DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ

1. DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ Dr.Pakize KIRDEMİR Anestezi ve Reanimasyon ABD SağlıkSlaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. TEMEL PRENSİPLER Düşük akımlı anestezi; CO2 absorbsiyonundan sonra exhale edilen gaz karışımının en az % 50’sinin akciğerlere geri dönmesiyle sonuçlanan geri solumalı sistemi kullanan bir teknik olarak tanımlanır. Düşük akım anestezisinde anestezi cihazının hasta dolanım kısmındaki halka sistemine taze gaz girişi hızı 0.5 veya 1 lt/dk’dır. Rutin uygulamalarda taze gaz girişi hızı 4-6 lt/dk’dır. Oysa DAA uygulaması, genel anestezi uygulamalarının neredeyse başından beri mevcuttur.

3. 1850’lerde Snow yeniden solutmalı bir devre kullanmıştır. • 1909’ da Benedict kapalı devrede soda-lime ve spirometre kullanmıştır. • 1924’de Waters granüle soda-lime’li kapalı “to and fro” sistemi konusunda klasik açıklamalarını yayınlamıştır. • 1915’de Jackson yeniden solutmalı halka sistemini gerçekleştirmiştir. SağlıkSlaytları <a href=“http://hastaneciyiz.blogspot.com”>sağlık</a>

4. Geri Solutma İle : • Tüketimin azalmasıyla ,anestezi gazları için yapılan harcamalar belirgin olarak azalır. • Anestezik gazlar daha nemli ve sıcak kalır. Sonuçta trakeobronşial ortamın fizyolojisi daha iyi korunur,vücut ısı korunur, postop. hipotermiden korunur. • Kullanılmamış olan ,artan gaz miktarı azalmış olduğu için uzun süren anestezilerde anestezi gaz atığı %70-90 düşer.

5. Azalmış taze gaz akımlı anestezinin diğer bir avantajıda ,hastanın daha yakından izleme zorunluluğunun olması nedeniyle anestezi uygulamaları sırasında oluşabilecek komplikasyonların daha erken fark edilmesi ve dolayısıyla anestezi güvenliğinin artmasıdır.

6. Düşük akım anestezisine artan ilgi: • Ekonomik nedenler • Çevresel faktörler • Monitorizasyon teknolojisindeki gelişmeler • Yeni ajanlar

7. Baker-Simionescu klasifikasyonu: Halka sistemine gelen taze gaz miktarı: Metabolik akım=250 mlt/dk Minimal akım=250-500 mlt/dk Düşük akım=500-1000 mlt/dk Orta akım=1-2 lt/dk Yüksek akım=2-4 lt/dk Çok yüksek akım=4 lt/dk Anestezistlerin % 90’ı  2 - 5 lt/dk (ABD-1994)

8. Bugün tüm Avrupa birliği ülkeleri için zorunlu olan norm EN740 “Anestezi Makineleri ve Modülleri - Temel Koşullar” 1998 yılında düzenlenmiştir. Bu sayede tüm anestezi makinelerinde bulunması zorunlu olan standart güvenlik araçları, düşük akımlı anestezi tekniklerinin güvenle uygulanabilmesi için bütün teknik önkoşulları sağlamıştır.

9. ANESTEZİ MAKİNELERİNDE GÜVENLİK ÖZELLİKLERİ (AVRUPA ORTAK STANDARDI EN 740 KOŞULLARINA GÖRE) • Enerji yetersizlik alarmı, • Oksijen desteği yetersizlik alarmı, • Azotprotoksit akımı durdurucusu, • Oksijen bypass, • Oksijen oranı denetleyicisi, • En az tek bir vaporizörün çalışmasını güvence altına alan cihaz, • İnspire edilen oksijen kons. İzlemi, • Hava yolu basıç izlemi, • Ekspire edilen gaz hacmi izlemi, • Solutulan CO2 kons. İzlemi, • Volatil anestezik kons. İzlemi.

10. DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ PREMEDİKASYON: Alışıla gelmiş şekilde İNDÜKSİYON: Preoksijenizasyon İv. Hipnotik Kas gevşemesi Entübasyon / LMA Hastanın halka sistemine bağlanması MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ PREMEDİKASYON: Alışıla gelmiş şekilde İNDÜKSİYON: Preoksijenizasyon İv. Hipnotik Kas gevşemesi Entübasyon / LMA Hastanın halka sistemine bağlanması AZALTILMIŞ TAZE GAZ AKIMLI ANESTEZİ UYGULAMASINDA STANDART YAKLAŞIM

11. DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ İNİTİAL FAZ: 10 dk. 1.4 L/dk. O2 3 L/dk. N2O Vapor ayarları DES % 4-6 İZO % 1.5 SEVO % 2.5 MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ İNİTİAL FAZ: 15-20 dk. 1.4 L/dk. O2 3 L/dk. N2O Vapor ayarları DES % 4-6 İZO % 1.5 SEVO % 2.5

12. DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ TAZE GAZ AKIMININ DÜŞÜRÜLMESİ 0.5 L/dk. O2 0.5 L/dk. N2O Vapor ayarları DES %4-6 SEVO %3 IZO %2 MİNİMAL AKIMLI ANESTEZİ TAZE GAZ AKIMININ DÜŞÜRÜLMESİ 0.25-0.3 L/dk. O2 0.25-0.2 L/dk. N2O Vapor ayarları DES %4-6+1-1.5 SEVO %3.5 IZO %2.5

13. Azaltılmış taze gaz akımlı anestezi uygulamalarında hasta güvenliği yönünden gerekli monitorizasyon • Inspire edilen O2 konsantrasyonunun takibi: Alt alarm sınırının %28-30’a ayarlanmalıdır. • Solutma basıncı ve volümünün takibi: Pik basınç sınırı 30 mm Hg, bağlantı ayrılması alarm alt sınırı tepe basınçtan 5 mbar az. Dakika hacmi alarm alt sınırı istenen değerden 0.5 L/dk. az. • Anestezik ajan konsantrasyonun takibi : İnspire edilen ajan alarm üst sınırı İZO %2-2.5, SEVO %3, DES %8 • * CO2 konsantrasyonunun takibi.

14. ANESTEZİNİN SONLANDIRILMASI VE DERLENME • Cerrahi işlem sonlanmadan 10-20 dk. Önce voporizörü kapat, • Azaltılmış taze gaz akımını sürdür, • Manuel solutma yada SIMV ile hastanın spontan solunuma geçmesini sağla, • Ekstübasyondan 5-10 dk. Önce 5 L/dk. saf O2 ile anestezik gazları uzaklaştır, • Genel amaçlı postoperatif bakım protokolünü uygula.

15. “Son zamanlarda taşıyıcı gazın bir bileşeni olarak azotprotoksitin rutin kullanımı sorgulanmalıdır” diyen anestezistler artmıştır. • Pek çok anestezist azotprotoksitin kullanılmaması gerektiğini düşünsede hangi endikasyonlarda kullanacağı konusunda hala bir görüş birliği yoktur.

16. Major Riskler: • Aksidental hipoksi • Gaz volüm eksikliği • Hiperkapni • Toksik gaz birimi

17. Bu riskleri doğuran mekanizmalar: • Taze gaz akımı düştükçe; solutma sistemi içindeki gazların kompozisyonuyla hastaya ulaşan taze gazın kompozisyonu arasında farklılık artar. • Taze gaz akımı düştükçe; dengelenme için süre uzar. • Taze gaz akım hızı düştükçe; sistem dışına daha az gaz atılacağı için exhale gazların “wash out”u azalır.

18. Düşük akımlı anesteziye karşı önyargılar kanıtlanmış mıdır?

19. I. Artmış hipoksi riski: DAA sırasında: • İnspire O2 konsantrasyonu ile taze gaz içindeki O2 konsantrasyonu arasında belirgin fark olabilir. • Taze gaz akım hızı azaldıkça ve geri solunan gaz karışımı miktarı arttıkça inspire edilen parsiyel oksijen konsantrasyonu düşer. * Güvenli değerler için taze gaz içindeki O2 konsantrasyonu artırılmalıdır. * Güvenlik nedeniyle sürekli inspire O2 monitörü olmaksızın düşük akımlı anestezi uygulanmamalıdır.

