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肝 炎

肝 炎. 河南中医学院第一附属医院 内科 杜正光. 病毒性肝炎在我国危害极大. 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高. 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 - -10%. 乙型肝炎患者近3千万. 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌. ？. ？. 转氨酶升高 ＝ 患肝炎 ＝ 需要隔离. 肝炎其病因复杂多样：. 病毒性肝炎 酒精性肝病 脂肪肝；临床十分常见。 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等。 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等。 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等。

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Presentation Transcript

  1. 肝 炎 河南中医学院第一附属医院 内科 杜正光

  2. 病毒性肝炎在我国危害极大 病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 - -10% 乙型肝炎患者近3千万 每年近 30万 人死于肝炎或肝癌

  3. ？ ？ 转氨酶升高 ＝ 患肝炎 ＝ 需要隔离

  4. 肝炎其病因复杂多样： • 病毒性肝炎 • 酒精性肝病 • 脂肪肝；临床十分常见。 • 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等。 • 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等。 • 自身免疫性肝炎 • 遗传代谢性疾病 • 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等。 • 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等。

  5. 概念 是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。 主要通过粪-口、血液或体液而传播。 甲型和戊型主要表现为急性肝炎。 乙、丙、丁型主要表现为慢性肝炎并 可发展为肝硬化和肝细胞癌。

  6. 病 原 学 分 型 甲型肝炎病毒（HAV） RNA 乙型肝炎病毒（HBV） DNA 丙型肝炎病毒（HCV） RNA 丁型肝炎病毒（HDV） RNA 戊型肝炎病毒（HEV） RNA HGV TTV SEN-V

  7. 五 型 病 毒 性 肝 炎 比 较 表

  8. 五 型 病 毒 性 肝 炎 比较表

  9. 病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性无黄疸型 急性黄疸型 急性肝炎 轻度 中度 重度 慢性肝炎 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 重型肝炎 分早、中、晚期 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化

  10. 甲 型 肝 炎 1. 1973 Feistone首先用免疫电 镜技术从甲肝病人粪便中找到。 2. 归属:小核糖核酸病毒 (picornavirus)RNA病毒 。 3. 形态与大小；

  11. 4.基因结构： • 单股正链RNA，75000个核苷酸，5`末端非编码区、编码区和3`末端非编码区，5`末端非编码区的核苷酸序列较保守，不同HAV毒株具有相同的序列，因此可用此区的核苷酸序列作探针，进行核酸杂交，或用RT-PCR扩增，以检测标本中的HAV。 根据HAV基因序列，HAV可氛为7个基因型，人类HAV分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅶ型，多数为Ⅰ型和Ⅲ型。猴HAV分为HAVⅣ、Ⅴ、Ⅵ型。 • 迄今为止，从世界各地分离HAV均属一个血清型。

  12. 5. 甲型肝炎感染后抗体的消长过程；6. 抵抗力；7. 细胞培养与动物模型： 1979年Provost首先将已适应于狨猴体传代的HAV在狨猴原代细胞上培养成功。后可直接在恒河猴胚肾细胞、非洲绿猴肾细胞及人胚肺二倍体等多种细胞上传代。

  13. HBV属 嗜 肝 DNA 病 毒 土拨鼠肝炎病毒 （WHV） 地松鼠肝炎病毒 (GSHV) 鸭乙型肝炎病毒 （DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒 （HHBV）

  14. HBV形态结构 大球形颗粒（Dane颗粒） 小球形颗粒 管形颗粒

  15. Dane颗粒（完整的病毒）形态 HBsAg （外膜蛋白） HBcAg （核衣壳蛋白） HBV DNA DNAP

  16. 乙 型 肝 炎 病 毒 小球形颗粒：直径22 nm 数量最多 管形颗粒：22×40--400 nm 两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg， 无感染性。 “空心汤圆”

  17. 慢 性 丙 型 肝 炎 丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型 原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。 HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属。

  18. 丙 型 肝 炎 病 毒 • 1、 HCV是与黄病毒科的黄病毒属极为相似的RNA病毒，新的病毒分类以将其定为黄病毒科的丙型肝炎病毒组。HCV为含脂质外壳的球形颗粒，具有囊膜和棘状突起，直径30-62nm，对氯仿敏感，由于大多数患者血清中HCV滴度不高，只能从感染的猩猩血浆中或肝组织中分离病毒，给深入研究HCV的特性造成一定困难。HCV的体外培养一直进展缓慢，一方面缺乏敏感的传代细胞，另一方面可能由于血清中病毒含量极低。

  19. 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。 病毒直径36--62 nm，球形，与黄病毒相似。 HCV基因组结构 HCV RNA全长约10 kb C区 核心蛋白“C” （高度保守） 含三个编码区 M区 基质蛋白“M” E区 （易变） 外膜蛋白“M”

  20. 丁型肝炎病毒 戊型肝炎病毒 • 动物模型和细胞培养：猴和黑猩猩（食蟹、恒河、非洲绿、罗、短尾、绢毛、须绒）；细胞不能大量培养。

  21. 乙 型 肝 炎 1.传 染 原： 急性、慢性乙肝患者及HBV感染者 ; HBsAg、 HBeAg( + ), HBV-DNA( + ), DNAP( + ) 及 抗-HBc - IgM( + ) 者传染性强; HBeAg( - ) 传染性弱。

  22. 2.传 播 途 径： 最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物。 性传播：不少见。 水平传播 密切接触：有可能。 饮食传播：可能性较小。

  23. 经 皮 传 播： 50%为显性，输血及血制品、纹身、刺耳环孔、针灸、共用针头意外刺伤(司机、运动员、医生护士、化验原等)， 其余50%可能是隐性皮肤传播，(微小皮肤或黏膜伤口传播，如牙齿周围损伤)。 性 接 触： 配偶更易感染HBV，妓女和同性恋男性感染率高。

