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Meningoencefalitis. Hospital San Martín. Residencia Clínica Medica. AR 2010. SINDROME MENINGEO. Conjunto de signos y síntomas producidos consecuencia de un proceso de cualquier naturaleza localizada a nivel de las leptomeninges ( espacio subaracnoideo). SINDROME MENINGEO Meningitis.

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Presentation Transcript
meningoencefalitis

Meningoencefalitis

Hospital San Martín.

Residencia Clínica Medica.

AR 2010

sindrome meningeo
SINDROME MENINGEO

Conjunto de signos y síntomas producidos consecuencia de un proceso de cualquier naturaleza localizada a nivel de las leptomeninges ( espacio subaracnoideo)

sindrome meningeo meningitis
SINDROME MENINGEOMeningitis
  • Se divide en Bacterianas y Asépticas.

Asépticas: No infecciosas

  • Reumatológicas (LES, Sjogren, EMTC, Sarco)
  • Fármacos (Naproxeno, ATB, Aza, Inmunog)
  • Neoplasias (infiltración meníngea)
  • HSA

Infecciosas no bacterianas

  • virales/ fúngicas
meningitis
MENINGITIS

Infección del espacio subaracnoideo caracterizado clínicamente por cefalea, rigidez de nuca y fiebre. Cuando se acompaña de alteración del sensorio o el inicio reciente de convulsiones recibe el nombre de Meningoencefalitis

s ndrome men ngeo
Síndrome Meníngeo

COMPONENTES

-Fiebre (95%), hallazgo más común.

-Cefalea Difusa (94%)

-Rigidez meníngea (de nuca) (94%)

Gatillo de fusil

Signo de Kernig

Signo de Brudzinski

-Alteración del estado mental (70%)

-Vómitos

-Foto/sonofobia

-Déficit neurológicos/convulsiones

- Fiebre, cefalea y rigidez 70 % de los casos.

slide7
La sensibilidad de la triada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental (definida como Glasgow menos de 14) es del 44%.
  • La fiebre fue el hallazgo mas común (95%) puede estar ausente en inmunodeprimidos y ancianos
  • La ausencia de fiebre, rigidez y alteración del estado mental descarta en un 100% una meningitis.
slide8
El 95% de las meningitis bacterianas tenían al menos 2 de los siguiente signos-síntomas: cefalea, fiebre, rigidez y alteración del estado mental.
  • Los signos de Kernig y Brudzinski tienen baja sensibilidad (5%) pero alta especificidad (95%).
me bacteriana
ME bacteriana
  • Meningitis Bacteriana: “infección supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo, acompañada de una reacción inflamatoria del SNC. Dicha reacción afecta meninges, espacio subaracnoideo y parénquima cerebral
etiologia
Etiologia
  • St pneumoniae 50%
  • N meningitidis 25%
  • St grupo B: 15%
  • L monocytogenes:10%
  • H influenzae: <10%
streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
  • Patógeno que más a menudo ocasiona meningitis en adultos mayores de 20 años. MORTALIDAD 20 %
  • De los factores predisponentes que agravan el peligro de meningitis neumocócica el más importante es la neumonía por neumococo. Otros son sinusitis u otitis media aguda o crónica por neumococo, alcoholismo, DBT, esplenectomizado, hipogammaglobulinemia, TEC con fractura de base de cráneo
slide14
Los BGN constituyen una causa cada vez más frecuente de ME en individuos con enfermedades crónicas (DBT, cirrosis, alcoholismo y aquellos con infecciones crónicas de vías urinarias).
  • La meningitis por BGN también complica intervenciones neuroquirúrgicas, al igual que stafilo aureus y coagulasa negativo.
  • Listeria monocyógenes, COCOBACILO Gram+ (neonatos, embarazadas, >60 años e inmunodeficientes).
puncion lumbar16
PUNCION LUMBAR
  • ¿Cómo se realiza?
  • ¿Con qué objetivo debe obtenerse una muestra de LCR? ¿En qué envío las muestras?
  • Contraindicaciones
  • Complicaciones
  • ¿Es o no necesario tener una imagen previa (TC/RMN) y en qué casos?
  • ¿Cuándo repetir una PL?
indicaciones
INDICACIONES
  • Sospecha de infección en SNC (excepto absceso cerebral)
  • Sospecha de HSA
  • Instilación de medicación (QMT)
  • Instilación de contraste
  • Anestesia
punci n lumbar
Punción Lumbar
  • Posición: decudito lateral o sentado.
  • Palpación de cresta iliaca y sitios de PL.
  • Técnica estéril.
  • Abocat o aguja de PL.
  • Recolección del liquido.
  • Posibles sitios de punción entre los espacios intervertebrales de L3-L4, L4-L5 y L5-S1.
que solicitamos
Que solicitamos ????
  • Análisis físico-químico con recuento celular total y diferencial (tubo violeta). Glucorraquia proteinorraquia
  • OD y cultivo para gérmenes comunes (tubo seco estéril).
  • OD y cultivo para BAAR, hongos (seco estéril).
  • PCR para TBC y virus neurotropos (tubo seco).
  • Otros: VDRL, Ftabs, tinta china, antigenorraquia, citología (tubo seco).
contraindicaciones relativas
Contraindicaciones relativas
  • Plaquetopenia <50.000/mm3
  • Protrombina <60% (RIN <2)
  • Infección del sitio de punción
  • Masa ocupante cerebral (tumor, absceso) que condicione Sme de HTE (papiledema), desplazamiento de la línea media.
  • Inestabilidad cardiopulmonar
punci n lumbar25
Punción Lumbar
  • Metaanalisis de casos de Meningitis en mayores de 18 años desde 1966 a 2006.
  • Se evaluó distintos aspectos:
  • Efectos adversos.
  • Contraindicaciones y TAC previa.
  • Posición y sitio de la punción.
  • Aguja común vs set de punción.
  • Posición post-punción

