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老年人呼吸功能变化与术前评估

老年人呼吸功能变化与术前评估. 广州军区广州总医院老年呼吸内科 张德明. 内容提要. 老年人呼吸功能的生理改变 老年人常见肺部疾病呼吸功能的病理改变 老年人术前呼吸功能的评估. 结构改变. 功能 改变. 老年人呼吸功能的生理改变. 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 老年人呼吸功能的生理性改变. 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变. 一、 胸廓 胸廓由胸骨、肋骨、胸段脊柱和呼吸肌组成. 前后径增大， 肋间隙增宽， 肋骨呈水平， 膈肌下移. 桶状胸. 椎间盘变薄 胸腰椎变形 肋骨位移 肋软骨骨化 呼吸肌退变. 粘膜萎缩 感觉减退

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老年人呼吸功能变化与术前评估

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Presentation Transcript

  1. 老年人呼吸功能变化与术前评估 广州军区广州总医院老年呼吸内科 张德明

  2. 内容提要 • 老年人呼吸功能的生理改变 • 老年人常见肺部疾病呼吸功能的病理改变 • 老年人术前呼吸功能的评估

  3. 结构改变 功能 改变 老年人呼吸功能的生理改变 • 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 • 老年人呼吸功能的生理性改变

  4. 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 • 一、 胸廓 胸廓由胸骨、肋骨、胸段脊柱和呼吸肌组成. 前后径增大， 肋间隙增宽， 肋骨呈水平， 膈肌下移 桶状胸 椎间盘变薄 胸腰椎变形 肋骨位移 肋软骨骨化 呼吸肌退变

  5. 粘膜萎缩 感觉减退 上皮受损 杯状细胞增多 小气道狭窄扭曲 气道肌力减退 慢性萎缩性支气管炎 慢性感染灶 解剖学狭窄 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 二、 传导气道 传导气道:鼻、咽喉、气管、各级支气管

  6. 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 三、呼吸性气道 呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡 弹性纤维减少 气道扩张 肺泡融合 肺泡壁断裂 老年性肺气肿 老年肺

  7. 老年人呼吸系统解剖结构生理性改变 四、肺的血液循环 双重循环 ：肺循环 ；支气管循环 肺小动脉硬化 内膜胶原纤维增生 管腔变小 毛细血管数量 减少 血流量减少 气体交换面积减少 血容量调节的贮备能力下降。

  8. 老年人呼吸功能的生理性改变 肺的主要功能 呼吸节律的调节 通气功能 换气功能 防御与免疫调节 内分泌与代谢

  9. 脑萎缩 脑动脉硬化 腔隙性脑梗 感受器钝化 效应器蓑弱 主动调节：大脑皮层 被动调节：牵张反射 本体反射 J 反射 化学反射 加压反射 保护性反射：咳嗽 喷嚏 屏气 主 动 调 节 老年人 反 射 调 节 老年人呼吸功能的生理性改变 呼吸节律调节的改变

  10. 老年人呼吸功能的生理性改变 呼吸流程示意图

  11. 老年人呼吸功能的生理性改变 肺通气功能的改变 常用肺通气功能评价指标 肺容量 潮气量（tidal volume, VT），400～500ml 或 10ml/kg 补吸气量（inspiratory reserve volume, IRV）： M：2000ml ；F：1500ml 补呼气量（expiratory reserve volume, ERV） M：900ml，F：560ml。 残气量（residual volume, RV）： M：1500ml，F：1000ml 深吸气量（inspiratory capacity, IC） M：2600ml，F：1600ml。 功能残气量（function residual capacity, FRC）： M：2300ml，F：1500ml。 肺活量（vital capacity, VC）：M：3500ml，：2500ml。 肺总量（total lung capacity, TLC）： M：5000ml，F：3500ml。RV /TLC

  12. 老年人呼吸功能的生理性改变

  13. 老年人呼吸功能的生理性改变 • 常用肺通气功能评价指标 肺通气量 每分钟通气量（minute ventilation, VE）：VE=VT×RF M：6700ml，F：4200ml，6～l0L/min。 肺泡通气量（alveolar ventilation, VA）： VA＝（VT－VD）×RF， 最大自主通气量（maximal voluntary ventilation, MVV）： 最大通气储备MVV%=（MVV-VE）/MVV×100% 用力呼气量（forced expiratory volume, FEV）： 第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1）：1秒量 用力肺活量（forced vital capacity, FVC）：1秒率： FEV1/FVC 用力呼气中期流速（ forced expiratory flow ，FEF25～75％）： 最高呼气流速（peak expiratory flow, PEF）：

  14. 老年人呼吸功能的生理性改变 影响肺通气的常见因素 ③气道通畅性 阻塞性 通气障碍 障碍 混合性 通气障碍 呼吸动力 ①呼吸中枢神经通路 ②呼吸肌肉功能 障碍 障碍 限制性 通气障碍 ④肺顺应性（肺泡可扩张 及可回缩性） ⑤胸廓顺应性。

