Gerontologinen puheterapia

1. Gerontologinen puheterapia Vanhustyön vastuunkantajat 2011– Marina Congress Center Helsinki 14.10.2011 Puheterapeutti FM, vanhustyön eatPeppi Haapala Helsingin terveyskeskus, kuntoutusyksikkö

2. Luennon sisältö • Teemana aikuisneurologinen ja gerontologinen puheterapia: osana myös muistisairauden diagnosointia ja kuntoutusta • Vanhus ja AVH • Vuorovaikutus: kohtaaminen – ohittaminen ? • Nielemisen arviointi osana ravitsemushoitoa • Aikaa keskustelulle 

3. Puheterapeutti ? • Puheterapeutti tietää ja tunnistaa ammattilaisena puheen, kielen, äänen, nielemisen ja vuorovaikutuksen seikat, myös AAC • Puhe = motoriikka, (dysartria), ”ilmaisu” • Kieli= tuotto, ymmärrys, kielellinen muisti, kirjoittaminen, lukeminen (afasia) • Ei-kielellinen ilmaisu= eleet, ilmeet, ääni, liikkeet, ympäristöön kohdistuva toiminta • Ääni = äänen tuoton ongelmat (+hengitys-> kytkeytyen myös nielemiseen) • Nieleminen = dysfagia eli nielemisen häiriön tunnistaminen osana hyvää ravitsemushoitoa , aspiraation ehkäisy • Vuorovaikutus = kohtaaminen vs. ohittaminen, haavoittuvuus vs. voimaantuminen • AAC-menetelmät = kommunikaatiota tukevat/korvaavat laitteet, vrt. geroteknologia

4. Ikääntyvä ja AVH • Ikääntynyt: puheterapeuttista arviointia/kuntoutusta kuten muukin väestö. Aina yksilöllisesti suunniteltu terapia vauvasta vaariin. • Avh:n jälkeen riski dementoitua on 5,5- kertainen seuraavan neljän vuoden aikana verrattuna verrokkeihin • Erityisesti vaskulaarisessa dementian muodossa, mutta on merkittävä riskitekijä myös Alzheimerin taudissa • Pään vammat – muistisairaus • Ortostaattinenhypotonia, eteisvärinä -> kognitiiviset vaikeudet & muistisairausriski kohoaa (Muistihäiriöt& ja dementia- kirja, toim. Erkinjuntti 2008)

5. Muistettava kun vastaanotolla iäkäs + HRO-oireyhtymä • MCI (lievä kognitiivinen heikentymä) – diagnosoidut muistisairaudet • Puheterapia aina osana muistisairaan moniammatillista arviointia (vrt. Cerad, MMSE) • Työikäiset muistisairaat ehdottomasti • Ja toki ei vain muistisairas, vaan kuten muukin hoito suunnitellaan eli perhe ja mahdollinen hoitopaikka mukana

6. Ei huomio vain heikkouksiin, • Vaikka ovat tärkeitä elementtejä diagnosoinnissa ja seurannassa ! • Vaan tuodaan vahvuudet esiin ja linkitetään ne arjen toimintoihin • Puheterapeutin tutkimus ja suositukset aina osana arjen toimintakykyä, ei tuoteta vain testien pistemääriä osaamisesta/ei-osaamisesta • Näin arvioivat kotikäynnit tärkeitä ! • Omaisten , hoitopaikan hlökunnan eli lähi-ihmisten haastattelut ja seurannat paikan päällä • Elämäntarina-koosteet tärkeitä

7. On arvioitu, että • Muistitestit ovat pidemmällä seuranta-ajalla (10-15 v) korostuneet dementian ennakoijana, mutta lyhyemmällä seuranta-ajalla (2-3 v) toiminnanohjaukseen ja kielelliset testit ovat olleet merkityksellisiä • AD:n ja VD:nerotusdiagnostiikka: myös kielelliset testit tärkeitä , mm. anomian profiili. • Frontotemporaaliset dementiat: etenevä sujumaton afasia ja semanttinen dementia

8. Laadukas dementiatyö, myös gerontologinen puheterapia, perustuu: • eettisiin lähtökohtiin, vahvaan ammatilliseen osaamiseen • muistisairaan (ikääntyvän) ihmisen yksilöllisyyden huomioiminen ja lähi-ihmiset • Kohtaamisen kykyyn • Asiakaslähtöinen (person-centred/TomKitwood) työskentely pohjautuu muistisairauden (ikääntyvän) kokonaisvaltaiseen ymmärtämiseen javuorovaikutuksen osaavaan käyttöön

