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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques

Adaptation thérapeutique avant une intervention pour une chirurgie non cardiaque chez le patient atteint de cardiopathie connue et traitée. 1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques 5) Anti-arythmiques 6) Dérivés nitrés.

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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques

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Presentation Transcript

  1. Adaptation thérapeutique avant une intervention pour une chirurgie non cardiaquechez le patient atteint de cardiopathie connue et traitée 1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques 5) Anti-arythmiques 6) Dérivés nitrés Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouse rouge@icr.fnclcc.fr

  2. interactions agents anesthésie ? effet rebond ? effet bénéfique ? Analyse individuelle balance risque/bénéfice poursuite  interruption 

  3. rénine angiotensinogène angiotensine I bradykinine angiotensine II I.E.C ECA MB inactif A.R.A pharmacologie Systéme Rénine Angiotensine

  4. Inhibiteurs Enzyme de Conversion • Captopril • groupement THIOL (neutropénie, dysgueusie, protéinurie) • t(1/2) courte < 6H • Enalapril • SANS groupement THIOL • t(1/2) longue : 1 prise / 24H • INDICATIONS • - HTA • - insuffisance cardiaque congestive • - post infarctus myocarde élimination rénale

  5. Antagonistes Récepteurs Angiotensine II • A.R.A non associés • losartan : COZAAR • valsartan : NISIS, TAREG • irbesartan : APROVEL • A.R.A. + hydrochlorothiazide • losartan : HYZAAR • valsartan : COTAREG • irbesartan : COAPROVEL 1 prise / 24 H une indication : HTA essentielle

  6. Régulation PSA AgII  volémie PA

  7. volémie AgII IEC (A.R.A.) PA  réponse vasoconstrictive NORADRENALINE

  8. volémie AgII IEC (A.R.A.) PA Anesthésie Anesthésie + IEC (ou A.R.A.) PA Volo-Dépendante

  9. Anesthésie et médicaments S.R.A. 1) interruption = absence d ’effet rebond 2) poursuite   effets / retour veineux AG et anesthésie rachidienne 3) tolérance fonction cardiopathie sous-jacente fonction diastolique  fonction systolique (couplage ventriculo-artériel) interruption du  / données pharmacocinétiques

  10. A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999. • patients hypertendus - chirurgie vasculaire • 2 groupes • n = 12 <-> A.R.A • n = 45 <-> -, CEB • traitement pris avec PM • expansion volémique avant induction • RL : 10 ml / kg sur 10 min • induction anesthésie • sufentanil : 0.5 mcg / kg IVD • propofol : 1.5 mg / kg IVD

  11. A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999. • endpoint =hypotension artérielle • définition • SAP < 90 mm Hg •  SAP > 30 % / PSA pré-opératoire • traitement • éphédrine (3 mg) si HR < 75 / min • phényléphrine (50 mcg) si HR > 75/min • hypotension « réfractaire » • si non corrigée par 6 bolus

  12. A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999. • hypotension artérielle fréquente +++ • groupe A.R.A. • 12 / 12 (100%) • éphedrine = 21  3 mg • 4 hypotensions dites « réfractaires »  terlipressine • groupe BB / CBE • 27 / 45 (60%) • éphedrine = 10 6 mg • 0 hypotension dite « réfractaire »

  13. A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999. absence de « titration »

  14. A.R.A. & anesthésie 1) interruption 24H minimum +++ mieux si 48 heures 2) relais par une autre classe - inhibiteur calcique • urapidyl 3) « titration » agents de l ’anesthésie

  15. 1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques

  16. Inhibiteurs calciques •  post charge VG  contrainte pariétale systolique VG  effets bénéfiques sur hémodynamique coronaire • pas d’effet / précharge VG • effets inotrope & chronotrope négatifs → vérapamil & diltazem → effets additifs agents anesthésie  poursuite jusqu’au matin de l’intervention

  17. Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003 • 11 études – n = 1007 patients • Critères d’évaluation - décès - ischémie myocardique & IDM - IVG - tachycardie SV

  18. Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003 • Effets prise CCB → RR – IC [95%] - ischémie myocardique → RR = 0,49 – IC [0,30 – 0, 80] p= 0,04 • tachycardie SV → RR = 0,52 – IC [0,37-0,72 ] - p< 0,0001 • composite « décès+IDM+IVG » → RR = 0,39 – IC [0,17-0,89 ] - p< 0,02

  19. 1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques

  20. Diurétiques • Interruption la veille ou le matin de l’intervention →  volume sanguin central • Effets adverses hydro – électrolytiques → hypokaliémie & alcalose métabolique → hypomagnésémie +++

  21. 1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques

  22. Digitaliques • Indication → contrôle fréquence ventriculaire AC/FA • Ne pas interrompre en période péri-opératoire • Bonnes pratiques cliniques dosage pré opératoire  index thérapeutique faible  toxicité majorée par hypoK+ & hypoMg++ CI formelle de l’injection IV Ca++

  23. 1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques 5) Anti-arythmiques

  24. Anti – arythmiques • Maintien période péri opératoire • Effets électrophysiologiques propres des agents de l’anesthésie sont négligeables en pratique à l’exception de la bupivacaïne (classe I) • Agents classe Ia ( quinidiniques) et Ic (flecaïne, propafénone) →  durée d’action des curares non dépolarisants  titration & Monitorage curarisation

  25. 1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques 5) Anti-arythmiques 6) Dérivés nitrés

  26. Dérivés nitrés • Interruption en période péri opératoire en chirurgie générale • Leur maintien et/ou leur introduction en période pré opératoire   significative de décès d’origine cardiaque Sear JW et al. Br J Anesth, 2001

  27. Dérivés nitrés    capacitance veineuse • Effet synergique avec anesthésie   retour veineux  VES  DC  fréquence cardiaque

  28. Dérivés nitrés  vol coronaire

  29. Dérivés nitrés  vol coronaire

  30. Conclusion • titration posologie des agents de l’anesthésie permet de contrôler les interactions potentielles  intérêt +++  URGENCE 2) tendance « lourde »  poursuite d’un traitement correctement indiqué 3) STOP dérivés nitrés

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