  15. 类型 阻塞性 限制性 混合性 病因 通气功能 FVC或VC％ MVV％预计值 FEV1/FVC MMEF％预计值 RV/TLC TLC％预计值 阻塞性疾病 呼气流量降低 正常或↓ ↓～↓↓ ↓～↓↓ ↓～↓↓ ↑↑ 正常或↑ 限制性弥慢性肺间质病变疾病 肺容量降低，↓～↓↓ 正常或↓ 正常或↑ 正常或↓ 正常↓或↑↓～ ↓↓ 混合性兼有阻塞限制二种因素 呼气流量及肺容量降低 ↓～↓↓ ↓～↓↓ ↓～↓↓ ↓～↓↓ ↑～↑↑ ↓ 老年人呼吸功能的生理性改变 各类型通气功能障碍的判断及鉴别

  16. 老年人呼吸功能的生理性改变

  17. ③气道通畅性； 阻塞性 通气障碍 障碍 混合性 通气障碍 呼吸动力 ①呼吸中枢神经通路 ②呼吸肌肉功能 障碍 障碍 限制性 通气障碍 ④肺顺应性（肺泡可扩张 及可回缩性） ⑤胸廓顺应性。 老年人呼吸功能的生理性改变 老年人：

  18. 肺容积异常的程度评价

  19. 老年人呼吸功能的生理性改变 肺通气功能损害程度的分级判断

  20. 老年人肺功能指标生理变化 -45.3+0.54×H-0.0016H2 +0.00016×A×W 8.39-0.00135×A×W +0.00052×H×W-9.384 -1.087-0.029×A + 0.033×H 88.44-0.266×A+0.031×H -1283.2-0.01369×A2 +281.5×LnH

  21. 老年人呼吸功能的生理性改变 换气功能的变化 呼吸膜示意图

  22. 老年人呼吸功能的生理性改变 换气功能的测定 弥散量= ml/mmHg/min 通过呼吸膜的气体量 肺泡内气体分压-毛细血管内气体分压 DLCO= ml/mmHg/min 每分钟CO吸收量 肺泡气PCO

  23. 分压差 气体性质 换气功能 呼吸面积 V/Q 弥散距离 老年人呼吸功能的生理性改变 影响换气功能的主要因素

  24. 分压差 弥散距离 呼吸面积 V/Q 换气功能 老年人呼吸功能的生理性改变 老年人弥散功能减退

  25. 氧分压(PaO2) 混合静脉血氧分压（PvO2） 肺泡动脉氧分压差(DA-aO2) 弥散量(DLCO) 0.5%/每年 老年人呼吸功能的生理性改变 老年人换气指标的变化 PaO2 =100 mmHg－0.04×年龄(100 mmHg－0.33×年龄)

  26. DLCOml/mmHg/min 损害程度 正常 轻度 中度 重度 80-120 60-80 40-60 <40 老年人呼吸功能的生理性改变 弥散功能损害分级

  27. ③气道通畅性； 分压差 弥散距离 阻塞性 通气障碍 呼吸面积 障碍 V/Q 混合性 通气障碍 呼吸动力 ①呼吸中枢神经通路 ②呼吸肌肉功能 障碍 障碍 限制性 通气障碍 换气功能 ④肺顺应性 ⑤胸廓顺应性。 肺功能 通气功能 老年人呼吸功能的生理性改变 小结

  28. 内容提要 • 老年人呼吸功能的生理改变 • 老年人常见肺部疾病呼吸功能的病理改变 • 老年人术前呼吸功能的评估

  29. 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 老年人常见疾病 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺炎 肺癌 支气管哮喘 肺间质性疾病

  30. 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 COPD的病理生理及相应的肺功能改变特点

  31. 老年人COPD肺功能指标变化

  32. 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 老年肺炎肺功能指标改变 一般肺炎对通气和换气功能无明显影响 大面积实变或并积液：限制性通气功能障碍 间质性肺炎：弥散功能障碍 阻塞性肺炎：通气功能障碍 重症肺炎并休克：呼吸节律、通气、换气均受损，可呼吸衰竭

  33. 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 老年肺癌呼吸功能改变 早期：一般无明显损害 单侧主支气管轻度狭窄：小气道功能受损，MMEF75-25%下降。 单侧主支气管重度狭窄：阻塞性通气障碍，RV、TLC、RV/TLC增加，FEV1，FEV1/FVC下降。 单侧主支气管完全阻塞或大量胸水：限制性通气障碍，RV、TLC下降，VC、FVC、FEV1下降一半，但FEV1/FVC正常

  34. 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 支气管哮喘 气道炎症 平滑肌功能异常 末稍神经裸露 粘液分泌增加 可逆性气道阻塞 气道反应性增加 激发试验+ 扩张试验+ PEER增大 肺含气增加 通气阻塞 阻力增加

