動脈瘤術後照顧

1. 動脈瘤術後照顧 戴世煌醫師

2. GCS & Muscle Power • GCS: 評估意識狀況 • 睜眼反應 • E4 :眼睛自發性的睜開著。 • E3 :眼睛對聲音會睜開。（譬如叫他，他會睜開眼睛） • E2 :受痛刺激時會睜開眼睛。（譬如捏他，他會睜開眼睛） • E1 :怎麼刺激，眼睛都不會睜開。（反應喪失） • 言語反應 • V5 :言語正常。 • V4 :言語判斷力喪失。胡言亂語。 • V3 :嗜睡，說幾句就昏睡。 • V2 :有出聲，但只是呻吟。 • V1 :怎麼刺激都不出聲。（言語反應喪失） • 動作反應 • M6 :可遵照指示動作。（譬如要他舉手，就會舉手） • M5 :神智尚可知道痛在何處。（捏他，他手會來揮開你的手） • M4 :對痛的刺激只有退縮反應。（捏他，他只會手彎起來，向胎兒） • M3 :大腦皮質功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向上扭曲。 • M2 :大腦中腦都功能喪失。對刺激都是兩腳僵硬打直，兩首向下扭曲。 • M1 :什麼反應都沒有。

3. GCS & Muscle Power • Muscle power: 評估肌肉力量 • 5分:抗重力的情況下, 施予全部的阻力, 能夠完成關節全部活動 • 4分:抗重力的情況下, 施予部分的阻力,能夠完成關節全部活動 • 3分:抗重力的情況下, 不施予仟何阻力,能夠完成關節全部活動 • 2分:非抗重力的情況下, 能夠完成關節活動 • 1分:非抗重力的情況下, 僅有肌肉收縮, 但没有關節的動作 • 0分:完全無肌肉收縮

4. 簡易CT判讀

5. 簡易CT判讀

6. 何時要加顯影劑? CT/MRI Study • 血管病灶: 血管瘤(aneurysm), 動靜脈畸形(AVM) • 顱內腫瘤 • 顱內感染: brain abscess, empyema 不需加顯影劑: 頭部及脊椎外傷, 顱內出血, 中風, 椎間盤突出(HIVD) , 脊椎狹窄( spinal stenosis)

7. 顱內出血何時要開刀 • 大腦出血大於30cc • 小腦出血大於10cc • 體積= 長 x 寬 x 高 / 2

8. Operation • Hematoma evacuation ( 血塊移除 ) • Craniectomy ( 顱骨切除術 ) • Ventriculostomy ( 腦室引流 ) • ICP monitor implantation ( 顱內壓監測 )

9. Craniectomy vs. Craniotomy • Craniotomy ( 開顱手術 ) • Craniectomy ( 顱骨切除術 ) • Burr Hole ( 顱骨鑽孔 )

10. Craniectomy vs. Craniotomy

11. External Ventricular Drainage ( EVD ) ( 腦室引流管 )

12. CSF收集瓶 引流瓶通引流袋的卡夾 • 注意事項: • CSF 引流的量 • CSF 顏色 CSF收集袋

13. External Ventricular Drainage ( EVD ) ( 腦室引流管 ) • EVD 沒有流出來? • Severe brain swelling • Low ICP ( slack brain) • 阻塞 • 看監視器的波型 • 引流組套放低 • 床頭放平 • EVD引流過多 ? • 腦脊髓液每天產生: 450 – 700 cc • 大部份情況每8小時約引流 75 cc • 先確定原點的位置 • 注意引流管顏色 • 注意引流管位置

16. 顱內壓升高的處理 • 頭部外傷之後的腦水腫及顱內壓升高可能在約3-5天出現 • 顱內出血，腫塊效應(Mass effect) • 同側瞳孔擴張 • 對側肢體無力 • 顱內壓升高的症狀： • 意識不清、頭痛、噁心嘔吐 • Cushing Triad: • 血壓上升 • 心跳變慢 • 呼吸不規則或淺快

17. 顱內壓升高的處理 • 頭抬高20-30度 • 注意水份勿過度補充 • 注射glycerol或mannitol等高滲透性利尿劑 • 氣管內插管，使用呼吸器，病況危急時使用過度換氣法(hyperventilation) • PaCO2降低5-10 mm Hg可降低25-30%的顱內壓 • 目標：PaCO2維持在25-30 mm Hg間 • 開顱減壓術(decompressive craniectomy) • 不建議使用類固醇來治療外傷引起之腦水腫 • 積極控制發燒

18. 高滲透性利尿劑 • Glycerol或Mannitol皆不宜例行使用，無臨床證據顯示腦水腫或顱內壓升高時，更不需使用 • 維持滲透壓在300-320 mOsm/L • 靜脈注射glycerol則需注意溶血(hemolysis)之副作用 • 定期追蹤檢查腎功能、鉀、鈉等電解質 (check BUN, Cr, Na, K)

19. 60g/300ml/btl 作用開始：30-60 mins 作用時間：6-8 hours 半衰期：15-100 mins Loading: 1.5-2 g/kg infused 成人一般劑量 50-200g/24hours 給藥速率：drip 30-60min (勿全速給藥）　 Loading：以60Kgw為例，相當於75-120g，可打1-2瓶 每天劑量：300-1000ml 考慮rebound phenomenon, 是否準時給藥，給藥方便性 75ml Q4h 100ml Q4h 100ml Q3h 150ml Q3h Mannitol