20. Azotprotoksit alımı da zamanla orantılı olarak azalır. Oksijen içinde % 50 oranında N2O ile anestezinin 60. dakikasından sonra oksijen uptake’i yaklaşık 200-250 ml/dk düzeylerinde sabit kalırken N2O uptake’i sadece 130ml/dk dır.

21. İnspire edilen oksijen konsantrasyonu alt sınıra indiğinde: Oksijen akımı 50 ml/dk artırılır. Azotprotoksit akımı 50 ml/dk. azaltılır.

22. II.Gaz volüm eksikliği: Sisteme verilen gaz hacmi toplam gaz alınımı ve kaçaklardan kaynaklanan kaybı karşılayamazsa gaz hacim eksikliğiortaya çıkabilir. En sık görüldüğü zaman doğrudan akımın düşürülmesini izleyen erken dönemdir. Bu dönemde toplam gaz alımı hala yüksek olduğu için kompanzasyon için az miktardaki gaz yeterli olmaz. İlerleyen zamanlarda bu risk azalır. Oksijen ve azotprotoksit alımı yüksek olan iri yapılı hastalarda minimal akımli anestezi uygulanacak olursa başlangıçtaki doldurma döneminin bitimini izleyen 15 dk. lık süre için akım hızını önce 0,7 l/dk ya düşürmek daha uygun olacaktır.

23. Gaz volüm eksikliği hem dakika hacminde hem de tepe ve plato basınçlarında azalmaya neden olacağı için monitörün alarm sınırları dikkatle ayarlanırsa çok çabuk farkedilir. Bu sorun bazı makinelerin monitörlerinde açık bir yazılı alarm olarak görülür. Drager (cicero EM ) makinesinde ekonometre adı verilen özel bir monitör sistem içinde dolaşan gaz hacmi hakkında sürekli bilgi verir. Gaz hacim eksikliği oluştuğunda taze gaz hacmi en az 1-2 dk süreyle arttırılmalıdır. Sonra yeniden düşürülür. Ancak bu sorun sürekli yinelerse önce akım arttırılmalı sonra bir kaçak aranmalıdır.

24. III. Hiperkapni • CO2 absorbanının kullanım süresi: • Geri soluma derecesi • Kanisterin volümü • Taze gaz akımı: 4,4 lt/dk ==> 1 lt soda lime: 43-62 saat • 1,5 lt’lik tek jumbo kanister: 98 saat • Taze gaz akımı: 0,5 lt/dk ==> 1 lt soda lime: 10-15 saat • 1,5 lt’lik tek jumbo kanister: 25 saat • ~ % 80 Azalma

25. Aksidental CO2 geri soluma riski Sürekli CO2 monitörizasyonu İnspire CO2 konsantrasyonunda sıfırın üzerinde hızlı bir yükselme absorbanın kullanım süresinin bittiğini gösterir.

26. IV. Toksik gaz birikimi DAA sırasında wash out hızının da düşük olması nedeniyle eser gazların birikme potansiyeli mevcuttur. Solubilitesi düşük Halotan  Metan gazlardır. Zarar verici Yetersiz denitrojenasyon  Nitrojen konsantrasyonlara ulaşamazlar.

27. IV. Toksik gaz birikimi (devam) Tamamen kapalı veya minimal akım sistemlerinde nitrojen konsantrasyonu % 10-15’in üzerine çıkabilir. Sisteme kısa süreli yüksek akım uygulanması birikmiş nitrojeni elimine eder. Aseton Solubilitesi yüksek gazlar, aralıklı yüksek Etanol CO taze gaz akımlarıyla uzaklaştırılamaz. Argon Metan Hidrojen Haloalkenler

28. Dolayısıyla; • İrregüler DM Güvenik nedeniyle • Uzamış açlık taze gaz akımı • Kronik alkol kullanımı 1 lt/dk’nın • Aşırı sigara içimi altına düşürülmez. • Akut alkol entoksikasyonu • Taze gaz akımının 1 lt/dk’nın üzerinde kalması  Devamlı wash-out etkisi  Aseton ve etanol retansiyonundan kaçınılması. • CO konsantrasyonundaki artış genellikle ihmal edilebilir düzeyde kalır.

