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心电图 诊断 心肌缺血

心电图 诊断 心肌缺血. 兰大一院心脏中心 吴增颖. 一 般 概 念. 冠状动脉性心脏病. 冠脉狭窄. 功能异常. 心肌血供减少. 临床：心绞痛. 心电图：缺血改变. 冠心病的诊断. 冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天 心电图 负荷试验 心肌显象 临床症状 冠状动脉造影及血管内超声 确诊的重要手段 已成为冠心病治疗方法选择的基础. 提供心肌缺血的间接证据. 提供导 致缺血 的结 构基础. 冠心病诊断. 冠脉造影及血管内超声技术出现前 心电图 负荷实验 心肌显像 临床表现.

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心电图 诊断 心肌缺血

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Presentation Transcript

  1. 心电图诊断 心肌缺血 兰大一院心脏中心 吴增颖

  2. 一 般 概 念 冠状动脉性心脏病 冠脉狭窄 功能异常 心肌血供减少 临床：心绞痛 心电图：缺血改变

  3. 冠心病的诊断 • 冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天 • 心电图 • 负荷试验 • 心肌显象 • 临床症状 • 冠状动脉造影及血管内超声 • 确诊的重要手段 • 已成为冠心病治疗方法选择的基础 提供心肌缺血的间接证据 提供导 致缺血 的结 构基础

  4. 冠心病诊断 • 冠脉造影及血管内超声技术出现前 • 心电图 • 负荷实验 • 心肌显像 • 临床表现 提供心肌缺血的间接证据

  5. 心脏前观

  6. 心脏后观

  7. 冠状动脉解剖-冠脉开口

  8. 一 般 概 念 冠状动脉供血特点：1、左室射血10％进入冠状动脉2、收缩期1／3 ，舒张期2／3

  9. 冠状动脉供血 冠状动脉充分灌注时， 占心输出量的5~10% 舒张期灌注占 2/3 收缩期灌注占 1/3 心肌单位组织供血量占全身第一位, 是骨骼肌供血的30~40倍。 骨骼肌 0.2ml/100g 大 脑 6.0ml/100g 心 肌 6~8ml/100g

  10. 冠状动脉供血 左室血供 冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁 冠状动脉后降支 左室后壁 右室血供 冠状动脉右室支 右室前壁 冠状动脉锐缘支 右室侧壁 冠状动脉后降支 右室后壁

  11. 冠状动脉供血 室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支 室间隔 乳头肌血供 冠状动脉前降支的对角支 前乳头肌 冠状动脉回旋支 前乳头肌 右冠状动脉

  12. 冠状动脉供血 窦房结血供 60%来自右冠状动脉的冠状支 40%来自左冠脉回旋支的左房前支 房室结血供 90%来自右冠状动脉 10%来自左冠状动脉

  13. 冠状动脉供血比例 左室 供血支 对应心电图 部位 50% 前降支 V1~V5前壁 30% 回旋支 I、aVF、V6侧壁 20% 右冠状动脉 II、III、aVF 下/后 心绞痛发作时，60%伴有心电图改变，而可为之定位

  14. 冠状动脉储备力 定义：降低冠状动脉阻力，增加冠状动脉血流的能力称 为冠状动脉储备力。 机制：依靠冠状动脉扩张而代偿。 正常值：5~6 计算公式：：最大血流量 静息血流量 缺血及症状：<2.6 可以出现症状

  15. 缺血心电图的经典实验 A、缺血（myocardial ischemia）方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断几分钟―松钳心电图：T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响

  16. 缺血心电图的经典实验 特点：损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响

  17. 缺血心电图的经典实验 B、损伤（Injury）方法：犬―分离冠状动脉―止血钳阻断20分钟后松钳心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线松钳后：ST段恢复，T波恢复

  18. 缺血心电图的经典实验 特点：1、复极影响扩大2、损伤严重，细胞水肿变形，仍为可逆性3、除极不受影响

  19. ST段抬高的三种形态 A、上凹型； B、直线型； C、上凸型

  20. 缺血心电图的经典实验 C、坏死（necrosis） infarction方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时～1小时后出现Q波，松钳心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆

  21. 缺血心电图的经典实验 特点： 1、除极改变：Q波2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）

  22. 心肌缺血的心电图基本表现

  23. 心 肌 梗 死 （1）早期（超急性期）：几小时，一般<48小时 心电图：以损伤为主，T波振幅升高，ST段抬高 （2）急性期：数小时～数日 心电图：T波倒置；ST段由抬高逐渐下降到基线；坏死性Q波

  24. 心 肌 梗 死 （3）近期：数周～3个月 心电图：T波由倒置逐渐恢复；ST段已在基线；坏死性Q波 （4）陈旧期：3个月以上 心电图：病理性Q波

  25. 心 肌 梗 死 心肌梗死的心电图定位 Q波：透壁性 非Q波：非透壁性

  26. ACS传统分型 • 急性冠状动脉综合征（ACS） • 不稳定性心绞痛（UAP） • 非Q波心肌梗死（NQMI） • Q波心肌梗死（QwMI）

  27. 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS） 持续ST段抬高 ST段不抬高 QwMI CK-MB正常 上限的2倍 CK-MB﹤正常 上限的2倍 NQMI UAP

  28. ACS病理生理 • 斑块破裂 • 不稳定斑块 • 血栓形成 • 血小板及凝血酶 • 血管收缩 • 内皮功能 • 血管活性物质

  29. 心 肌 梗 死 I II III aVR aVL aVF V3 V5 V1 V6 V2 V4

  30. V1 V2 前壁心梗 V3 V4

  31. 后壁心梗

  32. 前间壁心梗

  33. 心房梗死 • 如ECG导联出现P波增大，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 1 、V 2 导联P-R段压低>0.5mV，V 5 、V 6 导联P-R段抬高>0.5mV伴有房性心律失常，如房扑、房颤或房内传导阻滞及交界心律，均应高度提示为心房梗死。

  34. 以合并束支传导阻滞为表现类型的AMI的ECG 当左束支传导阻滞（LBBB）患者遇下述ECG变化，亦应高度提示AMI : • （1）V 4 ～V 6 导联出现q波，不论其q波如何窄小。 • （2）V 5 、V 6 导联S波。 • （3）V 5 、V 6 导联QRS波群振幅显著减小。 • （4）V 1 ～V 4 或V 2 ～V 6 导联呈QS形。 • （ 5）V 1 ～V 5 导联由QS型转为rS型，或原有rS型者r波增高。 • （6）胸壁导联QRS波振幅较肢体导联QRS振幅小。 • （7）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现q波并呈qrS或QS型。 AMI合并LBBB预后不佳，7天和24天病死率分别为18.5%、22.2%，出院后8年生存率仅为20%。

  35. 右室梗死（RVI） • 早期表现为右胸导联ST段抬高≥0.05mV或右胸导联普遍ST段抬高≥0.05mV及ST段抬高时T波直立，ST回到基线时，T波倒置。当V 1 ～V 2 呈高T，V 5 ～V 6 T平坦时，V 2 ～V 6 T>0.5mV时，为正后壁心肌梗死（DPAMI）。

  36. 鉴 别 诊 断 • 早期复极综合征 • 心包炎 • 预激综合征 • 心肌病 • 脑血管意外

  37. 脑血管意外

  38. 脑血管意外

  39. CVA型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别 CVA型 AMI T波倒置导联 分布广泛 局 限于数个相关导联 T波形态 宽大畸形，双肢不对称 多呈冠状T QT间期 明显延长 轻度延长 U波 明 显 一般不明显 病理性Q波和ST段 罕 见 常见 抬高 血清 CK-MB 罕有升高 几乎均升高

  40. 心电图诊断心肌缺血的评价 • 敏感性高 • 特异性强

  41. 小 结 • 心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查 • 心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血

  42. 谢谢！

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