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失眠的分类及诊断要素. 2009 年 10 月 27 日 -2009 年 11 月 10 日 马昊玉. 诊断的要素及其组成. 诊断 是对一种疾病或生理障碍的本质的定义 一个诊断包含 必要特征 、 排除特征 、 辅助特征 和 因素性事实 这几个元素： 必要特征： 那些可以将一种疾病与其他疾病区分开来的症状或者病征 排除特征： 如果这些特征出现，即使必要特征符合，也不能做出诊断。 辅助特征： 那些经常但不是肯定出现的，有用但不是诊断必须的特征 因素性事实： 一些出现在病发之前，并增加了疾病发生可能性的事实. 几种主要的失眠分类方法.
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失眠的分类及诊断要素 2009年10月27日-2009年11月10日 马昊玉
诊断的要素及其组成 • 诊断是对一种疾病或生理障碍的本质的定义 • 一个诊断包含必要特征、排除特征、辅助特征和因素性事实这几个元素： • 必要特征：那些可以将一种疾病与其他疾病区分开来的症状或者病征 • 排除特征：如果这些特征出现，即使必要特征符合，也不能做出诊断。 • 辅助特征：那些经常但不是肯定出现的，有用但不是诊断必须的特征 • 因素性事实：一些出现在病发之前，并增加了疾病发生可能性的事实
几种主要的失眠分类方法 • 目前国际上对睡眠紊乱的诊断分类方法主要有如下几种： • 注：ICSD是DCSAD的改进，故重点讨论后三者。而ICD目前也已经更新到第10版
几种主要的失眠分类方法 • 考虑到DSM-IV以及ICD-10在临床中应用并不广泛，主要介绍ICSD分类方法： • ICSD：制定于1990年，此分类主要将睡眠障碍分为三类：1.失眠；2.过度睡眠；3.继发性睡眠紊乱。并且，ICSD又将失眠细分为患者内因引起的、外部因素引起的、生理节律相关的三种。 • DSM-IV：此分类主要为精神疾病分类，故主要将睡眠障碍分为原发性睡眠障碍（包括失眠和过度睡眠）、继发于某种精神或药物问题的睡眠障碍，以及物质引起的睡眠障碍。 • ICD-10：ICD包含了两大宽泛地睡眠障碍分类：器质性睡眠障碍和非器质性睡眠障碍。
导致失眠的病因及分类 • 对导致失眠的病因，大致可以分类如下： • 环境因素：包括（1）睡眠环境的突然改变；（2）强光；（3）噪声；（4）温度异常；（5）卧具不适。 • 生活习惯因素：包括（1）睡前饮茶、酒、咖啡或者吸烟和食用兴奋性的食物； （2）睡眠节律的改变。 • 躯体因素：即器质性因素。 • 精神心理因素：包括（1）考前学习压力、相思、离别、不良事件刺激； （2）紧张、焦虑、担忧、抑郁、过度兴奋等。 • 精神疾病：神经症、抑郁症、精神分裂症、老年痴呆、人格异常等。 • 药物原因：包括（1）可引起睡眠障碍的药物； （2）戒断反应。 • 年龄因素：如老年性失眠。 • 睡眠相关的疾病：不宁腿综合症、睡眠呼吸暂停综合症等。
对失眠患者的诊断步骤 • 1.问诊：内容包括健康时睡眠状况及失眠阶段的睡眠状况、诱因、生活习惯、饮酒史及用药史等 • 2.睡眠量表：通过填写睡眠量表，得出患者的睡眠评分，判断是否失眠以及失眠的程度 • 3.精神病学分析：通过抑郁量表和焦虑量表，分析患者是否存在此类精神问题 • 4.实验室检查：一般为脑电图（EEG），检查更详尽的还有多导睡眠图（PSG）检查。脑电图检查方式一般为动态脑电图或视频脑电图。
睡眠分期与相应的EEG特征 • 1. NREM（非快动眼睡眠相）：Dement和Kleitman（1957）将此相睡眠分为1~4期（S1~4）。S1为思睡期，S2浅睡期，S3中度睡眠期，S4深睡期。各期在EEG表现和睡眠深度上有较大差别： • 1） Ⅰ期睡眠（思睡期）：此期是由清醒状态向睡眠期过渡的阶段。EEG由清醒时的α波为主发生波幅逐渐降低的变化，表现为α波被低电压的2~7Hz慢波和15~25Hz的快波替代。随思睡程度加深，慢波增加，以2~3Hz和4~7Hz中幅波为主。深度思睡的标志是出现顶尖波，这是一种复合电位：一个正相小棘波伴随一个大的负相慢波，可以单独出现，也可以12Hz或更快的频率反复出现，在顶区最明显。 • 2） Ⅱ期睡眠（轻睡期）：背景为低幅EEG脑波，以睡眠纺锤，K复合波及δ波（<20%）为特征。睡眠纺锤频率11.5~15Hz左右，持续0.5S以上，波幅大于15μV，以中央区为主。此外，头顶部还出现周期为100~300ms、波幅为100~300μV的顶尖波。