20. Glycerol • 成年人一般劑量250cc，間隔４小時以上 • 內含５％ fructose，糖尿病人使用要注意 • 注射太快可能導致溶血

21. Hypertonic Saline ( 高張溶液 ) • 3%, 7.5%, 23.4% • Systemic hemodynamics & ICP • Brain-injured patients with hemorrhagic shock • IICP resistant to standard therapy

22. 動脈瘤術後常見醫囑 • Mannitol 75cc ~ 100 cc IVD Q4h • Gaster 1amp IVD Q12h • Solumedrol 1amp st and q6h • Depakine 800 mg IVD st then 600mg Q8h • Nimodipine IVD 10ml/hr • Perdipine run 3cc/hr titrate keep SBP < 160mmHg • Pain control: Tramadol, Keto, Codeine • Volume: balance to mild positive • FFP 2U IVD Q8h (治療凝血功能異常) • 左右腦勿壓 • VB 全壓, milking Q1h & prn • On ICP monitor, Keep CPP > 60 mmHg ( MBP – ICP = CPP ) • 頭抬高 30 degree • Keep PaCO2 30 ~ 35 mmHg • Lab, CXR

23. Pentothal • Barbiturate Coma • Pentothal (500) 5Amp in N/S 100 cc • Protocol • Loading: 10 mg/Kg IV x 4hrs　（24cc/hr ) • Maintain: 1 ~ 1.5mg/Kg/hr ( 2.4 ~ 10cc/hr ) • 目標：Pentothal level 3-5 mg% & ICP < 24 mmHg • 若ICP小於20mmHg， 續用48hrs 再taper Pentothal

24. 引流管 Drainage Tube

25. 動脈瘤術後患者發生意識狀態改變？ • 血管筋鑾(Vasospasm) • 延遲性出血 (Delayed hemorrhage) • 腦水腫(Cerebral edema) • 癲癇(Posttraumatic seizure) • 水腦症(Hydrocephalus) • 代謝性問題Metabolic abnormalities ( e-, gas ) • 感染Infection ( meningitis, abscess ) • 其它部位受傷Associated injury ( shock, spine )

26. Pneumocephalus; Pneumocranium( 氣腦) 圖 • 預防性抗生素用５天 • Oxacillin + Chloramphenicol • Unasyn

27. Spontaneous SAH (Aneurysm Rupture)蜘蛛膜下腔出血 ( 顱內動脈瘤破裂 )

28. Spontaneous SAH (Aneurysm Rupture) • Rebleeding ( 再出血 ) • Vasospasm ( 血管痙攣 )( 3day ~ 3weeks ) • Seizure ( 癲癇 ) • Hydrocephalus ( 水腦 )

31. VB 有大量空氣, why ? 1. 與nasal sinus 相通 2. 有兩條drains

32. Cisternostomy • 若VB有air 則clamp EVD，每4小時打開EVD，看有無air

33. 癲癇 ( Seizure ) • Prophylatic : early post-traumatic seizure(<7days) late post-traumatic seizure (>7days) • Dilantin (250mg/vial) loading: 15-20 mg/Kg ( 750 ~ 1000 mg ) Maintain: 5-10mg/Kg ( 100mg Q6h ~ Q8h ) Therapeutic level : 10-20 mg/L • Side effect: allergy, liver toxicity,hemodynamic • Drug interaction : NACID, primperan… • 同類: Tegretol, luminal , Dilantin

34. 病因? 抽血 ( gas, e-), CT 癲癇停止 先停一段時間再發作 status On ET, Pentothal or Propofol 癲癇 ( Seizure ) • 1 . Valium (最多 3 amp) • 2. Dilantin loadingmaintain dosage • 3. 抽血驗濃度； Reloading ( 半量) ; 增加另一類藥物 (Depakine) • 4. EEG

35. VB可不可以壓? Epidural Subdural drainage ( CSDH )

36. 重大傷病 (神經外科) • 急性腦中風, 發病後一個月內自動屬於重大傷病, 不需申請診斷書去辦理重大傷病卡 (記得通知書記), 殘障證明半年後才能給 • CVA, Spontaneous SAH ( aneurysm )

37. 重大傷病 (神經外科) • Malignant neoplasm • Congenital anomalies • CVA acute stage(within 1 month), 將健保疾病代碼 改為 430(SAH), 431(ICH), 433(infarction), 435(others CVD), 1 month 後便不再是重大傷病 • Major trauma: Injury Severity Score ( ISS 創傷指數 )  16

38. Injury Severity Score (ISS 創傷指數) • 16分: • Unconscious 6-24hrs, fractured skull with depression > 2cm, contusion cerebrum 30-50cc, contusion cerebellum 15-30cc, EDH or SDH  50cc, ICH  30cc, IVH, incomplete cervical cord lesion. • 25 分: • Unconscious > 24 hr, contusion cerebrum > 50cc, contusion cerebellum > 30cc, EDH or SDH > 50cc, brain stem injury, complete cervical cord lesion C4 or below.

39. NS=戰場

40. Thanks for your attention!