项目十骨髓增生异常综合征

项目十骨髓增生异常综合征

任务20 MDS骨髓象分析 骨髓增生异常综合征(MDS)是一组后天获得性的造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病，外周血任一系或两系或全血细胞减少，骨髓中常有一系、二系或三系的形态异常。造血功能障碍性贫血(AA) • 是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏， • 导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。

临床特点 年龄及性别 50岁以上的老年人好发，男多于女。 2.病因多为原发性；少数为继发性，与烷化剂、放射性核素、含苯的有机溶剂、氯霉素及乙双吗啉等密切接触有关。 3.主要表现难治性的慢性进行性血细胞减少，以贫血为主，病程中可出现感染和出血。 4.转归 1/3以上的病人发展为急性髓系白血病。

一、概述 • MDS是一组造血干细胞克隆性疾病，血细胞生成发生质与量的异常。 • 特点 • 外周血常有全血细胞减少 • 骨髓可见病态造血 • 部分患者可转变为急性白血病

根据发病原因分为 • 原发性MDS：无明确发病原因，多见 • 继发性MDS：有明显发病原因，如长期接触苯，接受烷化剂治疗等。

二、病因和发病机制 病因尚未被阐明。发病相关因素有：电离辐射，高压电磁场，烷化剂，苯，染发剂等

确切发病机制不明，有关研究结果： 1. 细胞遗传学异常：40%-60%。 • 早期MDS （RA/RAS）发生率相对较低（15-30%），且多为单一异常； • 晚期MDS发生率高（45-60%)，且复杂异常（≧3种）增多。

常见染色体异常 5q-，+8，-7，7q-，9q-，20q-

2.癌基因与抑癌基因的异常 • Ras家族基因突变： 3-40%，以N-Ras基因突变最为常见。 • p15抑癌基因失活：30-50% • p53基因失活：5-10%

3.造血干祖细胞增殖分化异常 CFU-GM,CFU-E,BFU-E,CFU-Mk集落数明显减少，CFU-GM集簇增多。

三、MDS 的分型 1982年 FAB协作组作组正式提出，根据血液学改变特点分为5型。

MDS 的FAB分型及各型特点 FAB分型血象骨髓象（1982年）（原始细胞）（原始细胞）难治性贫血（RA） <1% <5% Refractory anemia RA伴环状铁粒幼细胞（RAS） <1% <5% RA with ring sideroblasts 环状铁粒幼≥15% RA伴原始细胞过多（RAEB） <5% 5~20% RA with excess blasts 转化型RAEB（RAEB-T） ≥5% 20~30% RAEB in transformation 可有Auer小体慢性粒单细胞白血病（CMML） <5%，单核细胞 5~20% chronic myelo-monocytic >1.0×109/L leukemia

WHO MDS分型标准

四、临床表现 发病情况原发性MDS：多>50岁男性多于女性（0.86～3:1）。

不同程度的贫血、出血和感染 • RA、RAS、RCMD一般以贫血为主。 • RAEB常有全血细胞减少。而表现贫血、出血和感染发热；较晚期患者可出现肝脾淋巴结肿大。 • 部分发生白血病转化。

五、实验室检查 • 血象多为不同程度贫血，为正色素性或低色素性贫血，红细胞大小不等，形态不一。白细胞正常或减少，可见幼稚粒细胞/伴有形态异常。血小板正常或减低，易见巨大或畸形者，网织红细胞正常或稍高。

骨髓象 增生活跃或明显活跃，红系尤为明显。幼红细胞有巨幼变或畸形，可出现双核或多核红细胞，核浆发育不平衡，部分病例铁粒幼红细胞增多，且可见环形铁粒幼红细胞。粒细胞颗粒粗大或缺乏，核分叶过少（Pelger-Huet异常）或过多。巨核细胞异常，易见小巨核细胞，也可见大单个核巨核细胞、多核巨核细胞等。