29. * Halotanın soda lime ile kimyasal reaksiyon ürünü 1,1 difluro-2-bromo-2-kloroetan daki 5 ppm’e varan artış uzun süreli DAA’de bile toksisite oluşturmaz. * Sevofluran soda lime ile kimyasal reaksiyon ürünü Compound-A uzun süreli DAA’de 60 ppm’e ulaşabilir. En yüksek değeri  ratlarda renal tubuler hasar. Şu an için: Sevofluran ve Halotan = 2 lt/dk’dan düşük akımlarda kullanılmaması ??

30. DAA’nin Avantajları: • Ekonomik avantajlar - İnhalasyon anestezikleri anestezik ilaç masrafının %20’sini oluşturur. - Michigan Üniv.: Gaz akım hızı 1,5 lt/dk19,20 f15,16 f. 2. Çevresel avantajlar - Ozon tabakasında tükenme (Klorlu hidrokarbon anestezikler) - N2O’de nitrik oksit üretimi ile ozonu tüketir  Global ısınma 3. Isı ve nemin korunması - Soğuk ve kuru inspirasyonmukosilier fonksiyon bozukluğumikroatelektazi. - Uygun akım hızında inspire edilen gaz havayollarında nemin korunmasını sağlar. - Nemlendiriciler ve ısıtıcı aparatların sisteme ilavesi ek masraf demektir.

31. SONUÇ Modern anestezi cihazlarında bulunan geri solumalı sistem, taze gaz akım hızı azaltıldığında; yani DAA’de daha anlamlıdır. Akım kompanzasyonlu ve düşük akım kontrollü vaporizatörler spesifik olarak çok düşük akım hızlarında kullanım için dizayn edilmişlerdir. Kapsamlı gaz monitörizasyonu, yakın zamanda çok uluslu teknik standart olan EN740 koşullarının sonucu olarak tüm anestezi uygulamalarında zorunlu hale gelecektir. Modern teknik donanım ~ DAA uygulaması  Güvenilir – Basit Anestezistin alışkanlıkları değiştirmedeki isteksizlik.

32. DAA’de Xenon, Sevofluran ve Desfluran • Xenon: • 1898’de Sir William Ramsey izole etmiştir. • Hafif, nadir bulunan inert gazdır. • Periyodik tabloda en sağ kolonda yer alır. • Kullanım alanları: Otomativ • Fotoğraf • Organ kan akımı ölçümü • CT

33. Anestezik olaran Xenon: - İlk kez 1946’da Lawrence bahsetmiştir. 1951’de Cullen kullanmıştır. 1999’da Rusya medikal lisansı vermiştir. - Kan-gaz partisyon katsayısı 0,115 - MAC 0,63 – 0,73 - Malign hipertermiyi tetiklemez. - Pulmoner fonksiyonlar üzerine orta dereceli etkilidir. - Miyokardi katekolaminlere karşı hassaslaştırmaz. - Tatsız-kokusuzdur. Patlayıcı değildir. Terojen değildir. - Analjezik etki yapar. - Kardiyak tamponad ve Eisenmenger send.da güvenle kullanımı rapor edilmiştir. - Pahalıdır. Bulantı ve kusma yapar. - Hızlı indüksiyon ve uyanma.

34. Sevofluran: • Soda lime ile degradasyon ürünü Compound A’yı artıran faktörler: Sevofluran’ın yüksek konsantrasyonu • Artmış CO2 üretimi • Yüksek absorban ısısı • Kuru-taze absorban

35. SEVOFLURAN VE AZALTILMIŞ TAZE GAZ AKIMLI ANESTEZİ • Amerika da 1 L/dk. dan daha az taze gaz akımlarıyla kullanılmaması ve miktar olarakta saatte 2 MAC tan fazla verilmemesi önerilmektedir. • Avrupa Birliğine bağlı ülkelerde akım kısıtlaması getirilmemiştir. • CaOH-laym kullanılmayacaksa sevofluran ile minimal akımlı anestezide 2-3 saatlik bir sürenin aşılmaması gerekir.

