EKSTRAPERİTONEOSKOPİK CERRAHİ UYGULAMALARI

1. EKSTRAPERİTONEOSKOPİK CERRAHİ UYGULAMALARI

2. Ekstraperitoneal bölgedeki oluşumlara yönelik cerrahi girişimler laparoskopik cerrahinin ilk yaygınlaşmaya başladığı dönemde transperitoneal yolla yapılmakta iken, son yıllarda oluşturduğu ekstraperitoneal yol bu girişimler için daha çok tercih edilir olmuştur.

3. ANATOMİ • RETROPUBİK ALAN (RETZİUS) • HER İKİ LATERALDE: EPİGASTRİKLER • ÖN DUVAR: FASYA TRANSVERSALİSİN YÜZEYEL TABAKASI VE REKTUS ARKA DUVARI İLE PUBİS • DORSALDE: MESANE, PERİVESİKAL FASYA VE FASYA TRANSVERSALİSİN DERİN TABAKASI

4. ANATOMİ • İLİAK RETROPERİTONEUM (BOGROS ALANI) • MEDİALDE EPİGASTRİK DAMARLAR • DORSALDE PSOAS KASI • VENTRALDE M. TRANSVERSUS ABDOMİNİS (F. TRANSVERSALİS)

5. ANATOMİLUMBAR RETROPERİTONEUM GEROTA'S FASYASI (BÖBREK VE SÜRRENAL'İ SARAR) • CEPHALAD YÖNDE SAĞDA KC, SOLDA DİAFRAGMAYA YAPIŞIR • CAUDALDE AÇIK VE BOGROS İLE İLİŞKİLİDİR • LATERALDE LATEROPOSTERİOR PARİETAL PERİTONEUM'A BİR SEPTA İLE BAĞLANIR. (LATEROCONAL FASCIA) • MEDİALDE VASKÜLER PEDİKÜL, VENA KAVA VE AORTAYI ÖRTER • DORSALDE PSOAS FASYASINA FÜZYONE OLUR

6. ANATOMİ LATEROKONAL FASYA LUMBAR RETROPERITONEUM'U İKİ ALANA AYIRIR • ANTERIOR PARARENAL ALAN (SAĞDA DUODENUM, PANKREAS, SOLDA PANKREAS KUYRUĞU VE SPLENİK DAMARLAR)) • POSTERİOR PARARENAL ALAN ANTERIOR PARARENAL ALAN LATEROKONAL FASYA

7. GEROTA’S PERİTONEUM Duodenum Kolon Böbrek LATEROKONAL FASYA

8. KULLANILANARAÇLAR • PDB 1000, PDB 2, • BLUNT TIP TROKAR • STRUCTURAL BALLON TROKAR • BİPOLAR EL ALETLERİ (MAKAS, DİSSEKTÖR, L-J HOOK, VB) • DÜĞÜM İTİCİ • RIGHT ANGLE KLİP UYGULAYICI

9. CERRAHİ TEKNİK RETROPUBİK RETROPERİTONEOSKOPİ • GÖBEK ALTINDA REKTUS ARKA KILIF ÜZERİNDEN GÖNDERİLEN PDB1000 İNSUFLASYONU İLE DİSSEKE EDİLEN RETZİUSA TRANSREKTAL KONULAN TROKARLARLA ŞU AMELİYATLAR YAPILABİLİR: • BURCH • İLİAK LAP • VARİKOSELEKTOMİ

10. İLİAK RETROPERİTONEOSKOPİ • GÖBEK ALTINDA REKTUS ARKA KILIFI ÜZERİNDEN GÖNDERİLEN PDB1000 İNSUFLASYONU İLE DİSSEKE EDİLEN RETZİUSA BİR ADET TROKAR KONUR VE LATERAL DİSSEKSİYON İLE BOGROS ALANI AÇILIR. TEP UYGULAMALARI BÖYLECE YAPILIR. BOGROS ALANINDA BİR ADET TROKAR SİAS İLE GÖBEK ARASINDAN 1/3 LATERALE KONULUR. BÖYLECE ÜRETER, SEMPATEKTOMİ, VE PARAAORTİK LENF NODU ÖRNEKLEMESİ YAPILABİLİR.