  35. 老年人哮喘肺功能指标变化 可 完 全 恢 复 正 常

  36. 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 间质性肺疾病（如IPF） 肺泡炎 毛细血管炎症 肺泡壁破坏 间质增厚纤维化 小气道炎症狭窄 毛细血管床减少 弥散膜增厚 肺顺应性降低 小气道阻塞 弥散功能障碍 肺含气增加 限制性通气障碍 阻塞性通气障碍 肺气肿 通气功能降低

  37. 老年人间质性肺病肺功能指标变化

  38. 内容提要 • 老年人呼吸功能的生理改变 • 老年人常见疾病呼吸功能的病理改变 • 老年人术前呼吸功能的评估

  39. 老年人术前呼吸功能的评估 • 简要程序 资料收集 明确诊断 评价呼吸功能

  40. 老年人术前呼吸功能的评估 资料收集 呼吸系统 吸烟、咳喘 体型、呼吸状态、 紫绀 哮鸣、罗音 血像、血气 胸片、CT 病史 体检 化验 影像 外科情况 发病 典型体征 代表性检验 影像

  41. 老年人术前呼吸功能的评估 明确诊断 外科诊断 手术指征 手术方式 麻醉方式 呼吸系统诊断 “健康”老人 COPD？ 肺癌？ 哮喘？ IPF？

  42. 老年人术前呼吸功能的评估 评估肺功能 影响因素多，需综合评估 外科情况 呼吸系统 其他情况 可否肺功能检查 手术类型 手术部位 手术范围 手术时间 麻醉方式 疾病程度 疾病分期 并发症 痴呆 瘫痪 昏迷

  43. 急诊手术 择期手术 呼吸系统 手术类型 可否肺功能检查 Yes,肺功能检查,评估 胸部手术 腹部手术 其他手术 手术部位 全肺切除 肺叶切除 肺段切除 手术范围 No,简易肺功能估测,评估 其他情况 全麻 腰麻 其他 麻醉方式 老年人术前呼吸功能的评估 不同情况肺功能评估

  44. 老年人术前呼吸功能的评估 不同情况肺功能评估 “健康”老人 择期手术 轻中度COPD 哮喘静息期 可作肺功能检查 急诊手术 重度COPD 哮喘发作期 痴呆 瘫痪 昏迷 不可作肺功能检查

  45. 老年人术前呼吸功能的评估 • 可作肺功能检查的评估 非全麻胸部外手术 项目 FVC FEV1 FEV1% MVV% DLCO PaO2 SaO2 PaCO2 • 指标 • >50% • >2L • >70% • 50% • 60% • 9.0KPa > 95% <45mmHg

  46. 老年人术前呼吸功能的评估 • 可作肺功能检查胸部手术的评估 项目 FVC FEF25~75% FEV1 FEV1% MVV% DLCO PaO2 SaO2 PaCO2 • 全肺切除 • 80% • >1.6L/s • >2L • >80% • 70% • 80% • 9.0KPa > 95% <40mmHg • 肺叶切除 • 50% • >0.6L/s • >1.0L • >70% • 50% • 60% • 9.0KPa > 95% <40mmHg • 肺段切除 • 50% • >0.6L/s • >0.6L • >50% • 40% • 50% • 9.0KPa > 95% <40mmHg • 最低标准 • FEV1>40% 且FEV1/FVC • 50% 或MVV >50% • DLCO >50% RV/TLC <40%

  47. 老年人术前呼吸功能的评估 • 不能肺功能检查的评估 呼吸状态: 简易呼吸功能检测 手术肺功能的基本要求 运动呼吸功能估测 气促指数 咳嗽反射 屏气试验 胸围测定 呼吸困难量表 吹气试验 血气分析

  48. 老年人术前呼吸功能的评估 • 简易呼吸功能测试 好 不好 阳性+ 阴性-- 呼吸状态: 规则、平顺 R<20bpm 不匀、气促 >20bpm 咳嗽反射 强劲有力 软弱无声 <10s >20s 屏气试验 胸围测定 <4cm >4cm 吹气试验 <15cm >15cm 血气分析 PaO2<9Kpa PaCO2> 40mmHg PaO2>9Kpa PaCO2< 40mmHg

  49. 老年人术前呼吸功能的评估 气促指数 0级:正常; 1级:快步走时出现气促; 2级:常速度步行时出现气促; 3级:平常速度步行时因出现气促而停止步行; 4级:微活动后出现气促

  50. 老年人术前呼吸功能的评估 • 功能性呼吸困难分级 呼吸困难量表 0级:剧烈活动有气短 1级:快步或上缓坡时气短 2级:平地步行需休息;比同龄步行慢 3级:平地步行100米或数分钟需停下 4级:呼吸困难不能出屋或穿衣时气短

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