36. DESFLURAN İLE AZALTILMIŞ TAZE GAZ AKIMLI ANESTEZİ • Desfluran düşük kan/gaz partisyon kat sayısı nedeniyle tüm inhalasyon anestezikleri içinde azaltılmış taze gaz akımlı anestezi tekniğine en uygun ajandır. • Ekonomi nedeniyle ancak azaltılmış taze gaz akımlı anestezi tekniği ile kullanıldığında anlamlıdır. • Desfluran vucutta çok az metabolize (% 0,02) olur ve toksikolojik açıdan güvenli bir ajandır. • CO oluşumu inhalasyon ajanları içinde en çok desfluran ile meydana gelsede ,yeterli nem içeren sodalaym varlığında ,aşırı derecede düşük taze gaz akımı ve desfluran kullanıldığında bile kazayla CO zehirlenme riski kesinlikle bir artış olmaz. E.J.A.1997;14:57-58 Anaesthesist 1997;46:816-825

37. Sonuç olarak, Xenon, Sevofluran ve Desfluran DAA’ye uygundurlar. Sevofluran  Compound A Desfluran  CO DAA, kanister içindeki ısıyı yükselterek compound A oluşumunu artırır. Bilgisayar kontrollü, valv içermeyen ve sıvı anestezik enjeksiyonuyla kantatif kapalı devre anestezisi uygulayabilen: Drager PhysioFlex makinesi, kanisterdeki ısı ve nemden optimum yararlanmayı sağlayan tasarımıyla sevofluran kullanımında çok az compound A oluşumuna neden olmaktadır. Desfluran ile CO oluşumunda ise soda lime’in kuruluğu sorumlu tutulmaktadır. DAA’de ise kanisterde daha nemli bir ortam oluştuğu için CO oluşumu önemli düzeyde engellenmektedir.

38. Toksik madde oluşturmayan soda lime var mı? Soda-lime A KOH içermez. Spherasorb Compound A oluşumu önemli ölçüde düşük CaOH-lime (Amsorb)  KOH ve NaOH içermez. CO oluşumunu önler. Compound A oluşumunu önler. Bu yeni absorbanlarla ek bir maliyet yükü oluşsa bile, DAA’de anestezik gazlardan sağlanan tasarrufun yanında önemsizdir.

39. KESİN KONTRENDİKASYONLAR • Akut duman ve gaz zehirlenmeleri, • Malin Hipertermi, • Sepsis, • Sodalaym tükenmesi, • Oksijen monitörü yetersizliği, • Anestezik ajan monitörü yetersizliği.

40. GÖRECELİ KONTRENDİKASYONLAR • Yüz maskesi ile anestezi uygulaması, • Rijid bronkoskopi işlemi, • Kafsız endotrakeal tüp kullanımı, • Akut bronkospazmlı hastalarda,gaz rezevuarı bulunmayan ve körüğün ekspiratuar dolumu ek bir güçle desteklenmeyen anestezi makineleri kullanımı.

41. Pediatride DAA Çocuklar DAA için ideal anotomiye sahiptir. 1993’de Altmeyer, pediatride de DAA’nin yakın zamana kadar kabul görüp yaygınlaşacağını ileri sürmüştür. 1996’dan beri yabancı literatürde pediatrik uygulamalar bildirilmeye başladı.

42. Düşük akımda tekrar soluma erişkin için % 50 oranındadır. Küçük çocuk ve infantta inhalasyonla alımın daha az olması nedeniyle fazla gaz oranı artacak ve tekrar solunan fraksiyon azalacaktır. Bu taze gaz akımı infant dakika volümünün yarısına karşılık gelir. Örneğin 0,5 lt/dk akım, 5 kg’lık infantta minimal akım durumu oluşturmaz. DAA’nin erişkindeki avantajları = Pediatrik avantajlar (Çevre kirliliği, maliyet..) Buna rağmen 1 lt/dk’nın altında uygulama bildirilmemiş.

43. Çocuklarda DAA’nin çekinceleri: I. Halka sisteminin kullanılması konusu Geleneksel inanışlar; - Çocuklar için tekrar solumasız devreler. - Erişkin devrelerin pediatrik anestezideki ihtiyaçları karşılamayacağı. Yeni doğan ve infantta tekrar solumalı devreler küçük çaplı hortumlar ve küçük reservuarlı keseler (800-1000 mlt) rutine girmiştir.