睡眠分期与相应的EEG特征 • 3） Ⅲ期睡眠：以中高幅慢波（δ波）为主，其所占比例为记录单位时间的20~50%，亦可出现睡眠纺锤，但30s记录过程中不超过2个。行为学上受检者睡眠程度加深，已不易被唤醒。 • 4） Ⅳ期睡眠：和S3期一样统称为慢波睡眠，δ活动更加明显，少见纺锤波。单位时间内50%以上为高波幅慢波（>75μV）。 • 2. REM（快速眼动睡眠相 ）：表现为类似S1期睡眠时的相对低波幅，混合频率脑电活动。因此期EEG 与觉醒时模式相似，表现为低幅快波，θ波及间歇性低幅α波，故又称此期睡眠为去同步化睡眠，快波睡眠或异相睡眠。
多导睡眠图（PSG）及睡眠参数 • 长期以来，EEG一直是睡眠研究的主要对象之一，1937年，美国学者Loomis首次提出用EEG方法取代行为学作为睡眠深度判断的标准。1953年，美国Aserinsky和Kleitman发现REM现象。1968年，Rechtchaffen和Kales提出睡眠分期的标准，并由美国生理协会推荐为第一个睡眠分期的国际分类。 • 目前，为了更加精确地对睡眠相关疾患做出鉴别诊断，在EEG基础上增加了对眼电、肌电、心电等参数的同步记录，形成了睡眠多导图。但是在所测量的众多睡眠参数中，大多数参数仍然由EEG所决定。
多导睡眠图（PSG）及睡眠参数 • 1． 卧床时间TIB（time in bed） 从关灯到早晨起床的时间（减去夜间离开床的时间）。 • 2． 总体睡眠时间TST（total sleep time）：包括所有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和REM期睡眠，运动时间MT，以及任何异常睡眠或分裂睡眠时间的总和。 • 3． 总体睡眠时段TSP（total sleep period）：从睡眠开始到早上最后清醒的时间，包括入睡后所有清醒时间，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和REM期睡眠，运动时间 • 4． 睡眠效率：睡眠时间与卧床时间之比。 • 5． 睡眠潜伏期：从关灯到出现Ⅱ期睡眠的时间。 • 6． Ⅲ、Ⅳ期潜伏期 • 7． REM潜伏期：从睡眠开始到出现REM期睡眠的时间。 • 8． 睡眠中清醒次数：入睡后到早晨起床期间清醒的次数，清醒至少持续15S以上。 • 9．REM期睡眠次数：为全夜REM期睡眠的次数。 • 10．睡眠周期转换次数：每100min内进入和离开NREM睡眠、REM睡眠次数，反映睡眠的稳定性。 • 11．周期交替模式（cyclic alternating pattern ,CAP）在NREM期中，可能出现30-180S的安静睡眠和唤醒的周期性交替，反映了多导睡眠生理变量交替的特征。CAP比=（总体CAP时间/总体NREM时间）×100%
相关研究的不足及今后关注的方向 • 对失眠的相关研究所存在的不足： • 1.调查研究中少有对失眠做详细的鉴别分类，通常只考虑正常和失眠两种状况。 • 2.由于1，故对于各种睡眠问题的表现与患者失眠所属的分类没有明确的对应。 • 3.研究方法主要为问卷调查，受到受试者主观因素的影响较大，不同研究所得出的结论有一定的出入 • 今后研究中的主要方向： • 1.对象人群确定为在校大学生，并确立少数几个区别较为明确的不同失眠类型作为研究对象 • 2.寻找与失眠分类相对应的脑电特征 • 3.将问卷与脑电检测结合，建立失眠分类与症状和脑电特征之间的对应
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