11. CERRAHİ TEKNİK LUMBAR RETROPERİTONEOSKOPİ • POSTERİOR PARARENAL ALANDA BALON DİSEKSİYON YAPILIR. • GEROTA AÇILARAK BÖBREK VE SÜRRENALLER OPERE EDİLİR. • LATEROKONAL FASYA AÇILARAK ANTERİOR PARARENAL ALANA GİRİLİR. BU YOLLA İSE PANKREAS, DUODENUM VE KOLON DAMARSAL YAPILARINA ULAŞILIR.

12. Transabdominal girişimlerin yarattığı problemler: • Karın içinde lokalize organların direkt veya indirekt yaralanma riski • Retroperitoneal yapılar için özel ekartasyon manevralarının gerekmesi • Retroperitoneal girişim için peritoneumun iki ayrı yerden yaralanması • Postop adhezyon ve buna bağlı ileus gelişme riskinin bulunması • Operasyon süresinin dikkate değer bir şekilde uzun sürmesi • CO2 ensüflasyonun yarattığı olumsuz etkiler: (Artan İAB, düşen CO)

13. EKSTRAPERİTONEAL ve TRANSABDOMİNALgirişimlerin karşılaştırılması EP TA Karın içi basıncı Normal Yüksek Kullanılan CO2 miktarı (Litre) 3-5 10-20 Gereken CO2 basıncı (mmHg) 14-16 16-18 Trokar Sayısı 2-3 3-6 Özel trokar zorunluluğu Var Yok İA organ yaralanma riski Yok Var Adhezyon riski Yok Var Operasyon Çeşitliliği Fazla Sınırlı

14. EKSTRAPERİTONEAL GİRİŞİMLERDE BAŞARILI OLMAK İÇİN GEREKEN TEMEL ŞARTLAR • OPERASYON PLANININ İYİ YAPILMASI GEREKİR • EKİBİN DURUŞ POZİSYONLARI • MONİTÖR VE DİĞER CİHAZLARIN KONUMLARI • DOĞRU HASTA POZİSYONU • TROKAR ÇAP VE YERLERİNİN DOĞRU SEÇİMİ ŞARTTIR • ÇOK İYİ BİR EKİP ÇALIŞMASI MUTLAKA GEREKİR • OPERASYON PLANININ İYİ YAPILMASI GEREKİR • EKİBİN DURUŞ POZİSYONLARI • MONİTÖR VE DİĞER CİHAZLARIN KONUMLARI • DOĞRU HASTA POZİSYONU • TROKAR ÇAP VE YERLERİNİN DOĞRU SEÇİMİ ŞARTTIR • ÇOK İYİ BİR EKİP ÇALIŞMASI MUTLAKA GEREKİR

15. GÜNÜMÜZDEKİ YENİLİKLER • LUMBAR SEMPATEKTOMİ • URETERİK CERRAHİ • AORTABİFEMORAL BY-PASS • RETROPERİTONEAL KOLONİK MOBİLİZASYON VE YAPABİLECEKLERİMİZ HAYALLERİMİZLE SINIRLIDIR ...

16. Bir çok avantajları nedeni ile ekstraperitoneoskopik cerrahi, ilk başlayanlar için kısmen sıkıntı olmasına rağmen kısa sürede adapte olunabilen ve birçok girişimi zaman yönünden kısaltarak yapılabilir hale getiren bir yakllaşımdır. Ekstraperitoneoskopinin önemi; gerek eksperimental, gerekse de klinik uygulamada zaman gittikçe belirginleşmekte ve taraftar sayısı da artmaktadır.