44. Tekrar solumalı sistemlerin tekrar solumasız sistemlere üstünlüğü: • Ortam havasının anesteziklerle kirlenmemesi • Expirasyon volümü gibi ventilasyon parametrelerinin tam monitörizasyonu • ETCO2 monitörizasyonu • Daha az ısı ve nem kaybı • Kontrole solunumun mümkün olması • CO2 tekrar solunması olasılığının daha az olması • Daha ekonomik olması

45. II. Tüp etrafından kaçak Çocuk yaş grubunda düşük akımda dahi fazla gaz olması ve solunan fraksiyonun az olması nedeniyle kafsız tüpler sorun yaratmaz. Tüp seçiminde iç çap = yaş (yıl) / 4+4 Larengeal mask ile de düşük akım problem oluşturmadan uygulanabilir. (Doğru yerleştirilmiş ve kaçağı olmayan mask ile kontrole ventilasyon uygulanabilir.)

46. III. Düşük akım süresinde oksijen konsantrasyonu yeterliliğinin sorgulanması Meakin, Foldes’in taze gaz akımında kullanılan (VFO2= VO2+(VF-VO2)xFiO2) formülüne göre çocuklarda düşük akım için taze gaz miktarlarını gösteren tablolar hazırlamıştır. Akım ölçer ayarları her yaş grubunda üst limit ağırlığa göre 600-1000 mlt içinde FiO2 en az 0,33 olacak şekilde ayarlanmıştır. IV. DAA’nin çocuklardaki ekonomik boyutu Perkins ve Maekin Maplesan A devresini kullanarak 77 infant üzerinde izofluran ile DAA uygulamış ve % 58 ekonomi sağladıklarını bildirmişlerdir.

47. Çocukta DAA Uygulamasının Özellikleri • Pediatrik anestezide güvenlik için: • - Hassasiyet • - Kaçaklar • - Ayrıca inspiratuar havanın • nemi: 17-30 mg H2O/lt ve • ısısı: 28-32 oC • Aksidental hipoksi • Hiperkapni • Düşük ya da yüksek dozda volatil ajan uygulanması • Riskler • - Drager (Julian, Cato, Cicero Ern Physioflese) • - Siemens (Kion) • Bu cihazlarda kaçak olduğunda ekranda görünmekte ve kompnse edilmektedir. • Peters ve ark.: Hipoksi ve Hiperkapni oluşmadan Cicero ve Cato cihazlarında 2-6 kg’lık infantlarda 0,6 lt/dk ile DAA uygulanabileceğini belirtmişlerdir.

48. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ASA I/ Yaş:2-7/ 25 çocuk/ Süre: 1-4 Saat <== Operasyon Sevofluran ile % 8 indüksiyon Cisatracurium 0,2 mg/kg Oratrekel entübasyon Morfin 0,05 mg/kg İdame: % 50 O2/Hava Sevo: % 2 Morfin: 0,02 mg/kg/st TV: 8-10 mlt/kg SS: 14-22/dk Drager (Cicero Ern)

49. Cerrahi başlangıcına kadar 4 lt/dk (%50 O2/Hava) Cerrahi başlangıcından 5 dk sonra 2 lt/dk Cerrahi başlangıcından 10 dk sonra 1 lt/dk Ameliyatın bitimine 10 dk kalana kadar bu parametrelerle devam edildi. * Rutin hemodinami * Özafagus ısısı * Solunum monitarizasyonu * Sistemde olan kaçağın miktarı * Soda lime’in ısısı ve nemi (5 dk.da bir) Bulgular: 3 hastada yüzeysel anestezi ve ağrıya bağlı taşikardi ve arter basınç yüksekliği (morfin infüzyon hızı artırılarak düzeltilmiş) dışında kayda değer değişiklik yok.

50. ETCO2’de anlamlı değişiklik yok. FİO2 başta % 56  % 53 (1.saatte) FeO2 başta % 52  % 48 (1.saatte) Sevofluranın % 2 olan vaporizatör ayarı hiç değiştirilmemiştir. FiSevorane 19. dk.da % 1,8 ile dengeye ulaştı. FeSevo başta 1,8 iken 1. saatte 1,6 olmuştur. Arter kan gazından bakılan COHb düzeyi 12 hastada değerlendirilmiştir: Kontrol düzeyi 1,18 ± 0,5 mmol/lt 1. saatte 1,13 ± 0,9 mmol/lt 4. saatte 2,06 ± 0,6 mmol/lt