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老年性抑郁症的诊治思路

老年性抑郁症的诊治思路. 于恩彦 浙江省人民医院 yuenyan@aliyun.com 2004 年 6 月 14 日 绍兴市第七人民医院. 中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会委员 中国老年心理专业委员会委员 中国精神残疾康复专业委员会委员 中国老年痴呆及相关疾病专业委员会常委 中华精神科学会老年精神病学组委员 浙江省医学会精神科分会副主任委员 国际老年精神病协会（ IPA ）会员. 主要内容. 老年性抑郁症 流行病学. 老年性抑郁症的概念.

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老年性抑郁症的诊治思路

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  1. 老年性抑郁症的诊治思路 于恩彦 浙江省人民医院 yuenyan@aliyun.com 2004年6月14日 绍兴市第七人民医院 • 中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会委员 • 中国老年心理专业委员会委员 • 中国精神残疾康复专业委员会委员 • 中国老年痴呆及相关疾病专业委员会常委 • 中华精神科学会老年精神病学组委员 • 浙江省医学会精神科分会副主任委员 • 国际老年精神病协会（IPA）会员

  2. 主要内容

  3. 老年性抑郁症 流行病学

  4. 老年性抑郁症的概念 • 《老年精神病学》北京大学医学出版社, 2008年1月第一版 • 定义 首次发病于老年，以持久抑郁心境为主要临床相的一种精神障碍

  5. 老年期抑郁症的概念 •　老年期初次发病•　青少年发病延续而来

  6. 老年性抑郁症发病率随年龄增长而增加 北京社区1403名社区老年人2年的随访研究结果 闫芳等．老年期痴呆和老年抑郁症的流行病学调查，中华医学杂志，2002

  7. 老年性抑郁症 的发病机制

  8. 1、  心理社会因素 • 情感脆弱 • 离退休后难以适应新的生活和处境 • 孤独、寂寞，度日如年 • 慢性躯体疾病的苦楚

  9. 2、大脑解剖结构病理改变 • 与情感有关的大脑区域有杏仁核、下丘脑、中脑边缘多巴胺通路，额叶、颞叶的眶部和背外侧部。 • 影像学检查发现：脑室附近白质信号改变，脑实质密度改变，额叶白质病变。 • 脑皮质萎缩，额、颞叶萎缩。颞叶白质纤维束结构完整性受损，壳核体积减小

  10. “纹状体-苍白球-丘脑-皮层”通路受 损，与情绪控制有关的神经递质-去甲肾上腺素和五羟色胺功能失调从而导致抑郁症 • 前额叶-纹状体环路功能失调，导致5-HT和NE功能失调 • 前额叶皮质胶质细胞数量和密度减少 • 颞叶和海马萎缩， Yuan Y et a1, White matter integrity of the whole brain is disrupted in first-episode remitted geriatric depression Neuroreport，2007

  11. 3、神经内分泌改变 • 老年期下丘脑神经内分泌系统功能发生紊乱。 • 在神经递质释放激素、垂体的促激素功能、相应的靶器官分泌的激素等方面，均可能出现变化。

  12. 4、电生理改变 • 觉醒EEG检查证明α频率比对照组降低 • 正常老年人觉醒EEG快活动减少或慢活动增加 • REM潜伏期缩短 • NREM第三、四期δ波减少等 • BAEP潜伏期延长

  13. 5、生化代谢异常 • 扣带回5-羟色胺（5-HT）和脑脊液中5-羟吲哚醋酸（5-HIAA）降低 • 皮质5-羟色胺（5-HT）含量显著下降 • 海马回去甲肾上腺素（NE）水平下降 • 黑质纹状体多巴胺(DA)含量降低 • 脑脊液中单胺氧化酶(MAO)活性增高 • cAMP系统功能减退

  14. 30年来，解释抑郁症生物学基础的前沿理论是单胺假说，它认为抑郁症的发生是由于一种或多种单胺类神经递质（多巴胺、去甲基肾上腺素、5-羟色胺）的缺乏所致。

  15. 6、遗传病理学 • 有研究认为载脂蛋白E(ApoEε4)基因是晚发性抑郁症的危险因子 • 遗传因素在发病中的作用随年龄增大而减少 沈渔邨，精神病学，北京，人民卫生出版社，第五版，2011

