Слушатель ординатуры 1 года обучения старший лейтенант м/с Калинин А.Г.

1. Слушатель ординатуры 1 года обучения старший лейтенант м/с Калинин А.Г. Военно-медицинская академияКлиника военно-полевой хирургии КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ DAMAGE CONTROL ANESTHESIA У ПОСТРАДАВШЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ

2. Damage Control Anesthesia – тактика, направленная на ограничение продолжительности хирургических манипуляций, которые могут увеличить кровопотерю и потенциировать гипотермию, коагулопатию и ацидоз. Вместо этого выполняются только неотложные хирургические манипуляции для обеспечения гемостаза, а остальные, такие как ушивание разрыва мочевого пузыря и окончательное закрытие брюшной полости откладываются до стабилизации состояния пациента Richard D. Dutton Damage Control Anesthesia, 2005

3. Основные направления тактикиDamage Control Anesthesia Обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная терапия - интубация трахеи - подбор оптимального режима и уровня респираторной поддержки Контроль кровотечения - управляемая намеренная гипотензия - поддержание оптимального газового и кислотно-основного состава крови Поддержание гомеостаза - нормотермия - восстановление и поддержание перфузии органов и тканей Richard D. Dutton Damage Control Anesthesia, 2005

4. Пострадавшая (сбита легковым автомобилем), 53 лет, поступила в клинику военно-полевой хирургии : При поступлении: • Сознание угнетено до уровня сопора (по шкале Глазго 7 баллов) • Артериальное давление 60 и 30 мм рт. ст., пульс 88 в мин. • Дыхание самостоятельное, правильное, ЧДД 32 в минуту. • Температура тела 35,8 Показатели клинического анализа крови: • Удельный вес крови 1046 • Гематокрит 25% • Эритроциты 3,0 • Гемоглобин 86 г/л

5. Со слов врача «Скорой помощи» : • На месте происшествия: • Сознание ясное-оглушение • Пульс 110-120 в минуту • Артериальное давление не определяется Терапия во время транспортировки: • Раствор «Дисоль» 800 мл • Трамадол 4,0 • Седуксен 4,0 • Преднизолон 180 мг • Иммобилизация правой нижней конечности Больная через 25 минут после травмы доставлена в клинику Военно-полевой хирургии

6. На основании объективного обследования, рентгенологических, ультразвуковых и лабораторных методов исследования сформулирован окончательный диагноз: • Тяжелая сочетанная травма головы, живота, таза, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины, ушиб надпочечников. Открытая травма таза с вертикальной нестабильностью. Переломы лонных, седалищных костей, разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленения, двусторонние трансфораминальные переломы крестца. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Множественная закрытая травма конечностей. Закрытые оскольчатые переломы обеих костей правой голени в средней трети. Обширная отслойка кожи правого бедра, правого коленного сустава. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние. Тяжесть состояния: • по ВПХ-СП 39 баллов (крайне тяжелое) • по ВПХ-П 13,15 баллов (тяжесть травмы - крайне тяжелая) • Ориентировочная величина кровопотери – более 3 литров (>60 % ОЦК).

7. ВЫПОЛНЕННЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА • остановка продолжающегося внутритазового кровотечения, наложение рамки Ганца на таз; • лапароцентез; • фиксация переломов костей таза в аппарате КСТ; • ушивание ран левой паховой области; • фиксация перелома правой большеберцовой кости в аппарате КСТ; • ревизия, дренирование обширной отслойки правого бедра;

9. Инфузионная терапия во время анестезии • Свежезамороженная плазма 1690 мл (5 доз) • Эритроцитарная масса 1380 мл (5 доз) • Кристаллоиды 3900 мл • Тетраспан 1000 мл • Глюкоза 800 мл • Реополиглюкин 400 мл • Стерофундин 1000 мл ОБЩИЙ ОБЪЕМ ИНФУЗИИ СОСТАВИЛ 10170 МЛ ДИУРЕЗ ЗА ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ СОСТАВИЛ 800 МЛ

10. В ОРИТ продолжена интенсивная терапия по следующим направлениям: • Кардиотропная терапия • Респираторная поддержка • Инфузионно-трансфузионная терапия • Коррекция кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса • Антибактериальная терапия • Антиферментная терапия • Антикоагулянтная терапия • Профилактика развития синдрома жировой эмболии • Противоязвенная терапия • Обезболивающая терапия • Симптоматическое лечение

11. Содержание инфузионно-трансфузионной терапии в ОРИТ в сутки поступления • NaCl 0,9%-500,0+CaCl2 10%-10,0 – 1000,0 мл • NaCl 0,9%-500,0+KCl 5%-50,0 – 2200,0 мл • Гемохес – 1000,0 мл • Стерофундин – 2500,0 мл • NaCl 0,9%-500,0+преднизолон 1 г – 500,0 мл • Гидрокарбонат Na – 400,0 мл • СЗП – 1200,0 мл • NaCl 0,9%-500,0 СУММАРНЫЙ ОБЪЕМ ИТТ С УЧЕТОМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ СОСТАВИЛ 19670 МЛ. ДИУРЕЗ СУММАРНО СОСТАВИЛ 11800 МЛ

12. Динамика лабораторных показателей

13. Биохимические показатели крови в ОРИТ

14. Динамика кислотно-основного и газового состава крови в ОРИТ (артерия)

16. В ОРИТ продолжена интенсивная терапия по следующим направлениям: • Респираторная поддержка • Инфузионно-трансфузионная терапия • Антибактериальная терапия • Антиферментная терапия • Антикоагулянтная терапия • Профилактика развития синдрома жировой эмболии • Иммуноориентированная терапия • Противоязвенная терапия • Обезболивающая терапия • Смешанное раннее энтеральное и парентеральное питание • Симптоматическое лечение

17. Динамика респираторной поддержки

18. Динамика показателейклинического анализа крови

19. Динамика кислотно-основногои газового состава крови в ОРИТ

20. Динамика биохимических показателейв ОРИТ

21. Исход • В последующем пострадавшая на 16 сутки переведена в общее отделение, где лечится в настоящий момент. За время нахождения в ОРИТ пострадавшей трансфузировано 18 доз эритроцитарной массы, 11 доз плазмы, 2 дозы тромбоцитарного концентрата и 14 доз альбумина, что однако не привело к развитию синдрома массивной гемотрансфузии. • Из осложнений за время нахождения в ОРИТ отмечались постгипоксическая энцефалопатия, местная воспалительная реакция в зоне кожного лоскута и трахеобронхит