老年人用药 THE MEDICATION ON THE SENILITY

1. 老年人用药THE MEDICATION ON THE SENILITY

2. 老年人生理功能特点 神经系统 • 脑、脊髓重量减轻 • 脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少 • 神经传导速度减慢、深部腱反射减弱 • 触觉、温觉和振动觉阈值升高 • 脑血流量减少、脑能量储备降低

3. 心血管系统 • 心输出量减少；心室收缩速度减慢 • 室上性早搏增多；心脏顺应性减退 • 血管弹性减弱；外周阻力增大 • 血流速度减慢；脏器血流减少 • 收缩压升高；反射性调解节能降低 • 压力感受器敏感性下降

4. 呼吸系统 • 肺容量减少；肺小血管硬化 • 肺泡面积减少；肺血流量减少 消化系统 • 唾液分泌减少；胃粘膜萎缩 • 胃酸、胃蛋白酶分泌减少 • 胃排空速度减慢；胃肠血流量减少 • 胆石症增多；胆汁排出受阻

5. 泌尿系统 • 肾单位减少；滤过率降低 • 肾血流减少；排泄功能降低 • 膀胱容量减少；前列腺增生 内分泌系统 • 多种内分泌激素减少 免疫系统 • 细胞免疫功能降低；B细胞功能异常 • 天然抗体减少；自身抗体增加

6. 老年人对药物敏感性的改变 • 脑内胆碱受体减少，对中枢抑制药敏感 巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状 • 耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感 氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害

7. 心血管顺应性下降、腺苷酸环化酶活性降低、受体数量减少；对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降 血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压； 对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低

8. 对糖皮质激素的反应性降低 • 对胰岛素和葡萄糖耐量均降低 • 大脑对低血糖的耐受性降低 • 更年期的性激素补充治疗可防止骨质疏松，但易引起癌变或前列腺肥大

9. 老年状态下药效学的改变 • 多种药物合并使用，不良反应发生率增多 • 合并用药的耐受性比单独用药时更低 • 具镇静作用的药物可引起中枢抑制 • 抗胆碱药物可引起记忆力损害 • 抗精神病药可引起精神失常 • 对易引起缺氧、胃肠刺激；肝、肾损害的药物应慎用

10. 老年状态下药物吸收的变化 • 胃酸分泌减少，胃pH值升高 弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 青霉素G的吸收增加，作用增强 • 胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟 引起有效血药浓度峰值出现时间推迟(扑热息痛) 药物在胃内分解加强，吸收减少(左旋多巴)； 药物缓慢进入小肠，吸收增加(维生素B2)

11. 小肠吸收面积减少，胃肠内液体减少 • 胃肠及肝血流量减少 药物吸收减少(地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪) 药物的首过消除减少(普萘洛尔)

12. 老年状态下药物分布的改变 • 体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药物的分布容积减少，血药浓度增加：乙醇、吗啡、哌替啶等 • 脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低，t1/2延长：地西泮、利多卡因、氯氮卓等

13. 血浆白蛋白含量降低 游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强 华法林、夫塞米、地西泮、普萘洛尔、 苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加，t1/2缩短

14. 老年状态下药物代谢的改变1 • 肝细胞数减少，重量减轻，血流量减少，肝清除率降低、微粒体酶活性降低、药物t1/2延长 • 肝微粒体酶活性个体差异大 • 微粒体酶的诱导增生能力减弱，较少发生耐受性

15. 老年状态下药物代谢的改变2 • 因第一关卡代谢降低，出现血清药物浓度增高,生物利用度提高(拉贝洛尔,普萘洛尔,维拉帕米), 这些药物开始应用的剂量应当减少约30%

16. 老年状态下药物代谢的改变3 • 分步进行代谢的药物，肝脏清除率，延长(非合成反应和合成反应，如地西泮,阿米替林和氯氮) • 对于相对简单的结合反应，药物清除率影响很小,例如与葡萄糖醛酸的结合反应(如劳拉西泮,地昔帕米,奥沙西泮)

17. 老年状态下药物排泄的改变 • 肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低：氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物t1/2延长，血药浓度增加，应减量给药 • 血清肌酐水平不能准确反应肾功能状态

18. 老年人药代动力学特点 • 药物吸收 ①胃酸减少 ②胃动力减弱 ③小肠吸收面积减少 ④肠道血流量减少 ⑤胃肠道内液体量减少

19. ①增龄后人体构成的改变影响药物在体内的分布(脂肪——水分)①增龄后人体构成的改变影响药物在体内的分布(脂肪——水分) ②增龄后，有些药物与红细胞的结合减少 • 药物分布 • 药物代谢 ①药物代谢酶活性降低 ②肝血流量、肝脏体积和容量减小 ③肝脏功能及营养状况下降

