PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA RADIOTERAPIA

1. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN LA RADIOTERAPIA Parte 16 Alta de pacientes

2. Alta de los pacientes Desde la perspectiva de la seguridad radiológica es un problema … • Si se les da el alta a los pacientes que tengan una fuente radiactiva después de un implante temporal – esto es un accidente severo • Si los implantes radiactivos permanentes están dentro del paciente – otros deben saberlo • Si el paciente ha sido tratado con isótopos radiactivos (fuentes radiactivas no selladas, ej. I-131, Sr-89) – no es materia de este curso pero está tratado en el curso similar de medicina nuclear

3. Recomendación de las NBS apéndice II.28. “A fin de restringir la exposición de cualquier familiar de un paciente que haya sido objeto de tratamiento terapéutico con radionucleidos sellados o no sellados, así como la de los miembros del público, dicho paciente no será dado de alta en el hospital antes de que la actividad de las substancias radiactivas presentes en su cuerpo haya descendido por debajo del nivel especificado en el Cuadro III-VI de la Adenda III. En caso necesario se deberán dar al paciente instrucciones escritas acerca del ­ contacto con las demás personas y de las precauciones oportunas para la protección radiológica”.

4. Objetivos • Apreciar la necesidad de chequear a los pacientes antes de darle el alta al ponerle un implante radiactivo • Entender la necesidad de imponer valores límites para darle el alta a los pacientes • Familiarizarse con las condiciones para darle el alta a los pacientes con implantes radiactivos • Proporcionar asesoría a los pacientes, clínicos y a otros en relación a la seguridad radiológica de los implantes

5. Contenido • Vigilancia de los pacientes después de los implantes temporales • Reglas para darle el alta a los pacientes con implantes permanentes • Información a las personas que están en contacto con pacientes que se les ha dado el alta con implantes permanentes

6. 1. Vigilancia de los pacientes después de los implantes temporales • Si el implante es temporal, uno tiene que asegurarse que todas las fuentes se le retiran al paciente antes de darle el alta • Esto se aplica para todos los isótopos y todos los tipos de implantes incluyendo la braquiterapia remota diferida de alta y baja tasa de dosis (HDR y LDR) • A todos los pacientes de braquiterapia se les deberá aplicar la vigilancia radiológica antes de darle el alta

7. 1m Objetivo de la medición Tasa de dosis a 1m de distancia del paciente

8. Posibilidad potencial de accidentes severos Un ejemplo debido al diseño del equipo: • Las fuentes se salieron del mecanismo portador de un equipo carga diferida remota de alta tasa de dosis y las fuentes permanecieron en el paciente. Ella murió debido a la radiación • Fueron muchos factores contribuyentes, tales como: • El equipo parecía que no se había probado lo suficiente • Señales no coincidentes del indicador de la posición de la fuente • Antecedentes de mal funcionamiento del detector • Sin embargo, en cualquier caso el accidente pudo haberse prevenido si hubiera existido una vigilancia radiológica apropiada del paciente

9. Se necesita establecer • Procedimientos escritos apropiados • Un físico médico y/o un oficial de seguridad radiológica adecuadamente capacitados que esté involucrados en el tratamiento • Un equipo de vigilancia radiológica disponible en la puerta de los cuartos de tratamiento de la sala • Un equipo de vigilancia radiológica portátil para el chequeo de los pacientes antes de darle el alta

10. Fuente radiactiva Vigilancia radiológica apropiada • Requiere personal capacitado • Conocimiento de las fuentes utilizadas • Conocimiento del tipo de implante

11. Braquiterapia con fuentes selladas • La vigilancia radiológica de área ayuda a detectar la presencia de fuentes radiactivas • Normalmente no hay peligro de contaminación de las ropas (incluida la “ropa de cama”, sin embargo, para los implantes de semilla hay que vigilar que no se pieda la semilla)

12. 2. Implantes radiactivos permanentes • Periodo de semidesintegración corto: semillas de Au-198 • Los más comunes: semillas de I-125 para implantes de próstata • Popularidad creciente: semillas de Pd-103 (paladium) para los implantes de próstata • No se consideran aquí: los “stents” radiactivos para la prevención de la restenosis en los vasos sanguíneos (usualmente de P-32) Mentor

13. Características de los isótopos

14. Riesgos • Dislocación de las fuentes • Irradiación de otras personas que estén en contacto con el paciente • Irradiación de personas en caso de una emergencia médica que involucre al paciente • Irradiación de personas después de la muerte del paciente

15. NBS del OIEA (1996) Apéndice. II.28 • NBS Adenda III, Tabla III-VI: Se da el nivel orientativo sólo para el I-131: Actividad máxima para darle el alta al paciente 1100MBq • No se mencionan otros isótopos • Los valores límites legales aún son aplicables

16. Valores límites legales • Pueden variar de un estado a otro • Puede que no estén disponibles para los isótopos de interés… • Sin embargo, deben establecerse valores límites para cada instalación utilizando el juicio profesional si no está disponible una guía reguladora