JAMA, October 25, 2006—Vol 296, No. 16

conclusi n
Conclusión
  • El principal efecto adverso fue cefalea (hasta 7 días post PL) 20%
  • No hay evidencia significativa del reposo post-punción (4 hs).
  • NO hay conclusión que la TAC previa disminuya el riesgo.
  • La posición para punzar es decúbito lateral. (por que el espacio interespinoso es mayor)
  • Hay evidencia que el set de PL tiene menos efectos adversos.

JAMA, October 25, 2006—Vol 296, No. 16 (Reprinted)

lcr normal
LCR NORMAL

Aspecto: transparente (cristal de roca)

Presión de apertura: 5-18 cm de agua (acostado)

Células: 0-4/mm3 (linfocitos o monocitos). La presencia de PMN tiene alto VPP para Dg de meningitis (valores > a 1000 certeza 99%)

Proteinorraquia: 0.15-0.45 g/l

Glucorraquia: 40-70 mg/dl (50-60 % del valor de la glucemia)

lcr tincion de gram
LCR: Tincion de Gram
  • S: 60-90% E: 97%
  • Se correlaciona con UFC, patogeno responsable y la administracion previa de antibiotico

S. pneumoniae: Diploco G+ (90%)

N. meningitidis: Diploco G- (86%)

H. Inluenzae: Cocobacilo G- (75%)

criterios para diferenciar etiolog a bacteriana de viral
Criterios para diferenciar etiología bacteriana de viral
  • Glucorraquia: < 34mg%
  • Índice glucorraquia/glucemia: <0,23
  • Proteinorraquia: >220mg%
  • Elementos: >2000/mm3 a predominio neutrofílico
  • Recuento de neutrófilos > 1180/mm3
  •  99% de Certeza

Infection.thelancet.com Vol 7 March 2007

lcr m todos r pidos ag latex
LCR: Métodos rápidos: Ag. Latex
  • Kits diagnósticos que utilizan la técnica de aglutinación del látex para identificar polisacáridos de Haemofilus, meningococo, neumococo, E. coli K1 y subgrupo de estreptococo B.
  • La aglutinación es un método sensible y puede detectar bacterias no viables (ATB previo).
  • Indicación de solicitud: ME que recibieron ATB previamente.
otros test en lcr lactato
Otros test en LCR: Lactato
  • Medida de Lactato no es recomendada rutinariamente para diferenciar entre viral y bacteriana
  • DE UTILIDAD en sospecha de ME en pacientes postoperatorios neurocirugías  Lactato > 4 mmol/L  inicio ATB
slide32
Hemocultivos x 2 (+ entre el 50 y 80 % en caso de meningitis bacteriana).
  • OD: tinción de GRAM + en el 70% de los casos de meningitis a líquido turbio.
  • Cultivo: + en el 80%.
tomograf a de enc falo simple