  16. 老年性抑郁症 诊断思路要点

  17. 抑郁障碍的病程 6-12weeks ≥9months 4-9months Madhukar H. Trivedi, DRUG DEVELOPMENT RESEARCH 65:335–343(2005) Kupfer DJ. J Clin Psychiatry 1991;52(suppl 5):28-34

  18. 老年性抑郁症的临床症状特点 卜力，老年抑郁症的临床特点，首都医科大学学报，2006

  19. 老年性抑郁症的临床症状特点 • 抑郁谱不同于一般抑郁症 • 认知功能损害突出 • 迟滞比例较高，执行功能差 卜力，老年抑郁症的临床特点，首都医科大学学报，2006

  20. 老年性抑郁症状可能是痴呆的预兆 • 一项有4192名社区居住老人3年随访的大样本研究 • 参与者在随访基线时无认知功能障碍 • 利用线性回归分析提示基线时的抑郁症状可以预示随后的 • 认知功能障碍的发生 Natalie SE et al，The influence of depression on cognitive decline in community-dwelling elderly persons, Am J Gefiatr Psychiatry，2005

  21. 老年性抑郁症的认知损害特点 • 主要表现：情景记忆损害、执行功能下降、精神运动迟缓、注意力缺陷 • 继发于情绪改变 • 病程呈急性发作，暂时性，波动性 • 抗抑郁药可改善、逆转 • 检查时不合作，心理测验时不愿回答问题或为此抱怨，感到焦虑 张娜等，首次发作晚发抑郁障碍患者认知功能特征，中华老年心脑血管病杂志，2010

  22. 老年性抑郁症伴随躯体症状特点 • 伴随躯体症状多 • 可能为患者就诊的主要原因 卜力，老年抑郁症的临床特点，首都医科大学学报，2006

  23. 与年轻患者比较老年性抑郁症的临床特点 • 家族史阳性者少见 • 神经科病变及躯体疾病所占比重大 • 认知损害多 • 主诉躯体不适多 • 疑病观念强烈体重变化、早醒、性欲减退精力缺乏等因年龄因素变得不突出

  24. 与年轻患者比较老年性抑郁症的临床特点 • 部分老年抑郁患者以易激惹、攻击、敌意为主要表现 • 失眠食欲减退明显 • 情绪脆弱波动性大 • 忧伤的情绪往往不能被很好的表达

  25. 老年性抑郁症的诊断问题 1 2 诊断系统 抑郁谱 老年性抑郁症在分类学上不是一个独立的疾病单元，诊断应符合一般抑郁症的诊断标准 年龄层次特殊性，社会心理、药物、治疗等方面的特殊性，抑郁谱不同于一般抑郁症，症状多样化、不典型、伴随症状较多 于恩彦，实用老年精神医学，杭州，浙江大学出版社，2013

  26. 老年性抑郁症的诊断问题 3 4 误诊率 误诊原因 3. 在老人看护机构中，有20%的老年性抑郁患者被误诊为痴呆 4. ① 复杂标化的临床症状询问超出患者认知能力， 老年人不易识别自己的症状或因记忆力减退 导致应答偏倚； ② 认知损害、迟滞等导致患者退缩、缄默 于恩彦，实用老年精神医学，杭州，浙江大学出版社，2013

  27. 老年性抑郁症 的治疗策略

  28. 治疗的方法和思路 • 治疗方法：药物治疗、心理治疗、物理治疗（电痉挛治疗等） • 治疗的思路：药物治疗、心理治疗、物理治疗和躯体疾病相结合的综合措施

  29. 老年性抑郁症的治疗 药物治疗 于欣，老年精神医学新进展，北京，人民军医出版社，2011 于恩彦，实用老年精神医学，杭州，浙江大学出版社，2013 • 药代动力学特点：老年人药物清除率下降，“来得慢， 去得也慢” • 药物选择原则：减少使用易蓄积或易引起中毒的药物 注意抗抑郁剂与其他药物的相互作用 注意药物与基础躯体疾病的相互做用 认知功能的损害 老年人心理社会因素复杂

  30. 抗抑郁药物（Antidepressant） • 用药原则: • 1)选择安全、有效可长期服用的药物。 • 2)老年人剂量要低，增量要慢。 • 3)单项用药，除治疗失眠，不合并其他药物 • 优先选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）

