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Caso clínico : disfunção diastólica de VE / cateterismo e esforço

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Caso clínico : disfunção diastólica de VE / cateterismo e esforço. Caio Júlio César dos Santos Fernandes Pneumologia FMUSP. Caso Clínico Fem , 58 anos, natural e procedente de São Paulo, dona de casa Síndrome CREST, acompanhada pela Reumatologia-HCFMUSP

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Casoclínico: disfunçãodiastólica de VE / cateterismoeesforço

Caio Júlio César dos Santos Fernandes

Pneumologia

FMUSP

slide2

Caso Clínico

  • Fem, 58 anos, natural e procedente de São Paulo, dona de casa
  • Síndrome CREST, acompanhada pela Reumatologia-HCFMUSP
  • Encaminhada por dispnéia aos grandes esforços, há 6 meses, sem dor torácica ou sibilância. Algum edema de MMII vespertino. Sem síncope, ortopnéia ou dispnéia paroxística noturna
  • Ecocardiograma (fora) – PSAP 45, FE normal
  • ECG (fora) - Normal
slide3

Caso Clínico

  • Sem história de exposição à anorexígeno
  • Sem história de doença hepática ou de tireóide
  • Sem queixa de sonolência
  • No momento em uso de pentoxifilina e AAS apenas
  • Sem história familiar de hipertensão pulmonar ou cardiopatia, sem outra co-morbidade significativa
slide4

Exame Clínico

  • P 96 PA 150X70 IMC 29 Sat O2 91% (de difícil avaliação por conta da esclerodactilia) FR 20
  • Ausculta cardíaca normal
  • Ausculta pulmonar: normal
  • Exames Gerais
  • Hemograma, funções renal, hepática e de tireóide normais
  • Sorologias de hepatites virais e HIV negativas
  • Ac Úrico normal
  • Anti centrômero positivo
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Cintilografia

Sem evidência de Tromboembolismo

slide9

Ecocardiograma

  • FE 0,59
  • Câmaras cardíacas direita e esquerdas de dimensão normais
  • Velocidade do jato de regurgitação da tricúspide: 3 (PSAP 40)
  • Avaliação Funcional
  • CF NYHA II
  • BNP – 120
  • TC6 min – 396 m
cateterismo card aco direito
Cateterismo Cardíaco Direito

Arquivo Grupo Circulação Pulmonar - InCor / HCFMUSP

slide12

Definição de HipertensãoPulmonar

Pressure(mmHg)

70

50

30

Pressure(mmHg)

70

50

10

30

10

0

2

4

6

8

10

0

2

4

6

8

10

time (s)

time (s)

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Cateterismo Direito com Esforço

Arquivo Grupo Circulação Pulmonar - InCor / HCFMUSP

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HipertensãoPulmonarEsquistossomose

65 patients with hepatosplenic schistosomiasis

Transthoracic echocardiogram

53 patientsSPAP < 40mmHg

12 patients (18.4%)SPAP ≥ 40mmHg

Right heart catheterization (11 patients*)

5 patients (7.7%)PAPm ≥ 25mmHg

6 patients PAPm < 25 mmHg

3 patients (4.6%) PAOP < 15mmHg

2 patients (3.0 %) PAOP ≥ 15mmHg

Lapa, Circulation, 2009

slide18

HipertensãoPulmonarAnemia Hemolítica

80 patients

SCD

Transthoracic echocardiogram

48 patients

PRJV<2.5m/s

32 patients

PRJV≥2.5m/s

RHC

25 patients

Underwent RHC

7 patients*

No RHC

8 patients

PAPM≥25 mmHg

17 patients

PAPM<25 mmHg

5 patients

PAOP ≥15 mmHg

3 patients

PAOP <15 mmHg

Fonseca, ERJ 2012

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Cateterismo com exercício

Considerações

  • Aumenta sensibilidade para diagnóstico de disfunção diastólica de VE
  • Valor normal da elevação da POAP? – até DC 20 L/min oscilação desprezível
  • PAOP confiável é difícil de obter no exercício máximo
slide23

Cateterismo com exercício

  • Relação pressão/volume normal: 0,5 a 3 mmHg de aumento de pressão por L/min de aumento de DC (até o limite de 10 L/min). Essa relação aumenta com a idade
  • Para cada 1 mmHg que sobe a pressão de átrio esquerdo, a PAP média também sobe 1 mHg
  • Valores de PAP média normais ao esforço: até 34, se o DC < 10. DC entre 10 e 20, PAP média , 45. DC entre 20 e 30, PAP média < 52

Naeije, AJRCCM, 2013

slide24

Cateterismo com exercício

n=24

n=113

Argiento, Chest, 2012

rela o papm x dc hap exerc cio
Relação PAPm x DC HAP – Exercício

RVPt Pico / Basal

HAP (1) = 1,25 ± 0,07 (n = 4)

HAP (2) = 0,98 ± 0,04 (n = 9)

HAP (3) = 0,76 ± 0,10 (n = 17)

Controles = 0,89 ± 0,21 (n = 7)

Dias BA, Tese 2011

hipertens o pulmonar patologia
Hipertensão Pulmonar - Patologia

Pulmão Normal

HAP – Grupo I

ICC – Grupo 2

slide27

Grupo 2 – Disfunção Ventricular Esquerda

  • Prevalência de HP: 70 – 83% em disfunção diastólica esquerda isolada (HAS, DM e Doença Coronariana)
  • Disfunção Ventricular Esquerda – Até 25% da população idosa
  • Prognóstico: ICC clínica– 43% sobrevida em 5 a com disfunção ao ECO vs 46% sem disfunção
  • Dça Valvar: 100% dos pac com Mitral Sintomática
  • 65% em Estenose Aórtica Sintomática

Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

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Tratamento da HP em Grupo 2

  • Recomendação I: Tratar a causa de base da disfunção ventricular esquerda e/ou a disfunção em si
  • Nenhum dos agentes recomendados para ICC são contra-indicados na presença de HP
  • Estima-se a magnitude da HP pelo ECO
  • Confirma-se a magnitude da HP pelo Cate D (erro de 10 mmHg)

Rosenkranz, Int J Cardiol, 2012

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Tratamento da HP em Grupo 2

Terapêutica Específica de HP

  • Sildenafil – RELAX
  • 216 pacientes com HP por disfunção diastólica (ECO)
  • Sildenafil (60mg/dia por 12 semanas + 180 mg/dia por mais 12 semanas) vs. Placebo por 24 semanas
  • Sem diferença TC6min ou VO2 máx
  • Sem diferença em mortalidade/ tempo de piora clínica
  • Disfunção Sistólica – em andamentos os ensaios LEPHT, CAESAR e SiHIF

Redfield, JAMA, 2013

slide31

Tratamento da HP em Grupo 2

Terapêutica Específica de HP

  • Sildenafil – Riscos Potenciais
  • Risco de Edema Agudo pela perda do Mecanismo de Vasoconstrição Reflexa
  • Aumento da incidência de arritmias e mortalidade quando em altas doses (população pediátrica)
  • Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone): Aumentaram a mortalidade em ICC (mecanismo de ação semelhante ao do Sildenafil)

Packer, N Eng J Med, 2007

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Conclusões

  • Cateterismo Cardíaco Direito com exercício pode ser uma ferramenta para potencializar o diagnóstico de HP por disfunção diastólica esquerda
  • A entidade HP ao exercício carece de maior definição da literatura quanto à valores para diagnóstico (slope >3?, PAPmédia > 30?), e a sua real relevância clínica
  • Não há evidência de benefício com o tratamento específico de HP em casos de disfunção diastólica esquerda