9. Prof, FT Kaisa Launonen: Vuorovaikutus - kehitys, riskit ja tukeminen kuntoutuksen keinoin (KVL 2007) • Vuorovaikutuksen periaate on ihmisten yhteisöllisen olemassaolon toteuttaminen • Elämänlaadun keskeinen kriteeri on vuorovaikutuksen toimivuus ! • Ja vuorovaikutuksen toimivuus on ihmisarvokysymys • Yhteisön (vrt. hoitopaikka) pyrkimys hyvään vuorovaikutukseen kuvastaa sitä arvoa, jonka yhteisö jäsenilleen ihmisinä antaa • -> arjen vuorovaikutus on kuntoutuksen perusta 

10. Kieltä ei voi arvioida vain yksittäisenä taitona, vaan sitä arvioitava osana vuorovaikutusta • Kielen avulla olemme osa sosiaalista yhteisöä • Työntekijänä: mitä miellän osaksi vuorovaikutusta, puhetta, kieltä ? Miten toimin ja kohtaan ikäihmisen tai muistisairaan? • Ennen kaikkea: miten työyhteisön tavat tämän mahdollistavat ? Lisäkoulutus?

11. Hoiva (hoito, huolenpito, auttaminen) tapahtuu sosiaalisessa vuorovaikutuksessa • Puhe, äänen sävy, eleet, ilmeet, tila/reviiri, tavat jne. • Hoivasuhde ei kuitenkaan johda ajatukseen toisen osapuolen leimaantumisesta kohteeksi • Taustalla siis ajatus minuuden säilyttämisestä, arvokkuudesta ja ihmisten välisestä luottamuksesta • -> vuorovaikutuksenlaatu ja määrä

12. Liittyy näin elämän laatuun ja hyvinvointiin • Hyvän hoidon periaate • Hoitohenkilökunnan mahdollisuus reflektoida toimintaansa ja vuorovaikutuksen tapoja • Kielelliset mutta erityisesti ei-kielellisiin ilmaisun keinoihin tutustuminen • Videotyöskentely, luennot, työyhteisön voimavarat ja pohdinnat • Oivaltaminen, että me lähi-ihmiset olemme tärkeässä roolissa muistisairaan kanssa työskenneltäessä • Puheterapeutin ammattitaidon hyödyntäminen työyhteisöissä ja ohjanta tärkeää !

13. Muistisairaan minäkuva & vuorovaikutus • Kommunikointikumppani eli siis lähi-ihmisen taidot korostuvat kun kohtaamme afaatikon tai muistisairaan- > me pystymme sopeuttamaan toimintaamme, ilmaisuamme (sopeutuva vuorovaikutus/Maggie Ellis, UK) • Todettu, että jo pitkälle edenneessä muistisairaudessa henkilö pystyy tunteitaan ilmaisemaan, erityisesti tuskaa ja pelkoa (Clare 2010, Norberghym 2006, Ellis 2009): tutkittu mm. paljon hoitotilanteissa. • Muistisairas siis aistii tunnetiloja, myös meidän hoitotilanteissa viestimiä (muistetaan ei-kielellisen viestinnän osuus ilmaisussamme) • Sosiaalinen ympäristö ja henkilöiden välisen vuorovaikutuksen laatu määrittää muistisairaan minäkuvan säilymistä ja sen ilmaisua

14. VUOROVAIKUTUS: kohtaaminen – ohittaminen? • Hoitotieteen alalla useita tutkimuksia niin meillä kuin maailmallakin • Hoitaja/asukas- vuorovaikutus: usein videointeja ja henkilökohtaista opastusta. Esimiehen ja työyhteisön merkitys! Itsetuntemus • Hoitajat kokeneet muistisairaan kohtaamisen haastavana: muistisairaan käytösoireet ja niihin reagointi • Hoitaja kokee vuorovaikutuksen onnistumisen motivoivana, jaksamista lisäävänä, onnistumisena ja työstressin/uupumisen vähentymisenä (Hartikainen&Konttinen 2009)

15. Hoivapuhe-käsite (carespeak, elderspeak): liittyy usein rutiininomaisiin hoitotilanteisiin kuten syöttämiseen, suihkussa avustamiseen, ei ole aktivoivaa ja kommunikointiin, vuorovaikutukseen houkuttelevaa • Wardym 2008: A DifferentStory: • Hoitajalähtöistä keskustelua, hiljaisuus yleistä • Hoivapuhetta: tutut toistuvat hoivatilanteet, ei puhetta juuri lainkaan. Ei-kielellistä puolta ei huomioitu. • Ympäristön merkitys: tuolien järjestys ym: esim. jotka istuivat kulkuväylien varrella, heille puhuttiin enemmän • Hoitajat haluavat aikaa ja oppia enemmän vuorovaikutukseen, muta annetaanko siihen mahdollisuutta? • Laitosten hoitokulttuurin rakenteet estävät