  31. 老年性抑郁症的治疗 药物选用

  32. 老年性抑郁症的治疗 药物选用

  33. 中国抑郁防治指南建议 中国抑郁防治指南建议： • 需要有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁 • 抑郁障碍的治疗可选用不良反应少，安全性高的 • SSRIs或SNRIs药物 • 如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大 SSRIs: 选择性5-HT再摄取抑制剂 SNRIs: 选择性5-HT及NE再摄取抑制剂 5-HT:5羟色胺 NE:去甲肾上腺素 江开达. 中国抑郁防治指南. 北京, 北京大学医学出版社. 2007,62

  34. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIｓ） • 氟西汀（百忧解）10~60mg/d • 帕罗西汀（赛乐特）20~40mg/d • 舍曲林（sertraline左洛复）50~100mg/d • 氟伏沙明（fluvoxamine兰释）50~150mg/d等 • 起效较慢，一般在10-14天，不可过早换药 • 常见不良反应：恶心、厌食、腹泻、头痛和失眠等

  35. 其他治疗 • 心理治疗 • 可使患者及家属正确认识疾病，提高治疗依从性，改善不恰当的思维及行为方式，提高总体疗效 • 认知-行为治疗(CBT)，人际心理治疗(IPT)、社会支持、心理教育、电话疾病处理、合理的营养和膳食、体育锻炼、户外阳光照射等。

  36. 其他治疗 • 电痉挛治疗(ECT) • 疗效确定、见效快 • 老年人禁忌症较多：近期心肌梗死、脑肿瘤、动脉瘤、心衰等 • 光照疗法：适用于季节性忧郁特点的老年抑郁症，同时可改善失眠

  37. 注意事项 （1）老年人伴发的躯体疾病 • 缺血性心脏病避免使用TCAs • 糖尿病、青光眼患者避免使用TCAs • 肝脏疾病避免使用长半衰期的SSRI药物 • 同时服用多种药物的患者使用舍曲林 • 患者不能很好选择自己的饮食同时又服用多种处方或非处方药，不建议使用MAOIs

  38. 注意事项 （2）选择药物时还应考虑的因素： • 既往治疗史及家族史 • 患者对特定不良反应的耐受程度 • 费用 • 治疗依从性

  39. 老年性抑郁症 的转归和预后

  40. 社会剥夺 能力下降 认知减退 生活质量差 孤独寂寞 自杀死亡 老年性抑郁症的后果 Palsson-S et al, The epidemiology of affective disorders in the elderly: Areview 1997

  41. 预后指标评价 • 早期改善者（early improver）：治疗2周内HAMD-17减分率≥20% • 治疗有效者(treatment responders)：HAM-D-17减分率 ≥50% • 获得持续有效者(stable responders)：在治疗第4周时HAM-D-17减分率≥50%且在随后的评价中保持这一结果 • 临床治愈者(symptom remitters)：患者的HAM-D-17< 7 • 获得持续临床治愈者(stable remitters)：患者在第4周时HAM-D-17< 7且在随后的评价中保持这一结果

  42. 老年性抑郁症的转归和预后 • Post（1972）对92例随访3年 • 结果：26％完全缓解 • 37％反复发作1 • 2％持续发病或慢性 • Cole（1990）对10个有关研究分析，共计1000例人。 • 结果：20％完全恢复 • 50-60％处于好转或好转伴复发状态 • 25％以上呈持续发病状态

  43. 老年性抑郁症的转归和预后 国内高之旭对71例患者随访6.5年的研究结果 36.6% 恢复 23.9% 复发 5.7% 痴呆 33.8% 死亡 高之旭等，71例老年抑郁症转归的随访，中国神经精神疾病杂志，1998

  44. 如果患者焦虑症状减轻，而精力减退、动力缺乏以及疲劳感等症状仍存在，患者依然不能恢复正常的职业和社会功能如果患者焦虑症状减轻，而精力减退、动力缺乏以及疲劳感等症状仍存在，患者依然不能恢复正常的职业和社会功能

  45. 预 防 • 预防复发最有力的措施是抗抑郁药物继续治疗和维持治疗 • 急性期治疗6-8周，症状缓解后需巩固治疗4-9个月，然后维持治疗1-2年 。若出现复发则需服药2年以上，再次复发应终生服药

  46. 总结 • 老年性抑郁症的发病率随年龄增长而 • 增高，共病概率高 • 老年抑郁的症状特点不同于其他抑郁 • 症，容易误诊和漏诊 • 老年抑郁的治疗难度大，预后欠佳

  47. Thanks！ NOT FOR PROMOTIONAL USE

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