血象及骨髓象病态造血是诊断本病的主要依据。血象及骨髓象病态造血是诊断本病的主要依据。

骨髓增生异常综合征的病态造血

MDS 粒系病态变化

MDS 红系病态造血

MDS 巨系病态变化

MDS环形铁粒幼细胞

骨髓细胞培养 • CFU-GM集落减少、无生长而集簇增多，集簇/集落比值增大。 • 细胞遗传学检查 • 40%-60%的患者出现染色体异常。常见的有－5、5q－、－7、7q－、20q－、三体8等。

六、诊断与鉴别诊断

MDS的诊断要点 1)三大临床表现：主要表现为贫血，可有出血、感染； 2)外周血一系二系或全血细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现； 3)BM三系或两系或任一系血细胞病态造血； 4)BM病理活检有ALIP现象； 5)50%左右的患者有染色体异常，－5、5q-、－7、7q-、8三体等； 6)骨髓细胞培养有CFU－GM集落减少而集簇增多。

鉴别诊断 • 巨幼细胞性贫血　其血象、骨髓象和RA颇为相似。血清维生素B12或叶酸水平明显降低及试验性治疗有效为鉴别要点（见巨幼细胞性贫血）。 • 不典型再生障碍性贫血(AA)　部分AA骨髓增生活跃，但无病态造血，而非造血细胞常增多，藉此可和RA区别。且周围血中不应出现幼稚细胞。

阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)　不发作组PNH呈全血细胞减少，血片中可见核红细胞，骨髓红系增生明显，易与RA混淆。根据无病态造血，酸化血清试验（哈姆斯氏试验）、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)　不发作组PNH呈全血细胞减少，血片中可见核红细胞，骨髓红系增生明显，易与RA混淆。根据无病态造血，酸化血清试验（哈姆斯氏试验）、糖水试验、蛇毒溶血试验及尿潜血、含铁血黄素试验阳性可资鉴别。 • 红白血病（M6）当骨髓红系〉50％时，难与RAEB或RAEB-T鉴别，应单独进行非红系细胞计数分类，如原始细胞≥30％则为M6，〈30％为MDS。

低原始细胞性急性白血病　骨髓原始细胞较典型急性白血病(AL)明显降低，仅占30％左右，和RAEB-T不易区分。RAEB-T绝大多数在短期内转化为AL，因此，有人认为RAEB-T基本上已处于AL的边缘，不应归属于MDS。低原始细胞性急性白血病　骨髓原始细胞较典型急性白血病(AL)明显降低，仅占30％左右，和RAEB-T不易区分。RAEB-T绝大多数在短期内转化为AL，因此，有人认为RAEB-T基本上已处于AL的边缘，不应归属于MDS。

实验室检查 1.血象常为全血细胞减少，亦有一系或两系血细胞减少，并可见病态造血。 2.骨髓象多数病例骨髓增生明显活跃，少数增生活跃或减低，伴有明显的病态造血。

骨髓增生异常综合征的FAB分型

MDS的WHO分型标准(2008年)

实验室检查 MDS-RA（巨早双核红）

实验室检查 MDS-RA（巨中双核红）

实验室检查 MDS-RAEB（类ph畸形）

实验室检查 MDS-RAS（超巨晚红）

实验室检查 MDS-RAEB（粒系核分叶障碍）

实验室检查 MDS-RAEB（巨早红、异常粒系）

实验室检查 MDS-RAEB-t（原粒、早粒、类巨晚红）

实验室检查 3.细胞化学染色骨髓铁染色：细胞外铁丰富，铁粒幼红细胞增多，可见环形铁粒幼红细胞。幼红细胞PAS染色阳性。第十二章第九节骨髓增生异常综合征

鉴别诊断 增生旺盛主要与有血细胞发育异常的急粒M2、M6、M7以及巨幼贫鉴别：结合细胞化学染色进行鉴别。增生减低与慢性再障（CAA）鉴别：骨髓活检可鉴别。

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