16. 2 TEESIÄ ”Tue muistisairaan ihmisen kotona asumista”-oppaasta • Aito kohtaaminen ja hyvä vuorovaikutus vahvistavat muistisairaan ihmisen kokemusta oman elämän tarpeellisuudesta ja auttavat näkemään mahdollisuuksia ja toivoa arjessa. • Hyvä kohtaaminen ja tasavertainen vuorovaikutus antavat muistisairaalle ihmiselle tilaa ja aikaa ilmaista ajatuksiaan, tarpeitaan ja toivomuksiaan. Vuorovaikutuksen aitous, avoimuus ja rehellisyys luovat turvallisuuden ja luottamuksen tunnetta sairastuneelle ja hänen läheisilleen

17. OIVA-hanke/Tikoteekki (Martikainen &Burakoff)

18. Nieleminen/ravitsemus • Nieleminen ? Väärään kurkkuun? Aspiraatio ? • Valitettavan usein se jää arvioimatta: tunnistamaton dysfagia ja syömisen vaikeus on kohtalokas • Halpa ja helppo huomioida, kallis ja haastava myöhemmin hoitaa • On jo osa Duodecin/AVH-käypä hoito mallia (Haapala ym. 2007, Helsingin terveyskeskus), malli laajennettavissa myös muistisairauksiin pienin lisäyksin, käytäntöjä on • Hoitohlökunnan tietämys nielemisestä: oma työ nopeutuu, aikaa ja kustannuksia säästyy, ja ennen kaikkea asiakkaan kokonaisvaltainen toimintakyky kohenee • Ilman turvallista nielemistä EI ole olemassa hyvää ravitsemushoitoa, saati lääkehoitoa

19. Jälleen: hyvän hoidon periaate ja hoivan etiikka • Eettiset päätökset: ehdinkö avustaa ruokailussa, ravitsemuksen huomiointi, lisäravinteet, nesteytys – peg –NML • Huomioitava nielemishäiriön (oraalinen, faryngeaalinen, esofageaalinendysfagia) vaikutus ikääntyneen toimintakykyyn ja omatoimisuuteen, kuntoutumiseen jne. • Normaali ikääntyminen ei isoja muutoksia nielemiseen, mutta huomioitava siis -> • Muut sairaudet, yleiskunto, suun ja hampaiston kunto, keuhkot/hengitys, mieliala , vajaaravitsemuksen mahdollisuus, lääkitys

20. Nieleminen: Ikääntyvän haavoittuvuus ja minäkuva: • Nielemisen arvioinnissa ei vain mitä suuhun menee tai ei mene, vaan myös sen sosiaaliset ja psykologiset vaikutukset • Itsemääräämisen oikeus, tunne että vaikutan yhä omaan elämääni • Olen vuodepotilas – en liiku – minut syötetään • Ruokailuhetket usein meidän ensimmäisiä ja viimeisiä sosiaalisia tilanteita. Muistisairaan kohdalla saattaa jopa olla ainoa pitkäkestoisempi kahdenkeskinen vuorovaikutushetki toisen ihmisen kanssa • Liitän tähän myös ruokailutilan ja erityisesti ruokailuvälineet: nokkamuki ja muoviset astiat

21. Ikääntyminen yleensä: lihasliikkeiden ja -voiman hidastumista • Hitaus -> suun tyhjeneminen, lihasliikkeiden voima ja liikelaajuus, useita nielaisuja per bolus • Kasvojen/suun luusto iän myötä: huomioi koko • Nieleminen ja hengityksen säätely (aivorunko, aspiraation riski mm. COPD) • Aistit: näkö, haju, maku, tunto • Tavat ja tottumukset ruokailla • Hampaisto, suun kunto, sylki, esofaguksen sairaudet • Muistisairaudet: ruokailun muisto- ja tunnemerkitykset korostuvat , vrt AVH/nieleminen

22. Suun kunto ja ikääntyminen • ihon ohentuminen, rypyt • suun limakalvon ohentuminen ja sarveistuminen • kielen lihaksiston rakenteet ”tiivistyvät”, kielen hitaat liikkeet, bolus usein heti kielen takaosaan ja näin riski aspiraatioon • lievätkin suutulehdukset: syöminen vaikeaa, tulehduksia ja kipua, epämukavuutta • kasvojen ja leuan muodossa muutoksia suun alueen suhteellinen koko pienenee • suu ylisulkeutuu: nenänpää lähellä leuankärkeä • hampaaton suu: kieli valtaa tilan • muistettava: suun terveys on tärkeä osa elämänlaatua !