Tomografía de encéfalo simple

¿Cuando y en que momento se debe hacer?

tac previa a pl
TAC previa a PL
  • Inmunosupresión
  • Historia de Enfermedad Neurológica previa
  • Convulsiones de reciente inicio (ultimo semana)
  • Nivel anormal de conciencia Glasgow <12
  • Deficit neurológico focal
  • Mayor a 60 años
slide35
Estas características se asocian a TC patológica.
  • La ausencia de estas condiciones al ingreso tiene un VPN del 97 %.
slide36

¿Indicaciones de Imagen previa PL?

Si

No

DXM + ATB

empírico

¿LCR turbio o

Progresión?

No

TAC o RNM

DXM + ATB

empírico

No

¿Masa ocupante?

PL

¿LCR diagnóstico?

No

¿LCR compatible?

No PL

ME bacteriana

DXM + ATB

No

Reconsiderar Diagnóstico

tratamiento emp rico inicial

Tratamiento empírico inicial

¿Por cuánto tiempo debo tratar?

slide39
Ante sospecha clínica: ATB.
  • Mas de 4hs de demora en el tratamiento empírico, aumenta la mortalidad.
  • Factores de riesgo de mayor morbi-mortalidad: Convulsiones, Hipotensión y Alteración del estado mental.
  • El Gram comienza a disminuir a las 6hs de la primera dosis, y el fisicoquimico persiste alterado hasta las 36hs.
slide40
< 50 años: Ceftriaxona

(cubriendo S pneumoniae y N meningitis)

> 50 años: Ceftriaxona + Ampicilina

(cubriendo: S pneumoniae, N meningitis, BGN, aerobios, L monocytogenes)

  • Dosis diaria total (intervalo de dosis)
  • Ampicilina: 12 g (4 h)
  • Ceftriaxona: 4 g (12 h)
  • Cefotaxima: 8 a 12 g (4 a 6 h)
  • Vancomicina: 30 a 45 mg/kg (8 a 12 h)
duraci n de atb d as
Duración de ATB (días)
  • Neisseria meningitidis 7
  • Haemophilus influenzae 7
  • Streptococcus pneumoniae 10 a 14
  • Streptococcus agalactiae 14 a 21
  • BGN aerobicos 21
  • Listeria monocytogenes 21
dexametasona en meningitis

Dexametasona en meningitis

Cual es la hipótesis del uso de corticoides

slide43
La mala evolución y secuelas de las meningitis eran con tratamientos antibióticos adecuados.
  • El cultivo del LCR es estéril después de 24hs de comenzado el tratamiento ATB indicado.
  • Se demostró que la lisis celular mediada por los ATB producían una inflamación en el espacio subaracnoideos que contribuía a una evolución desfavorable.

N Engl J M ed, Vol. 347, N o. 20.November 14, 2002

slide44
Demostró que el tratamiento coadyudante con agentes antiinflamatorios como Dexametasona reducían la inflamación del LCR y las secuelas neurológicas.
  • Los mas beneficiados son las meningitis por Neumococo (plus con G 8-11).
  • El régimen de 2 o 4 días es igual de eficaz, pero se recomienda 4 días.
  • El momento optimo es antes de la 1º dosis o concomitantemente con los ATB, se recomienda 20 minutos antes.
  • La dosis recomendada es 10mg cada 6hs. (0,15mg/kg cada 6hs).
dexametasona no recomendado
Dexametasona: No recomendado
  • Recibió ATB previo: se observó peores resultado en estudios principalmente en ME por S pneumoniae.
  • ME postneuroquirúrgicas
secuelas
SECUELAS

Ocurren en 25%. Las más frecuentes son:

  • Disminución de la capacidad intelectual
  • Alteración de la memoria
  • Epilepsia
  • Hipoacusia
  • Mareos
  • Alteraciones de la marcha
quimioprofilaxis
QUIMIOPROFILAXIS
  • A todos los contactos (persona que estuvo como mínimo 20 hs. semanales o más de 4 hs. por día con el paciente.
  • Rifampicina 600 mg cada 12 hs. por 2 días o ciprofloxacina 500 mg dosis única o ceftriaxona 250 mg IM única dosis.
meningoencefalitis as ptica
Meningoencefalitis Aséptica
  • Se define con la presencia de sindrome meníngeo con LCR con hipercelularidad a predominio linfocitario proteinorraquia mayor a 200 y glucorraquia normal o levemente aumentada con Tinción Gram negativa
  • Causas infecciosas vrs no infecciosas
  • Son ++ frecuentes
meningitis viral
Meningitis Viral
  • Más frecuentes (80%)
  • Familia EV 85% en pacientes jóvenes
  • El 80% de las VHS II relacionar con lesiones genitales
  • El LCR presenta Cél: < 500/mm3 > 50% Linfocitos Proteínas: < 80 a 100 mg/dl, Glucosa: Normal, Tinción Gram: -
  • En las primeras 24-48 hs el 50 % cursa con pleocitosis PMN que luego vira a linfocítica
  • PCR: S: 97 a 100% E: 100%; en enterovirus tiene mayor S la PCR que los cultivos.
  • En el SM: Serología para HSV, CMV, VZV
tratamiento
Tratamiento
  • NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS SOBRE LA EFICACIA DE ANTIVIRALES EN ME.
  • Enterovirus: autolimitado, se resuelve sin tratamiento.
conducta
Conducta
  • Menores de 1 año, ancianos, inmunodeprimidos o quienes hayan recibido ATB previos deben recibir ATB aunque se sospeche ME viral, previa realización de HC x 2 y PL; hasta que los resultados de cultivos estén disponibles en 48 hs
  • Si la sintomatología mejoró y los cultivos son negativos, suspender ATB sin repetir PL.
  • Repunción: síntomas persistentes sin diagnóstico claro a las 48 hs.
encefalitis
Encefalitis
  • Proceso inflamatorio en el parénquima cerebral asociado con evidencias clínicas de disfunción cerebral.
  • El paciente con encefalitis presenta confusión, trastornos conductales, alteración de la conciencia, letargo, alucinaciones, agitación, crisis epilepticas, afasia, hemiparesia.
  • Etiología: HSV1, VZV, VEB, Arbovirus, Enterovirus, Sarampión, Paperas.
encefalitis por herpes
Encefalitis por Herpes
  • Es causada por 3 vias: Primoinfeccion, reactivación y sin ninguna de las anteriores y que se reactiva a nivel del SNC donde permanecía latente.
  • Incidencia igual en inmunodeprimidos que en inmunocompetentes
  • Menos de 1 semana de evolución de: foco, alteración de estado mental y conciencia, convulsiones. Estos mas fiebre se encuentran en el 90%.
slide54
Posteriormente aparecen trastornos de memoria, comprensión y labilidad emocional.
  • La mayoría tienen evidencia previa de infección (IGG+).
  • El 85% tienen en LCR proteinorraquia, linfocitosis y hematíes.
  • La TAC anormal en 50% y peor pronostico
  • RMN con contraste es muy sensible y especifica, de aparición temprana. Es unilateral.
diagnostico
Diagnostico
  • EEG descargas temporales aparece 84%.
  • La afección del lóbulo del cuerpo calloso y lóbulo temporal contralateral es altamente sugestivo de HSV1. Hallazgos tempranos: hiperintensidad en T2, hipointesidad en T1; edema; más tarde hemorragia.
  • Gold estándar: PCR en LCR. En HSV S: 96% y E: 99% cuando se estudia durante la primera semana del inicio, si es negativo se repite a los 7 días.
  • Los resultados de la PCR no se modifican por un tto antivírico de 1 semana
tratamiento56
Tratamiento
  • Internación en UTI.
  • HSV: ANTE LA SOSPECHA CLINICAAciclovir (10 mg/kg/8hs IV); disminuye morbi-mortalidad; duración: 14-21 días para Inmunocompetentes y 21 para deprimidos. Sirve para VZV.