20. 肾小球清除率降低——血清肌酐无明显改变，而肌酐清除率则随年龄增加而降低，使用经肾排泄的药物时，应按肌酐清除率来调整药物剂量 • 药物排泄 • 常见药物不良反应种类 ①耳毒性 ②直立性低血压 ③肾毒性 ④精神症状 ⑤尿潴留

21. 老年人用药的一般原则 • 用药种类不能过多，治疗方案尽量简化,个体化 • 由低剂量开始治疗，避免长期用药 • 不易服用缓释制剂 • 定期检查肝肾功能

22. 心血管系统的药物 抗高血压药物 • 易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂 • 受体阻断剂可减少心输出血量 • 中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象 • 温和降压药物联合用药

23. 心血管系统药物 纠正充血性心力衰竭的药物 • 老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：表现为精神系统症状或急腹症等 • 药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重 • 可根据肌酐清除率设计给药量和给药间隔

24. 心血管系统药物 治疗动脉粥样硬化的药物 • 低脂饮食 • 羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂他汀类(普伐他汀、辛伐他汀)应用较安全 • 胆汁酸结合树脂类、酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制剂安全性较低

25. 心血管系统药物 治疗心绞痛的药物 • 硝酸甘油(防止脑供血不足) • 钙通道阻断剂与受体阻断剂不可合用 • 维拉帕米的t1/2延长 • 阿司匹林、肝素、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定

26. 治疗阻塞性气道疾病的药物 治疗哮喘的药物 • 病因以药物因素引起者多见 • 治疗以拟交感药和茶碱类药物为主 药物可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻或避免

27. 内分泌系统药物 内分泌系统药物 治疗甲减的药物 老年人血浆T3水平降低，但总甲状腺素水平基本正常，即T4转化为T3减少。提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重 抗甲状腺药物 治疗甲抗时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂

28. 内分泌系统药物 降糖药物 • 易选口服降糖药(甲苯磺丁脲、氯磺苯脲) • 甲苯磺丁脲t1/2短，较为安全 • 用药初期、肝脏疾患、肾功能不全时对药物的敏感性高 • 必要时选用胰岛素，应从小剂量开始，寻找个体的血糖值与尿糖值的关系 • 应用胰岛素的重要不良反应是低血糖，发生率高、回复缓慢

29. 肾上腺皮质激素 • 因血浆白蛋白含量减少，药物游离型比例增加 • 或合并用药相互置换后进一步增加游离型的比例 • 激素受体减少，代谢缓慢等因素，导致用药量需减少

30. 老年人常用治疗药物的注意事项 中枢神经系统药物 镇静催眠抗焦虑药物 • 巴比妥类催眠药易引起精神症状 • 苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大 • 地西泮抗焦虑t1/2延长(128 h) 抗精神失常药物 • 氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压

31. 中枢神经系统药物 抗抑郁症药物 • 四环类的马普替林为首选 • 三环类的多塞平对血压和心脏影响小 • 单胺氧化酶抑制剂易引起体位性低血压 抗帕金森病药物 • 左旋多巴与卡比多巴合用 • 抗胆碱药物(苯海索)易引起前列腺肥大、 精神错乱 • 抗组胺药(苯海拉明)可用于轻症患者

32. 中枢神经系统药物 肾上腺素受体阻断药 • 受体阻断药(普萘洛尔)抑制cAMP的生成、降低T3、T4水平；(阿替洛尔和美托洛尔)降低T3水平—用于甲抗的辅助治疗及甲状腺危象；甲抗术前准备 • 选择性1受体阻断剂(美托洛尔)对心脏和支气管的副作用较轻

33. 利 尿 药 物 • 建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)合用钾制剂 • 氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全、两药合用可引起急性肾功能衰竭 • 中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用 • 袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置

34. 易致老年人产生严重不良反应的药物 药物 不良反应 巴比妥类* 神智模糊 氯丙嗪* 体位性低血压，低温 苯海索 视听幻觉 倍他尼定 严重的体位性低血压 胍乙啶 体位性低血压 甲基多巴* 倦怠，抑郁 甘珀酸钠 体液潴留，心衰 强心苷* 行为异常，腹痛 氯磺丙脲 血糖过低

35. 易致老年人产生重不良反应的药物 药物 不良反应 依他尼酸 耳聋 异烟肼* 肝脏损害 呋喃妥因 周围神经炎 四环素 非蛋白氮增加 吲哚美辛 再障 保泰松* 再障 雌激素 体液潴留，心衰 喷他佐辛* 神智模糊

