 稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议 • 单支或双支累及前降支近段病变，未累及左主干的三支病变，只要无创检查高危，无论有无心绞痛，都需进行冠状动脉血管重建 • 左主干病变无论有无心绞痛都需要进行冠状动脉血管重建

  25. 稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议 • 临界狭窄病变（50%-60%），FFR>0.75或IVUS未发现有意义狭窄，不适合血管重建 • FFR<0.75和/或IVUS发现有意义狭窄，无心绞痛不适合血管重建，心绞痛1-2级进行血管重建未证明获益，心绞痛3级以上适合血管重建。

  26. 冠心病高危患者 PCI VS CABG 选择 A 适合U 不确定I 不适合 Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

  27. 接受CABG治疗适宜标准 无论有无糖尿病或有无LVEF下降合并下列情况之一： • 二支冠脉病变，累及前降支近段 • 三支冠脉病变（PCI治疗未证明远期获益） • 左主干狭窄合并其他冠脉病变 • 孤立左主干病变

  28. 接受PCI治疗适宜标准 无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况： • 二支冠脉病变，累及前降支近段

  29. PCI治疗非适应证 无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况： • 左主干狭窄合并其他冠脉病变 • 孤立左主干病变

  30. 如何应用“适宜标准” • 做为临床医生决定治疗方案的依据 • 作为临床医生的教育工具 • 作为医生和患者讨论治疗方案的依据

  31. Stent use in CHINA DES use 90% ,partially100% 2007 2002-2005 1997-2001 1996

  32. 我国2006年PCI和CABG数量比较

  33. 美国2006年PCI和CABG数量比较

  34. 加强CABG推广力度规范PCI应用领域

  35. 谢谢！

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