23. Hoitotyön mallit: esimerkkinä Kanada • Nursing Best PracticeGuideline 1. hoitajat huolehtivat, että potilaalle ei per os nesteitä, ruokaa tai lääkkeitä ennen kuin arvioitu sovitulla tavalla. 24 tunnin sisällä jos potilas tajuissaan. 2. ravitsemuksen/nesteytyksen/lääkehoidon huolehtiminen 3. sairaanhoitaja tekee alkuarvioinnin • Huomio vireystilan • Alkuarvio kognitiosta ! • Huomioi aspiraation ja dysfagiaan viittaavat kliiniset oireet • Suun alueen, kielen, nielun alueen sensoriikan testaus • Jos kriteerit täyttyvät: vedennielemisen testi ja äänen laadun arvio nielemisen jälkeen • ongelmia: puheterapeutin konsultaatio, muut erityistyöntekijät

24. Lusikkajumppa ja malliruokailu • Muistisairas tarvitsee apua, ohjantaa, avustusta, mallittamista ja seuraa  • LUSIKKAJUMPPA • Ruokailuun motivointi, aktivointi, aikaan orientoituminen, nivelten liikkuvuus, verenkierto, hahmotus, silmä/käsi-koordinaatio, suun ja käsien motoriikka, eli ylipäätään AKTIVOINTI • Kesto n 10 min, pöydän ääressä • Käsijumppaa ja laulun mukana aktivointiakin esim. ”Kullan ylistys”-laulun tahdittamana • Kts. netistä esim. fysioterapeutti Niina Laaksonen/Esperi 2008

25. MALLIRUOKAILU eli SYÖDÄÄN YHDESSÄ • Esim. Toimintaterapeutti Kirsti Yli-Hannula (Helsingin kaupunki/Kivelän sairaala) • Ruokaillaan samaan aikaan • Laitoksessa ei tarkoita että olisi hoitajan ruokailuaika: on työtä • Normaali sosiaalinen tapahtuma • Päivittäisten ADL-toimintojen treenausta • Prosessuaalisten taitojen ylläpito • Muisti ja hahmottaminen • Kielellisten taitojen ylläpito, vuorovaikutustaidot • Vireys, mieliala • Asukkaat eivät vain istu ja odota ruokaa, vaan toimivat, osallistuvat ja pyritään aktivoimaan

26. Nielemisessä/ruokailussa ongelmia kun…. • Yleinen muistin heikentyminen • Ei muista milloin syönyt, unohtaa mitä piti tehdä, huomiokyky, unohtaa toimintamallin • Hahmotusvaikeudet, näkökyky • Lusikka ? Pöytä? Lautanen ? Mikä? • Apraksia • Suu ei avaudu/sulkeudu, oraalisen vaiheen motoriikka ei käynnisty, ruokailuvälineiden käyttö vaikeaa • Kielellis-kognitiiviset vaikeudet • Verbaaliset ohjeet/kehotukset eivät tehoa, ei ilmaise avun tarvetta ym

27. Toiminnan vaikeus • Yleensä käytöshäiriöt • Agitoituminen • Vaikeuksia istua paikoillaan, ei keskity syömiseen¨, jatkuva liike, ympäristön äänet/toiminnot • Aggressiivisuus • Ei halua apua, kieltäytyy syömästä/istuutumasta, heittelee ruokaa, astioita ym • Masentuneisuus • Huono ruokahalu, kieltäytyy ruokailemasta, syö hitaasti • Aistiharhat ja harhaluulot • Ajan ja paikan desorientaatio, ruoka myrkytetty, lautasella on kärpäsiä ym.

28. Sopimaton lääkehoito • Verensokerin ja nestetasapainon muutokset (vrt janon/nälän tunne) • Ruokailutilanteen levottomuus • Suun sairaudet • Ruoan piilottelua, ahmiminen, epäsosiaalinen käytös

29. mutta kaiken tämän ohella muistettava että emme ”lääketieteellistä” ruokailun tapahtumaa, vaan ”Ruokailusta tulisi saada myös mielihyvää ja virkistystä, koska se on monelle ikäihmiselle elämän ainoita jäljellä olevia nautintoja” Professori Kaisu Pitkälä

30. aikuisneurologinen ja gerontologinen PUHETERAPEUTTI • Arvioi puheen, kielen, äänen, nielemisen, vuorovaikutuksen sekä AAC-keinot • AVH, muistisairaudet, lihassairaudet, suun/kaulan syövät, ikääntyneet kehitysvammaiset • Ohjaa myös lähi-ihmisiä • Tutkimuksen perusteella kuntouttaa: yksilö- ja/tai ryhmäterapia , omaiset • On osa moniammatillista työtiimiä • Vanhustyöhön, gerontologiaan ja geriatriaankin perehtynyt, mutta oman tieteellisen alansa eli logopedian vahva edustaja

31. KIITOS ! peppi.haapala@hel.fi