  24. 主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触。 垂直传播 经胎盘及生殖细胞传播：有可能。 输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格。 医源性传播 垂直传播是我国HBV感染的主要模式

  25. 母 婴 传 播： • 我国孕妇HBsAg(+)占11-12.5%(ELISA)其中HBeAg(+)(双阳性者)传给婴儿为90-100% 。 • 估计人群中至少40%的HBsAg(+)者是由母婴传播而来的。

  26. 静止性肝硬化 痊愈 痊愈 肝癌 慢性携带 肝硬化 死亡 潜伏期：2-6个月 急性感染 慢性乙型肝炎 肝硬化 死亡

  27. ●婴幼儿期感染：近90%转为慢性。 ●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性。 “三部曲” 慢性乙肝 肝硬化 肝 癌 10% 10%

  28. 丙 型 肝 炎 1.传 染 原： HCV RNA(+)者有传染性，由于HCV在血中浓度低，HCV RNA(-)者不能排出有传染性。

  29. 2.传播途径：⑴ 经血和血制品：输血后抗-HCV(+)占85%左右(60-80%)；⑵ 性接触传播：只占很小比例,多数HCV(+)的配偶传播几率为零，男同性恋的传播几率为4-7%。⑶ 日常生活接触：HCV(+)的家庭成员受染几率很小，但比普通人群的高。⑷ 垂直传播：可能性很小；⑸ 散发发病：社区获得性病例感染的机理尚不清楚。

  30. 3.丙型肝炎 • 丙型肝炎流行中的危险因素中以医源性传播明显，母婴传播不明显。 HCV基因型：>10个， 我国主要为Ⅱ型。 目前尚无法检测HCV的抗原成份。 抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志。

  31. 与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主。 潜伏期：2-26周，平均8周。 ① 隐性感染者及慢性无症状HCV携带多见。 特 点 ② 急性丙肝较少见。 ③ 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。

  32. HCV感染慢性化率为40%-50%，有报道高达87.5%。 HCV感染极易转为慢性 30%-50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化。 HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝。

  33. 4.丁型肝炎 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导。 易加重病情 HBV感染者混合或 重叠感染HDV后 易慢性化 易演变为肝硬化 易发展为肝癌

  34. 5.戊型肝炎 • 抗-HEV流行率分布不均，有随年龄增长而升高的趋势。1-14岁和30-59岁年龄段递增趋势不明显，而15-29岁间流行率随年龄增长而明显升高。性别间无明显差异别。

  35. 发 病 机 理Pathogenesis

  36. ㈠甲型肝炎( H A ) • 1 .HAV从粪便排出后肝细胞损伤才开始出现，提示 HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损 伤。 2 .激活的T细胞分泌的γ干扰素促进HLA-Ⅰ类抗原 在肝细胞上的表达再由CD8+T细胞杀伤被HAV感染的靶细胞。 3.  实验动物感染HAV中发现HAV与抗-HAV同时存在，提示免疫复合物可能参与发病机制

  37. ㈡乙型肝炎(HB) • 乙肝的组织损伤主要由机体免疫应答所致，亦可能有HBV引起组织的损伤。

  38. 。 • 1.  急性自限性HBV感染： • 肝细胞膜上有HBcAg和HLA-Ⅰ类抗原双重表达→被CD8+T细胞双重识别作用导致肝细胞溶解。 • CD4+T细胞通过表面的HLA-Ⅱ类复体与B细胞上表达的HBsAg,HBcAg及HLA-Ⅱ类Ag相结合而被激活后， 促进B细胞释放抗-HBs以清除HBV。

  39. 2.  慢性HB: 机理尚不明 ,以下推测： (1)  免疫耐受：HBeAg是可溶性抗原，大量产生可导致免疫耐受。 (2) 细胞因子的作用: TNF、IL-1, IL-6水平均上升，可能与T细胞与抗原之间相互作用有关。也可能是机体清除病毒手段之一。

  40. ㈢ 丙型肝炎 ( H C ) • HCV变异力很强，感染HCV后新的免疫株不断出现以逃避宿主的免疫清除，故ALT波浪式升降，最后转慢性。

  41. 病 理 解 剖 Pathology • 基本病理： 1. 变性： 2. 坏死： 3. 再生： 4. 浸润： 5. 淤胆：

  42. 病 理 生 理 黄疸：

  43. ㈡ 肝性脑病： • ㈢ 出血：凝血因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ缺乏，胃粘膜糜烂等。 • ㈣ 肝肾综合征 ( Hepato-renal Syndron ) • ㈤ 腹水；

  44. 临 床 表 现 • 潜伏期 HA 30 (15-45)日；HB 70(30-180)日；HC 50(15-150)日；HD 相当于HB； HE 40(10-70)日；

  45. ㈠急性肝炎 1.病程：<6月； 2.急性起病，甲、戊肝常发热3-5天，体温可自退。HB,HC多不发热。 3.全身中毒症状：主要为乏力，嗜睡。 4.消化道症状突出：食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等。 5.体征：①巩膜皮肤黄染；②肝肿大，叩压痛；③脾肿大(约占30%左右)。 6.化验：肝功能异常 • 病原诊断：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎标志。

  46. 急性肝炎组织观 B：Kupffer细胞 A：肝细胞嗜酸性变

  47. ㈡ 慢性肝炎: • HB、HC、HD三型 • 1.  病程超过半年; 2.  原有病史，同一病原再引起； 3.  发病日期不明或虽无肝炎史，但肝活检符合或综合分析。

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