Corticoides su uso es controversial; la mejor evidencia es en uso adyudante de encefalitis por VZV entre 3 y 5 días

slide57
Paciente con baja probabilidad: (LCR -5 celulas, examen neurológico normal, neuroimagen normal), una PCR negativa después de las 72hs, autoriza a suspender tto, ya que probabilidad > 1%.
  • Falsos negativos de PCR: Test temprano, tratamiento y productos de degradación de hemoglobina.
  • Sin TTO mortalidad > 80% y del 20% secuelas severas. Tto reduce a 30% mortalidad.
conclusi n58
Conclusión:
  • Ante sospecha clínica hacer PL.
  • TAC según indicaciones.
  • NUNCA DEMORAR ATB y Dexametasona.
  • Suspender tratamiento empírico si LCR normal, OB negativa y criterio CLINICO.
caso cl nico 1
Caso clínico 1
  • Paciente de 43 años sexo masculino, sin antecedentes patológicos que consulta por presentar fiebre, fotofobia y cefalea holocraneana continua intensidad 7/10, acompañada de náuseas y vómitos de 48 hs. de evolución. Hace 24 hs. se automedicó con optamox 1 g c/8 hs. y antitérmicos sin mejoría del cuadro.
  • EF: Tº 38.7 ºC, FC 106 regular, TA 130/70, rigidez de nuca.
slide60
GB 18.000 (88% Ne), glucemia 159 mg/dl, plaq 158.000, protrombina 85 %, urea y creati normales.
  • LCR: glucosa 0.04 g/l proteínas 2.9 g/l, rcto celular 1670 células 90 % PMN.
  • Conducta??????????
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Se comienza tto empírico con ceftriaxona con muy buena evolución clínica.
  • Métodos rápidos: Antígeno neumococo en LCR positivo!!!!!!!
  • Gram y cultivos NT.
caso cl nico 2
Caso Clínico 2
  • Varón de 46 años con antecedente de sinusitis a repetición que consulta por fiebre y cefalea de 4 días de evolución.
  • EF: Tº 39º TA 150/90 FC 110
  • Glasgow 11/15, rigidez de nuca signos de Kerning y Brudzinski +
  • Laboratorio: GB 11500, Hto 36, plaqu 126.000, protrombina 100 %.
slide63
TAC: S/P
  • LCR: Presión de apertura de 28 cm, aspecto turbio, glucosa 12 mg/dl, proteínas 3.72 g/l células 600 predominio PMN.
  • Conducta???????
slide64
Se comienza tto empírico con ceftriaxona y dexametasona con buena rpta a los mismos.
  • Se recibe directo diploccoco gram +
  • Dg: meningitis aguda por neumococo.
caso cl nico 3
Caso Clínico 3
  • EA: Paciente de 61 años de sexo femenino que ingresa por síndrome febril, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, quedando posteriormente afasia mixta.
  • Examen Físico: Fc 100xm, Fr 16 Ta 160-90 Tº 39
  • Glasgow 13/15, pupilas isocóricas reactivas, rigidez de nuca y afasia mixta.
  • Sospecha clínica y conducta?????
slide66
Laboratorio: Hto 34% Blancos 5600mm3 urea 0,2mg/dl glucemia 90mg/dl Protrombina 95% creatinina 0,8mg/dl.
  • LCR: Glucosa 0,30 g/l Proteínas 1,10 g/l Rto celular Hematíes 1840 Linfocitos 960,
  • TAC: S/P. RMN: Hiperintensidad en T2 lóbulo temporal.
  • Se comienza tratamiento empírico inicial con Ceftriaxona, Ampicilina, Aciclovir y Dexametasona. PCR + para VHS I
caso cl nico 4
Caso Clínico 4
  • Paciente de 33 años, sexo femenino que consulta por cefalea difusa intensa de 10 días de evolución, fiebre (febrícula) asociado náuseas sin vómitos de 1 semana.
  • EF: Tº 38,2, FC 94
  • Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinski + e hiperreflexia osteotendinosa.
slide68
LCR: aspecto claro, presión de apertura 23 cm, 243 células a predominio linfocitos, glucosa 43 mg/dl, proteínas 1.3 g/l.
  • Laboratorio: GB 11200, glucemia 90 mg/dl.
  • Interpretación diagnóstica y Tto?????
slide69
Diagnóstico presuntivo meningitis a líquido claro de probable causa viral, se indica tto sintomático con muy buena evolución en 1 semana.