36. 熟悉老年人生理功能特点 熟悉老年人对药物敏感性的变化特征 老年状态下药效学的改变的特点 掌握老年状态下药物吸收、分布、代谢和排泄的特点 熟悉易致老年人产生严重不良反应的药物种类 掌握老年人用药的一般原则 了解老年人常用治疗药物使用的注意事项

37. 老年性痴呆(Ahzheimer’s disease)的 药物治疗 痴呆:脑组织器质性障碍而引起的智力持续低下状态 脑血管性痴呆:脑动脉硬化引起的血流障碍，应使用脑循环代谢促进药治疗 阿尔采莫氏痴呆:神经纤维变性和老人斑形成(胶化纤维素沉着)、神经细胞脱落。治疗措施是防止病变发展

38. 基本病因：大脑皮层乙酰胆碱浓度低下，导致 -淀粉样蛋白形成，进而损伤毒覃碱受体(mAChR)与G蛋白偶联，引起信息传导作用降低 tau蛋白的过渡磷酸化，抑制微管形成 神经细胞减少

39. 与神经递质有关的药物 策略：抑制AchE，激活突触后AchR，增加Ach释放 阻止-淀粉样蛋白形成； 减低tau蛋白的磷酸化作用； 可代偿神经营养素功能障碍； 抑制细胞凋亡

40. 1  胆碱酯酶抑制剂 最早为毒扁豆碱，然后为tacrine。目前已开发第二代药物： Donepesil: 日本卫材公司。选择性抑制胆碱酯酶，无肝脏毒性，治疗组与对照组差异极显著 石衫碱甲(Huperzine A,哈伯因，双益平)为生物碱，AchE抑制剂，作用小于Donepenil，大于Tacrine

41. 加兰他敏，英国Shire公司，来自于雪莲和水仙 50年代后用于AD，对神经原AchE抑制作用为血浆的50倍—外周胆碱样作用少；德、美、日、中等已进行了人工合成 美曲丰，长期用于治疗血吸虫病，90年代用于AD，为长效Ach E抑制剂

42. 2  胆碱受体激动剂 毒覃碱受体激动剂 选择性M1受体激动剂 槟榔碱、毛果芸香碱等M激动剂由于BBB的原因疗效较差 Xanomeline，Lilly公司出品，选择性作用于M1，对M2~5作用极弱；增加DA的释放和更新

43. 胆碱释放增强剂 乙酰左旋肉毒碱(ALC) 用药后，纹状体、海马的Ach释放量为对照组的130%~140%；最大剂量时为200%。该作用可被钠离子通道阻断剂所拮抗；对65岁以下的AD效果好，对66岁以上的无效. JTP-2942，为促甲状腺素释放激素（TRH）的类似物（孟替瑞林等）

44. 非胆碱药物 司来克兰，MAO-B抑制剂，用于中度AD Linopridine，选择性增强K+诱导的神经递质释放(对基础递质释放无影响),可增加Ach, DA, 5-HT, Glu的释放,该作用具特异性、饱和性和可逆性 T-588，日本富山，增加Ach 及NE释放（II期临床）

45. 二 脑细胞代谢激活剂 1 拉西坦类（吡咯烷酮衍生物）包括茴拉西坦，奥拉西坦，吡拉西坦（脑复康） 增强神经递质代谢，调节离子转运，提高AMPA受体介导的Ca2+内流 2 茚氯嗪 日本山之内公司，抑制NE，5-HT的再吸收

46. 三 脑循环促进剂 脑组织对氧、能量需求很大，但无储备，一旦缺血、缺氧即出现代谢障碍，乳酸堆积、ATP减少、神经原变性坏死。如涉及皮层、海马、基底结等智能相关结构时即出现痴呆 AD病人多有动粥，而动粥为AD的危险因素

47. 1 麦角碱类 海得琴（二氢麦角碱） 作用于DA及5-HT受体，降低脑血管阻力，治疗AD总有效率为73.3% 2 都可喜（duxil） 提高动脉含氧量 3 银杏叶提取物 有多种制剂，可提高缺氧耐受性，清除自由基

48. 四 钙通道阻断剂 尼莫地平 选择性扩张脑血管，促进受伤神经原再生，用于血管性痴呆等；1988年我国首次用于AD

49. 五 肽类激素 1  THR类似物 2  AVP（精氨酸加压素） 3  P物质 外周给药可改善易化学习记忆。 4 降钙素基因相关肽(calcitonin gene related preotein, CGRP) 通过肾上腺素、5-HT、阿片样物质介导改善学习记忆 5  强啡肽 A 受体激动剂，对实验性学习记忆障碍有效

50. 雌激素 美国对1124名（平均年龄74.2岁）妇女随访5年；968名从未用过雌激素，其中158名（16.3%）患了AD；156名曾于绝经后用过雌激素，9名（5.8%）患了AD