17. Actividades máximas de los radionúclidos a las cuales los pacientes pueden ser dados de alta de los hospitales (adaptado de NHMRC 1984). Note que estos valores límites son sólo orientativos – puede que sea necesario modificarlos para ajustarlos a las condiciones locales y el estilo de vida de los pacientes Actividad máxima al darle el alta (MBq) Isótopo Aplicación típica P-32 Inyección sistemática 1200 Y-90 Inyección local 1200 I-125 Implante permanente de semilla No limit I-131 600 Inyección sistemática Au-198 2000 Implante permanente de semilla Sr-89 300 Inyección sistemática Ejemplo de valores límites en Australia

18. Reglas para dar el alta Adicionalmente a los valores límites para la actividad en el paciente se pueden establecer otras reglas para darle el alta. Ejemplos: • La tasa de dosis máxima a diferentes distancias del paciente • Probabilidad de dislocación de las fuentes • Consideraciones en relación al desempeño y al estatus mental del paciente

19. Un “juego” de reglas típicas para el alta • No se le deberá darle el alta a un paciente si se considera que es probable que una fuente sellada (I-125-I, Au-198) pueda dislocarse o perderse • A los pacientes que se tratan con Co-60, Cs-137 o Ir-192 no se les deberá dar el alta del hospital hasta que se les quiten las fuentes • No se le deberá dar el alta a un paciente si es probable que se presente fuga de una fuente no sellada • Se asume que los pacientes que se les ha dado el alta con la sustancia radiactiva incorporada no usan el transporte público por más de una hora para evitar largas exposiciones a otros • Se le deben dar medidas de precaución y consejos especiales a pacientes femeninas que dan de mamar a sus bebes. En particular el yodo puede pasar a la leche de la mama y las madres que amamantan deberían tratarse con material radiactivo sólo en situaciones de emergencia

20. 3. Consejo a los pacientes NBS del OIEA (1996) Apéndice. II.28 : “En caso necesario se deberán dar al paciente instrucciones escritas acerca del contacto con las demás personas y de las precauciones oportunas para la protección radiológica.”

21. Consejos a los pacientes • Deben ser por escrito • Fáciles de entender • Pueden requerir la traducción a otros idiomas • Deberán analizarse con el paciente • Deberán contener detalles de contactos con clínicos y personal de protección radiológica

22. Consejo sobre el implante • Puede proporcionarse a familiares y a personas que cuidan a los pacientes • Se le puede proporcionar además al médico que remitirá al paciente • El paciente deberá llevar la información durante todo el tiempo

23. Consejos a los pacientes: • Describir el propósito del implante • Consejo sobre las precauciones: • Ej. Después de implantes de semilla de I-125 en la próstata se debe orinar a través de una coladerapor un par de días para capturar cualquier fuente que se haya desprendido • Restricciones de contacto: • ej. No se quede cerca de una mujer embarazada por un período largo de tiempo (es mejor especificar el tiempo)

24. Consejos a otros que pueden estar en contacto con el paciente • Familiares • Amigos • Personas que lo cuidan • Médicos de cabecera

25. Además se debe considerar • ¿Que sucede si el paciente requiere de un tratamiento de emergencia? • ¿Cirugía? • ¿Qué sucede si el paciente muere? • ¿Autopsias? • ¿Cremación?

26. Además se debe considerar • ¿Que sucede si el paciente requiere de un tratamiento de emergencia? • ¿Cirugía? • ¿Qué sucede si el paciente muere? • ¿Autopsias? • ¿Cremación? En la práctica esto depende de muchos factores – lo mejor es involucrar al físico médico o al oficial de seguridad radiológica en los procedimientos de cómo aconsejar al paciente

27. Cirugía de emergencia, autopsias, cremación • Debe involucrar a un experto en radiación • Por tanto es esencial que • El paciente se pueda identificar como que tiene un implante radiactivo • Sea posible que otros contacten a alguien que conozca los “detalles radiológicos” del implante

28. Identificación del paciente que tiene un implante permanente • El paciente y los familiares deben conocer sobre esto • El paciente debe llevar la información pertinente (tipo de implante, isótopo, actividad, fecha del implante, detalles de persona de contacto) el/ella en cualquier momento: • Muñequera • Una tarjeta en la cartera

29. Sumario • Es esencial hacer la vigilancia radiológica de los pacientes antes de darle el alta después que han recibido un implante temporal de braquiterapia • Hay valores límites recomendados para los implantes de actividad, por encima de los cuáles el paciente no debe ser dado de alta del hospital. • Deben establecerse reglas escritas para dar el alta a los pacientes con implantes permanentes que incluyan valores límites de actividad en el paciente • Se le deben proporcionar consejos escritos a los pacientes con implantes permanentes

30. Donde obtener más información • Partes 6 y 11 • Referencias: NRCP 37

31. ¿Preguntas?

32. ¿Qué información usted buscaría en la hoja informativa que se le ha dado a un paciente después de un implante radiactivo con semillas de Au-198 de un periodo de semidesintegración de 2.7 días? Pregunta

33. Información requerida • Descripción del implante que incluye isótopo, periodo de semidesintegración y actividad estimada • Médico que trata al paciente u otra persona que podría proporcionar más detalles sobre el implante • Contacto en caso de emergencia • Consejos sobre precauciones adecuadas: ej. Evite el contacto con mujeres embarazadas y niños por … días • Consejos sobre acciones apropiadas si una fuente se disloca • Una nota sobre otros médicos o profesionales de la salud que están informados sobre la naturaleza del implante si estos están en contacto con el paciente en los próximos … días